張雙雙+蔣躍絨

[摘要] 目的 探討生活方式教育在老年高血壓合并動(dòng)脈粥樣硬化患者中的應(yīng)用效果。方法 選取120例符合納入條件的高血壓合并動(dòng)脈粥樣硬化患者，隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組各60例，兩組均按高血壓及動(dòng)脈粥樣硬化干預(yù)常規(guī)給予降壓、調(diào)脂等藥物治療，定期復(fù)查血壓及頸動(dòng)脈彩色多普勒，對(duì)照組給予健康教育，干預(yù)組給予生活方式教育。 結(jié)果 干預(yù)6個(gè)月后干預(yù)組收縮壓、舒張壓、TC、TG水平與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)組baPWV、ABI水平與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)組遵醫(yī)服藥行為、不良服藥行為、日常生活管理行為評(píng)分與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 高血壓合并動(dòng)脈粥樣硬化與生活方式密切相關(guān)，實(shí)施生活方式教育可有效提高患者血壓及生活指標(biāo)控制效果，促進(jìn)血管病變程度減輕，提高生活方式改變的依從性。

[關(guān)鍵詞] 高血壓；動(dòng)脈粥樣硬化；生活方式；健康教育

[中圖分類號(hào)] R473.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）28-0103-04

高血壓是動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)鍵因素，同時(shí)也是導(dǎo)致冠心病、腦血管病變等動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的危險(xiǎn)因素，動(dòng)脈彈性下降阻力增加則可能促使血壓進(jìn)一步升高，高血壓合并動(dòng)脈粥樣硬化患者心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)將大幅增加，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[1]。高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化均屬生活方式疾病，老年人是高發(fā)人群，高鈉飲食、高脂飲食、吸煙、精神緊張等不良生活行為可誘發(fā)或加劇病情，因此，在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上，生活方式改善成為疾病控制的重要措施[2]。本研究采用生活方式教育對(duì)老年高血壓合并動(dòng)脈粥樣硬化患者進(jìn)行干預(yù)，探討生活方式教育對(duì)改善疾病控制和提高依從性的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1～9月住院治療的老年高血壓合并動(dòng)脈粥樣硬化患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；符合《中國(guó)高血壓防治指南2010》中的原發(fā)性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；經(jīng)頸動(dòng)脈彩色多普勒超聲、雙側(cè)臂踝脈搏傳導(dǎo)速度測(cè)定、生化指標(biāo)檢測(cè)等提示為動(dòng)脈粥樣硬化[4]；運(yùn)動(dòng)功能及認(rèn)知功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他疾病導(dǎo)致的繼發(fā)性高血壓；既往發(fā)生心腦血管事件史；嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能異常；惡性腫瘤、局部或全身性感染、糖尿病或其他內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病。納入患者120例，男69例，女51例，年齡61～79歲，平均（68.24±5.92）歲，高血壓病程2～13年，平均（7.53±2.41）年。根據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南2010》對(duì)血壓水平進(jìn)行分類：1級(jí)高血壓32例，2級(jí)高血壓59例，3級(jí)高血壓29例。隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組各60例，兩組患者的性別、年齡、高血壓病程、血壓水平分類等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

兩組均按高血壓及動(dòng)脈粥樣硬化干預(yù)常規(guī)給予降壓、調(diào)脂等藥物治療，定期復(fù)查血壓及頸動(dòng)脈彩色多普勒。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理和健康教育；干預(yù)組給予生活方式教育：①健康知識(shí)宣教：入院后每位患者均接受高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化治療及二級(jí)預(yù)防知識(shí)宣教，住院期間每周進(jìn)行一次面對(duì)住院患者的小型健康講座，出院后每1個(gè)月舉行1次面對(duì)家庭治療患者的健康講座，以幻燈、視頻、資料等方式講解堅(jiān)持藥物治療、自測(cè)血壓、低鹽低脂飲食、有氧運(yùn)動(dòng)的必要性和重要性以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及不良事件的風(fēng)險(xiǎn)，樹立正確的治療和控制疾病的意識(shí)，激發(fā)患者配合治療和生活方式干預(yù)的直覺(jué)性；②授權(quán)式干預(yù)方案設(shè)計(jì)：住院患者進(jìn)行個(gè)性化生活方式干預(yù)方案規(guī)劃，讓患者參與根據(jù)自身血壓、血脂、心功能、體重、飲食習(xí)慣、作息習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣等生理和生活資料制定干預(yù)方案，給予專業(yè)性指導(dǎo)；③膳食指導(dǎo)：飲食是慢性病患者生活方式干預(yù)的重要內(nèi)容，高血壓、高血脂是動(dòng)脈粥樣硬化的重要危險(xiǎn)因素，因此，根據(jù)患者個(gè)人飲食習(xí)慣，減少日常動(dòng)物油脂及膽固醇、鹽、糖攝入量，增加優(yōu)質(zhì)蛋白、高纖維素、高維生素食物的攝入，適當(dāng)選擇利于控制血壓、降低血脂的水果、蔬菜，粗細(xì)搭配，少食多餐，避免過(guò)飽食，保持大便通暢，戒煙酒、咖啡和濃茶，將建議制成飲食推薦表；④有氧運(yùn)動(dòng)：根據(jù)患者體重及體能情況指導(dǎo)參與有氧運(yùn)動(dòng)，有氧運(yùn)動(dòng)方案根據(jù)公式：目標(biāo)心率=170-年齡[5]，肥胖患者以減重作為有氧運(yùn)動(dòng)的主要目標(biāo)，推薦進(jìn)行快走、動(dòng)感單車等運(yùn)動(dòng)，體能較好者可增加慢跑、爬坡等運(yùn)動(dòng)，以次日無(wú)疲憊感為宜，配合飲食調(diào)整減重，BMI正常者以促進(jìn)身體機(jī)能、增強(qiáng)體質(zhì)為目標(biāo)，推薦太極拳、八段錦、健身操、游泳、散步等運(yùn)動(dòng)，以略感疲憊為宜，循序漸進(jìn)，做好熱身和防護(hù)避免沖撞、跌倒，每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間約1個(gè)小時(shí)，每周3～5次；⑤作息指導(dǎo)：保證充足高質(zhì)量睡眠有益于血壓和情緒控制，早睡早起，保證每日7～8個(gè)小時(shí)的睡眠，除午休外減少日間睡眠時(shí)間，午休時(shí)間30 min～1 h，睡前可沐足、足底按摩促進(jìn)睡意產(chǎn)生，避免睡前看書、看電視等視覺(jué)、聽覺(jué)刺激，安靜舒適環(huán)境進(jìn)入睡眠狀態(tài)，并應(yīng)注意肥胖患者睡眠呼吸狀況，對(duì)存在睡眠呼吸暫停低通氣綜合征者及時(shí)給予干預(yù)建議，如側(cè)身睡、減重、吸氧等，保證睡眠供氧量。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

干預(yù)前和干預(yù)6個(gè)月后測(cè)量收縮壓、舒張壓，抽取外周靜脈血檢測(cè)總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C），進(jìn)行頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）、臂踝脈搏波速度（baPWV）、踝臂指數(shù)（ABI）檢查。干預(yù)6個(gè)月后采用唐紅英等[6]研制的高血壓治療依從性量表對(duì)治療和生活方式干預(yù)依從性進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括遵醫(yī)服藥行為、不良服藥行為、日常生活管理行為、煙酒嗜好管理行為4個(gè)因子，共28個(gè)條目，采用Liktert 5級(jí)評(píng)分法，得分越高表示依從性越好，Cornbachs α為0.864。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，組間和同組干預(yù)前后比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。endprint

2 結(jié)果

2.1干預(yù)前后兩組血壓及血脂比較

兩組干預(yù)前收縮壓、舒張壓、TC、TG、LDL-C、HDL-C水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)6個(gè)月后干預(yù)組收縮壓、舒張壓、TC、TG、HDL-C水平與干預(yù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），對(duì)照組收縮壓與干預(yù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；干預(yù)組收縮壓、舒張壓、TC、TG水平與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2干預(yù)前后兩組IMT、baPWV、ABI水平比較

干預(yù)前兩組IMT、baPWV、ABI水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)6個(gè)月后干預(yù)組IMT、baPWV、ABI水平與干預(yù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且baPWV、ABI水平與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3干預(yù)前后兩組依從性比較

干預(yù)前兩組遵醫(yī)服藥行為、不良服藥行為、日常生活管理行為、煙酒嗜好管理行為評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)6個(gè)月后，干預(yù)組各維度評(píng)分與干預(yù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；對(duì)照組煙酒嗜好管理行為評(píng)分與干預(yù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；干預(yù)組遵醫(yī)服藥行為、不良服藥行為、日常生活管理行為評(píng)分與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3討論

動(dòng)脈粥樣硬化是老年人多發(fā)疾病，對(duì)大動(dòng)脈彈性、阻力及血液流變學(xué)的改變與血管性疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有重要意義。脂質(zhì)參加的炎癥反應(yīng)是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展的主要機(jī)制，日常生活中脂質(zhì)攝入和消耗不平衡是產(chǎn)生肥胖、導(dǎo)致總膽固醇蓄積、甘油三酯等脂質(zhì)代謝紊亂的重要原因，不健康的生活習(xí)慣可使低密度脂蛋白膽固醇升高、高密度脂蛋白膽固醇降低，從而增加動(dòng)脈內(nèi)膜破壞、脂質(zhì)蓄積、脂質(zhì)泡沫形成導(dǎo)致動(dòng)脈斑塊形成，在動(dòng)脈粥樣硬化過(guò)程中起重要的促進(jìn)作用[7，8]。除積極進(jìn)行降脂藥物治療干預(yù)外，改變既往不良生活行為方式、建立科學(xué)飲食和健康生活習(xí)慣是二級(jí)預(yù)防的重要措施[9]。高血壓與動(dòng)脈粥樣硬化存在相互促進(jìn)病程進(jìn)展的作用，生活方式改善也是高血壓二級(jí)預(yù)防的重要措施。臨床干預(yù)措施受多種因素影響，傳統(tǒng)的健康教育方式難以針對(duì)性地對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化生活方式指導(dǎo)，也缺乏日常執(zhí)行監(jiān)督力，往往流于形式，無(wú)法切實(shí)達(dá)到改善患者生活方式的效果。

生活方式教育將健康教育的重點(diǎn)集中于飲食、運(yùn)動(dòng)、睡眠等日常生活行為方式，并引入患者參與的授權(quán)模式，增加患者自身關(guān)注度，提高積極性，從而達(dá)到針對(duì)性、科學(xué)性和參與性的有機(jī)結(jié)合。老年患者由于文化程度普遍偏低，對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的理解、疾病治療和并發(fā)癥預(yù)防的意識(shí)極易存在不足或偏差，教育的基礎(chǔ)是從患者能理解的方式著手進(jìn)行系統(tǒng)地宣教，本研究中以患者講座為主要宣教方式，講座分為住院同期的疾病知識(shí)普及和出院期間的定期疾病知識(shí)鞏固和更新。老年人由于生活較為單調(diào)、孤獨(dú)，因此集中講座增加了患者間交流的機(jī)會(huì)和群體感受，更適合老年患者[11]，在宣教過(guò)程中盡量采用以圖片為主的幻燈以及針對(duì)性的視頻，利用視聽的形式提高信息傳遞的達(dá)到率，更適合老年患者理解，同時(shí)將相關(guān)要點(diǎn)制成資料供患者日常參考。

授權(quán)式是一種可有效提高患者自覺(jué)性的患者管理方式，通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行授權(quán)，使其根據(jù)醫(yī)生、護(hù)士提供的專業(yè)意見和自身疾病的特點(diǎn)參與管理方式制定和進(jìn)行自我管理[12]。本研究將授權(quán)式引入干預(yù)方案設(shè)計(jì)，在患者參與過(guò)程中使其更了解高血壓及動(dòng)脈粥樣硬化的各項(xiàng)指標(biāo)的意義、預(yù)防措施及各項(xiàng)生活行為的作用，是對(duì)疾病知識(shí)的一種鞏固和消化，從而加深患者對(duì)自身疾病的認(rèn)知；在參與設(shè)計(jì)生活方式干預(yù)方案時(shí)，更具有個(gè)體針對(duì)性，較籠統(tǒng)的干預(yù)方案更易于日常執(zhí)行；由于自身參與方案設(shè)計(jì)，患者自我管理自覺(jué)性和積極性也被調(diào)動(dòng)，更有利于長(zhǎng)期干預(yù)依從性提高[13]。

膳食和有氧運(yùn)動(dòng)是生活方式改善的重要方面，高鈉、高脂、高糖、高熱量、過(guò)精細(xì)等不良飲食習(xí)慣和缺乏運(yùn)動(dòng)是慢性疾病發(fā)生的共同危險(xiǎn)因素[14]。在患者參與設(shè)計(jì)的方案中，根據(jù)患者既往飲食口味對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行糾正，減少鹽、糖、飽和脂肪攝入，增加高纖維、優(yōu)質(zhì)蛋白、維生素?cái)z入，既可保證健康飲食又顧及患者口味習(xí)慣，使方案更人性化。有氧運(yùn)動(dòng)不僅促進(jìn)心肺功能和脂質(zhì)代謝改善，對(duì)高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)的血管炎性因子、同型半胱氨酸、氧化應(yīng)激狀態(tài)、脂肪細(xì)胞因子等因素均有明顯的改善作用，削弱相關(guān)因素對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化病程的促進(jìn)，有利于提高循環(huán)系統(tǒng)功能恢復(fù)[15，16]。有氧運(yùn)動(dòng)需要堅(jiān)持進(jìn)行，并應(yīng)達(dá)到一定的心率標(biāo)準(zhǔn)，而此標(biāo)準(zhǔn)的前提是在患者可耐受范圍內(nèi)，老年患者身體素質(zhì)較差，部分患者甚至無(wú)法達(dá)到目標(biāo)心率即已感疲憊，因此不能刻板追求目標(biāo)心率，而應(yīng)根據(jù)患者體能特點(diǎn)靈活運(yùn)用，循序漸進(jìn)。本研究針對(duì)肥胖和非肥胖患者制定不同的有氧運(yùn)動(dòng)目標(biāo)，由于肥胖是高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素，因此肥胖患者以減重為主，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度相對(duì)較大，非肥胖患者以身體機(jī)能、增強(qiáng)體質(zhì)為主，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度相對(duì)較小。睡眠是機(jī)體調(diào)節(jié)的重要生理環(huán)節(jié)，對(duì)身體機(jī)能和心理狀態(tài)都有重要影響，保證充足睡眠有利于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能恢復(fù)，降低機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)，緩解代謝紊亂狀態(tài)，保持情緒穩(wěn)定，因此本研究將作息指導(dǎo)作為生活方式教育的重點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組和對(duì)照組在基線條件差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的條件下，經(jīng)過(guò)6個(gè)月的干預(yù)，兩組血壓、血脂、血管功能及依從性均有不同程度的改善，但干預(yù)組改善效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，其中收縮壓、舒張壓、TC、TG、baPWV、ABI水平及遵醫(yī)服藥行為、不良服藥行為、日常生活管理行為評(píng)分均明顯優(yōu)于對(duì)照組，表明生活方式教育在常規(guī)治療基礎(chǔ)上更適合患者長(zhǎng)期堅(jiān)持生活方式改變的自我管理行為，提高依從性，從而有效促進(jìn)藥物治療效果提高和疾病狀態(tài)的控制，對(duì)血壓、脂質(zhì)代謝、動(dòng)脈血管功能等功能性指標(biāo)均有明顯的促進(jìn)改善作用。

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（收稿日期：2014-03-28）endprint

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（收稿日期：2014-03-28）endprint

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（收稿日期：2014-03-28）endprint