邢鸝健　姜寶法　陳玉潔

[摘要] 在全面培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生外科職業(yè)綜合素質(zhì)的教學(xué)活動(dòng)中，外科學(xué)總論動(dòng)物實(shí)驗(yàn)在教學(xué)過(guò)程中發(fā)揮巨大作用，我們應(yīng)采取多種教學(xué)措施，重視動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，提高實(shí)驗(yàn)教學(xué)效果，以達(dá)到預(yù)期的教學(xué)目標(biāo)，順利完成醫(yī)學(xué)生由學(xué)校學(xué)習(xí)到臨床學(xué)習(xí)及臨床工作的過(guò)渡，為今后的學(xué)習(xí)和工作打下扎實(shí)的基礎(chǔ)。

[關(guān)鍵詞] 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)；外科學(xué)總論；教學(xué)效果

[中圖分類號(hào)] R332 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）28-0117-03

外科學(xué)總論是從基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程過(guò)渡到臨床醫(yī)學(xué)課程的橋梁，是醫(yī)學(xué)生順利完成由學(xué)校學(xué)習(xí)到臨床學(xué)習(xí)及臨床工作過(guò)渡的重要階段。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)快速發(fā)展的今天，外科先進(jìn)的手術(shù)器械、手術(shù)技術(shù)、手術(shù)方法不斷涌現(xiàn)，但仍然不能替代對(duì)外科手術(shù)基本知識(shí)和技能的學(xué)習(xí)，只有在牢固掌握了外科各項(xiàng)技能的基礎(chǔ)上，才能在所研究的領(lǐng)域深入發(fā)展和提高。外科學(xué)總論是一門理論性和實(shí)踐性都很強(qiáng)的課程，一方面，實(shí)踐需要理論做指導(dǎo)，另一方面理論又必須在實(shí)踐中理解、鞏固和提高。這一理論和實(shí)踐相結(jié)合的過(guò)程，須經(jīng)過(guò)實(shí)習(xí)、實(shí)驗(yàn)來(lái)實(shí)現(xiàn)[1]。外科學(xué)總論動(dòng)物實(shí)驗(yàn)給這種結(jié)合提供了一個(gè)最好的平臺(tái)。

1 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)在外科學(xué)總論教學(xué)中的意義

1.1 通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，將外科學(xué)總論所學(xué)的基礎(chǔ)理論、基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能系統(tǒng)起來(lái)形成一個(gè)整體

外科學(xué)總論主要講述了無(wú)菌技術(shù)和外科手術(shù)基本操作技術(shù)，其中無(wú)菌技術(shù)包括刷手法、泡手法、穿無(wú)菌手術(shù)衣、戴無(wú)菌手套、病人皮膚消毒、不同手術(shù)部位無(wú)菌巾的鋪蓋方法及手術(shù)過(guò)程中無(wú)菌操作原則。外科手術(shù)基本操作技術(shù)包括外科手術(shù)常用器械的識(shí)別和使用、切開(kāi)、分離、手術(shù)視野的暴露、止血、結(jié)扎和縫合。每一種技能又有其規(guī)范操作原則及注意事項(xiàng)。而這些復(fù)雜繁瑣的操作技能和理論知識(shí)是在開(kāi)展動(dòng)物實(shí)驗(yàn)之前陸陸續(xù)續(xù)分各章節(jié)獨(dú)立講述的，在學(xué)生們的腦海中是支離破碎的、混沌的，感覺(jué)彼此之間的聯(lián)系并不大，很難將外科學(xué)總論所學(xué)知識(shí)技能和未來(lái)的臨床手術(shù)建立起直觀的聯(lián)系。通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，學(xué)生們從準(zhǔn)備實(shí)驗(yàn)開(kāi)始，隨著手術(shù)的進(jìn)行，將所學(xué)內(nèi)容形成一個(gè)完整的操作系統(tǒng)：病人的無(wú)菌準(zhǔn)備、手術(shù)人員的無(wú)菌準(zhǔn)備、手術(shù)的麻醉、手術(shù)器械的規(guī)范使用、手術(shù)刀口的切開(kāi)、分離、手術(shù)視野的暴露、止血、結(jié)扎、縫合；同時(shí)手術(shù)過(guò)程中無(wú)菌原則的貫徹執(zhí)行及手術(shù)過(guò)程中各人員的協(xié)作配合也得到了較好地練習(xí)等。

1.2 有利于建立牢固的無(wú)菌觀念

無(wú)菌觀念是每一名醫(yī)療從業(yè)人員貫穿整個(gè)職業(yè)生涯的中軸線，是所有醫(yī)療人員的根本[2]。形成和建立牢固的無(wú)菌觀念，這對(duì)于醫(yī)學(xué)生后期的課程學(xué)習(xí)、臨床見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)乃至畢業(yè)后臨床醫(yī)療工作的水平和質(zhì)量均有至關(guān)重要的影響[3]。在一定意義上，無(wú)菌技術(shù)的嚴(yán)格執(zhí)行有時(shí)比手術(shù)本身更重要。通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，更容易檢驗(yàn)出同學(xué)們對(duì)無(wú)菌技術(shù)的掌握情況及無(wú)菌觀念的形成與否。在動(dòng)物手術(shù)過(guò)程中，通過(guò)不斷強(qiáng)化無(wú)菌觀念，讓同學(xué)們由開(kāi)始的有意識(shí)去執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)，轉(zhuǎn)化成一種無(wú)意識(shí)的自覺(jué)行為。

1.3 提供一個(gè)相對(duì)真實(shí)的手術(shù)模擬環(huán)境，完成由學(xué)校學(xué)習(xí)到臨床見(jiàn)習(xí)和實(shí)習(xí)的順利過(guò)渡

各章節(jié)講述的外科手術(shù)基本操作技能訓(xùn)練都是在各種模型上進(jìn)行的，模型上的感覺(jué)和真實(shí)的軀體存在著很大差別。例如打結(jié)縫合，同學(xué)們練習(xí)的時(shí)候是在縫合盤上進(jìn)行的，打結(jié)的力度只能由同學(xué)們自由發(fā)揮，因?yàn)楹茈y用語(yǔ)言恰當(dāng)描述，許多學(xué)生在打結(jié)時(shí)要么張力很小要么張力很大，很難準(zhǔn)確把握?？p合用的模擬皮膚是用橡膠或袖口做成的，這兩種材質(zhì)和人體皮膚感覺(jué)截然不同，并且操作時(shí)手是裸露的。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，縫合的針感、打結(jié)的力度及在有限的手術(shù)視野中各種操作如何完成等，同時(shí)操作時(shí)必須戴上無(wú)菌手套進(jìn)行，這些都需要在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的過(guò)程中重新找到感覺(jué)。另外在實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ蜕系木毩?xí)過(guò)程中，無(wú)菌觀念會(huì)出現(xiàn)削弱，學(xué)生潛意識(shí)中會(huì)認(rèn)為即使違反了無(wú)菌操作原則也不會(huì)在模型上引起感染[4]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)給同學(xué)們提供了一個(gè)全面的練習(xí)平臺(tái)，從而縮短了進(jìn)入臨床見(jiàn)習(xí)和實(shí)習(xí)的適應(yīng)過(guò)程，能夠取得更好的臨床見(jiàn)習(xí)和實(shí)習(xí)教學(xué)效果。

1.4 有利于一些非技術(shù)能力的培養(yǎng)

1.4.1有利于培養(yǎng)團(tuán)結(jié)協(xié)作的團(tuán)隊(duì)精神 團(tuán)隊(duì)精神對(duì)任何一個(gè)企業(yè)或組織來(lái)講都是不可或缺的精髓，否則就如一盤散沙[5]。團(tuán)隊(duì)成員有著一個(gè)共同的奮斗目標(biāo)，他們之間的行為相互依存，相互影響，因此必須很好地合作，追求集體的成功。一臺(tái)復(fù)雜手術(shù)的成功是集體智慧的結(jié)晶，任何人無(wú)法獨(dú)立完成，團(tuán)隊(duì)凝聚力發(fā)揮巨大作用。在外科學(xué)總論的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，學(xué)生們能夠輪流擔(dān)任不同角色，每個(gè)人既要明確自己的職責(zé)范圍，又要注意和其他人之間的配合；同時(shí)在不同角色轉(zhuǎn)換中體會(huì)到每個(gè)角色的重要性，意識(shí)到每個(gè)環(huán)節(jié)若出現(xiàn)失誤都會(huì)影響手術(shù)效果，甚至?xí)霈F(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥及危及患者的生命安全。而且每次動(dòng)物實(shí)驗(yàn)手術(shù)的成功對(duì)于每一個(gè)同學(xué)來(lái)說(shuō)都有一種成就感，更容易使同學(xué)們找到集體的歸屬感和認(rèn)同感。

1.4.2有利于培養(yǎng)沉著冷靜、綜合分析判斷、處理突發(fā)事件的應(yīng)激能力 手術(shù)本身有一定的復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)性，而不同的個(gè)體又有著其特殊性。學(xué)生們首次面對(duì)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)明顯存在著自信心不足，在處理突發(fā)情況時(shí)學(xué)生們表現(xiàn)為手足無(wú)措、大腦空白，而這些表現(xiàn)對(duì)于一個(gè)外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)是致命的。隨著動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的開(kāi)展，隨著動(dòng)物實(shí)驗(yàn)難度的逐漸增加，學(xué)生們身臨其境地在活體上真實(shí)操作，去處理一次次突發(fā)事件，比如切開(kāi)過(guò)程中的噴濺型出血、實(shí)驗(yàn)未結(jié)束時(shí)動(dòng)物麻醉的清醒等。也就是在這些處理的過(guò)程中培養(yǎng)了同學(xué)們綜合分析判斷、沉著冷靜處理的能力，心理素質(zhì)得到很好地錘煉，這些能力即使通過(guò)大量技能操作練習(xí)、理論培訓(xùn)也是無(wú)法達(dá)到的。

1.4.3有利于培養(yǎng)學(xué)生的責(zé)任感及愛(ài)傷觀念 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)時(shí)，學(xué)生們面對(duì)的是一個(gè)真實(shí)、鮮活的生命。我們要求學(xué)生們對(duì)待動(dòng)物要像對(duì)待患者一樣，要有高度的責(zé)任心。同時(shí)在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)過(guò)程中不斷強(qiáng)化學(xué)生的倫理道德教育，從愛(ài)護(hù)、關(guān)心動(dòng)物到愛(ài)護(hù)、關(guān)心病人，培養(yǎng)學(xué)生以病人為中心、為病人服務(wù)的職業(yè)意識(shí)[6]。

2 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)教學(xué)活動(dòng)的具體實(shí)施endprint

2.1 明確最終教學(xué)目標(biāo)，強(qiáng)調(diào)技能操作和無(wú)菌技術(shù)學(xué)習(xí)的重要性，重視前面基礎(chǔ)理論、基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能的學(xué)習(xí)

運(yùn)用加強(qiáng)理論模式指導(dǎo)實(shí)驗(yàn)教學(xué)，在外科學(xué)總論學(xué)習(xí)的開(kāi)始階段，明確告知學(xué)生各項(xiàng)手術(shù)基本技能學(xué)習(xí)的重要性，并且重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)前面技能操作的學(xué)習(xí)和后面開(kāi)展的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)之間的關(guān)系。如果有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)和嫻熟的手術(shù)技能作為基礎(chǔ)，通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)訓(xùn)練，外科學(xué)總論的學(xué)習(xí)將會(huì)產(chǎn)生一個(gè)質(zhì)的飛躍；假如前面的理論知識(shí)和技能不能很好掌握，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的過(guò)程中將會(huì)被動(dòng)地去完成，很難有較好的學(xué)習(xí)效果。學(xué)習(xí)目的的明確激發(fā)了同學(xué)們的學(xué)習(xí)熱情，同時(shí)我們通過(guò)利用業(yè)余時(shí)間開(kāi)放實(shí)驗(yàn)室，安排專人指導(dǎo)，規(guī)范手術(shù)基本技能操作的每一個(gè)細(xì)小動(dòng)作，為下一步開(kāi)展的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)奠定良好的基礎(chǔ)。

2.2 加強(qiáng)課前預(yù)習(xí)。

采用 “以問(wèn)題為基礎(chǔ)”（Problem-based-learning，PBL）的實(shí)驗(yàn)教學(xué)方法，這種教學(xué)方法倡導(dǎo)以學(xué)生為中心的教學(xué)理念，讓學(xué)生獨(dú)立地發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題，使學(xué)生變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)，對(duì)培養(yǎng)學(xué)生的終身學(xué)習(xí)能力、人際溝通技能、團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神、批判性思維能力具有獨(dú)特作用[7]。所以每次實(shí)驗(yàn)課結(jié)束前布置下一周動(dòng)物實(shí)驗(yàn)課內(nèi)容，要求同學(xué)們?cè)谝恢軆?nèi)預(yù)習(xí)外科學(xué)總論實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)，熟悉動(dòng)物實(shí)驗(yàn)操作的每一個(gè)步驟，并結(jié)合以前所學(xué)解剖學(xué)知識(shí)，明確手術(shù)部位的解剖層次及毗鄰關(guān)系，并提出幾個(gè)和下次動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有關(guān)的問(wèn)題供同學(xué)們思考。同學(xué)們課下可通過(guò)翻閱相關(guān)書(shū)籍了解和本實(shí)驗(yàn)有關(guān)的內(nèi)容，也可利用網(wǎng)絡(luò)視頻提前了解動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的操作步驟，這樣學(xué)生們?cè)谑中g(shù)時(shí)才能了然于胸游刃有余。

2.3 重視教師示教在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中的重要地位

對(duì)于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)示教不能簡(jiǎn)單地理解為示教老師單純地把手術(shù)演示一遍即可，那樣同學(xué)們只是被動(dòng)接受，而不能發(fā)揮同學(xué)們的主觀能動(dòng)性，激發(fā)他們的學(xué)習(xí)興趣。

2.3.1示教形式 我們采用邊說(shuō)邊做的形式講解實(shí)驗(yàn)步驟，講解過(guò)程中注重啟發(fā)式教學(xué)，不斷提出問(wèn)題，讓同學(xué)們來(lái)思考解決，培養(yǎng)他們主動(dòng)思考、綜合分析的能力。同時(shí)臨床讓同學(xué)思考如果某些操作不當(dāng)將會(huì)帶來(lái)怎樣的危險(xiǎn)，例如結(jié)扎不牢等，培養(yǎng)他們嚴(yán)肅認(rèn)真、一絲不茍的工作作風(fēng)。

2.3.2 預(yù)見(jiàn)性問(wèn)題的處理 結(jié)合以往動(dòng)物實(shí)驗(yàn)過(guò)程中同學(xué)們?nèi)菀壮鲥e(cuò)的地方以及在操作過(guò)程中有可能出現(xiàn)的問(wèn)題和相應(yīng)的解決辦法，防患于未然。

2.3.3選拔職業(yè)素養(yǎng)高、手術(shù)基本操作規(guī)范、嫻熟的臨床外科醫(yī)師充實(shí)到實(shí)驗(yàn)教學(xué)崗位上 示教老師愛(ài)崗敬業(yè)、精益求精的思想和行為在示教過(guò)程中潛移默化地影響著每一個(gè)學(xué)生；嫻熟的技能操作、豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)也會(huì)對(duì)學(xué)生的職業(yè)責(zé)任感和上進(jìn)心產(chǎn)生積極作用。

通過(guò)示教，同學(xué)們?cè)陬A(yù)習(xí)中產(chǎn)生的一些疑惑及時(shí)得到了解決，實(shí)驗(yàn)步驟得以夯實(shí)，還掌握了潛在問(wèn)題的解決辦法，同學(xué)們對(duì)于整個(gè)手術(shù)過(guò)程清晰明了，手術(shù)的成功率會(huì)大大提高，對(duì)手術(shù)的自信心也會(huì)隨之建立。

2.4 合理安排好動(dòng)物實(shí)驗(yàn)開(kāi)展的順序

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)內(nèi)容的安排由易到難，循序漸進(jìn)，讓同學(xué)們有一個(gè)心理及技能操作的適應(yīng)過(guò)程。我們從最初的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物麻醉開(kāi)始，讓同學(xué)們首先掌握手術(shù)區(qū)域的備皮、消毒、靜脈穿刺、麻醉藥物劑量計(jì)算、麻醉分期觀察、器官插管等，這些操作相對(duì)簡(jiǎn)單但同樣重要。隨后開(kāi)展靜脈切開(kāi)術(shù)、清創(chuàng)術(shù)、動(dòng)物盲腸切除術(shù)，中間還穿插著模型換藥術(shù)、離體腸端-斷端吻合術(shù)，最后開(kāi)展動(dòng)物腸切除-腸吻合術(shù)。隨著手術(shù)難度的不斷提高，有著逐漸積累起來(lái)的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，同學(xué)們的無(wú)菌觀念不斷加強(qiáng)、手術(shù)操作技能不斷提高、心理素質(zhì)也由最初的緊張恐懼逐漸變得較為成熟與穩(wěn)定。

2.5 組建實(shí)驗(yàn)學(xué)習(xí)小組

在外科學(xué)總論學(xué)習(xí)之初，就組建實(shí)驗(yàn)學(xué)習(xí)小組，將一個(gè)班大約50人分在兩個(gè)實(shí)驗(yàn)室里，每個(gè)實(shí)驗(yàn)室再分5個(gè)學(xué)習(xí)小組，每個(gè)小組大約4～5人。每個(gè)小組人員組成由班長(zhǎng)和學(xué)習(xí)委員根據(jù)學(xué)習(xí)成績(jī)、學(xué)習(xí)積極性、性格特點(diǎn)及男女比例等多方面合理配置，挑選學(xué)習(xí)態(tài)度端正、工作積極大膽的同學(xué)擔(dān)任組長(zhǎng)，使實(shí)驗(yàn)學(xué)習(xí)小組能真正發(fā)揮作用。要求每個(gè)小組根據(jù)本小組特點(diǎn)制定一個(gè)切實(shí)可行的學(xué)習(xí)計(jì)劃。按照一般手術(shù)人員分工，在5次動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，5人可輪流擔(dān)任主刀大夫、第一助手、器械護(hù)士、巡回護(hù)士、麻醉師，若4人組麻醉師和巡回護(hù)士由一人擔(dān)任。組建的學(xué)習(xí)小組不同于傳統(tǒng)意義上的小組，他們除了輪流承擔(dān)衛(wèi)生打掃工作，還要在前面基礎(chǔ)理論知識(shí)技能操作的學(xué)習(xí)中、每次動(dòng)物實(shí)驗(yàn)課的預(yù)習(xí)、操作及課后討論中相互監(jiān)督，相互促進(jìn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)同學(xué)之間不規(guī)范的操作，及時(shí)給予指出改正，共同學(xué)習(xí)、共同進(jìn)步。

2.6 加強(qiáng)巡視指導(dǎo)，規(guī)范其正確操作。

每個(gè)實(shí)驗(yàn)室同時(shí)開(kāi)展5臺(tái)動(dòng)物手術(shù)，安排2名教師給予指導(dǎo)，在指導(dǎo)工作過(guò)程中既要放手不放眼，又要時(shí)時(shí)刻刻指出缺點(diǎn)與錯(cuò)誤[8]。老師要對(duì)學(xué)生的操作嚴(yán)格要求，遇到錯(cuò)誤及不規(guī)范操作要耐心給予指導(dǎo)，若不能及時(shí)更正他們錯(cuò)誤或不規(guī)范的操作，就等于在他們今后的見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)和未來(lái)的臨床工作中埋下了隱患，并積極督促他們盡快建立嚴(yán)格的無(wú)菌觀念。

2.7 實(shí)驗(yàn)結(jié)束后，組織同學(xué)課下討論并書(shū)寫(xiě)實(shí)驗(yàn)報(bào)告

課下實(shí)驗(yàn)學(xué)習(xí)小組組長(zhǎng)組織小組成員討論本次動(dòng)物實(shí)驗(yàn)整個(gè)操作過(guò)程，各成員積極發(fā)言。首先對(duì)每個(gè)同學(xué)擔(dān)任的角色進(jìn)行綜合分析評(píng)價(jià)，肯定成績(jī)，指出不足和錯(cuò)誤，并找出彌補(bǔ)不足、改正錯(cuò)誤的方法；其次提出實(shí)驗(yàn)操作過(guò)程中自己的一些想法和疑問(wèn)，有些疑問(wèn)通過(guò)大家討論就可以解決，有些可以重新回到實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)教材中尋找答案，或查閱相關(guān)書(shū)籍解決。討論之后要求每個(gè)同學(xué)書(shū)寫(xiě)一份實(shí)驗(yàn)報(bào)告，實(shí)驗(yàn)報(bào)告除了書(shū)寫(xiě)實(shí)驗(yàn)?zāi)康?、物品?zhǔn)備、實(shí)驗(yàn)步驟外，還必須有實(shí)驗(yàn)小結(jié)，實(shí)驗(yàn)小結(jié)中不但有每個(gè)同學(xué)記錄自己在本次實(shí)驗(yàn)中成功的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、也有失敗的教訓(xùn)剖析，他們就是在這種總結(jié)剖析中不斷反思、不斷提高。下次上課時(shí)由每組擔(dān)任主刀的同學(xué)將各小組的實(shí)驗(yàn)操作情況進(jìn)行匯報(bào)，最后教師針對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)性發(fā)言，針對(duì)多數(shù)學(xué)生出現(xiàn)的雷同錯(cuò)誤，可在正面講解的同時(shí)，從反面做一些示教，以防止學(xué)生反復(fù)出現(xiàn)類似的錯(cuò)誤[9]。

1959年，英國(guó)學(xué)者就已經(jīng)提出動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的“三R原則”，即少用或不用（reduce）、最佳使用（refine）、替代使用（replace）[10]。雖然我國(guó)的醫(yī)學(xué)教育目前還很難真正做到“三R原則”，但是我們可以重視動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，盡可能使其實(shí)現(xiàn)最大價(jià)值，這是對(duì)它們生命的一種尊重；現(xiàn)在通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)夯實(shí)了我們的外科基本技能操作，全面培養(yǎng)了醫(yī)學(xué)生外科職業(yè)綜合素質(zhì)，將來(lái)走向臨床更好地服務(wù)于我們的患者，這也是對(duì)他們生命的尊重。

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（收稿日期：2014-08-11）endprint