不同血糖控制目標(biāo)對腹部手術(shù)后重癥應(yīng)激性高血糖影響的對照研究

陳阿蘇　周智廣

[摘要] 目的 探討不同血糖控制目標(biāo)對腹部術(shù)后重癥應(yīng)激性高血糖影響。方法 選擇開腹部術(shù)后發(fā)生應(yīng)激性高血糖患者76例，隨機(jī)分為A組和B組，每組38例，A組和B組分別以（7.8～10.0） mmol/L和（4.5～8.3） mmol/L作為血糖控制目標(biāo)，采用相同胰島素干預(yù)方案，對比兩組血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、生化指標(biāo)、血糖控制不良反應(yīng)、并發(fā)癥、住院時(shí)間。結(jié)果 A組和B組血糖控制達(dá)標(biāo)時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），A組在術(shù)后72 h內(nèi)血糖均逐漸降至正常范圍內(nèi)，A組降鈣素原和C反應(yīng)蛋白值顯著低于B組（P<0.05），兩組均未發(fā)生高滲性昏迷，A組低血糖和嚴(yán)重低血糖發(fā)生率顯著低于B組（P<0.05），兩組均無死亡病例，兩組切口感染、腹腔感染、肺部感染、敗血癥及住院時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 腹部手術(shù)后應(yīng)激性高血糖患者血糖控制在（7.8～10.0） mmol/L范圍更有利于減輕患者術(shù)后機(jī)體免疫系統(tǒng)應(yīng)激反應(yīng)，降低低血糖發(fā)生率，并不增加術(shù)后感染發(fā)生，具有良好的術(shù)后獲益和安全性。

[關(guān)鍵詞] 應(yīng)激性高血糖；腹部手術(shù)；血糖控制；應(yīng)激反應(yīng)

[中圖分類號] R587.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）27-0144-04

[Abstract] Objective To explore the different stress hyperglycemia blood sugar control target of the impact of severe abdominal surgery. Methods Chose open abdominal postoperative stress hyperglycemia 76 patients were randomly divided into group A and group B， each of 38 cases， A and B， respectively， to 7.8～10.0 mmol/L or 5.6～8.3 mmol/L as glycemic control targets， used the same insulin intervention programs， compared two groups of blood glucose time， biochemical parameters， glycemic control adverse reactions， complications， length of hospital stay. Results A group and B group blood sugar control standard time， the differences were statistically significant（P<0.05）， A group within 72h after surgery were gradually reduced blood sugar within normal range， A group of procalcitonin and C-reactive protein values were significantly lower than group B（P<0.05）， the two groups did not occur hyperosmolar coma ， A group of hypoglycemia and severe hypoglycemia were significantly lower than group B（P<0.05）， were no deaths ， wound infection， abdominal infections， lung infections， sepsis， incidence of death and hospitalization time ， the differences were not statistically significant（P>0.05）. Conclusion Abdominal surgery in patients with stress hyperglycemia blood sugar control in 6.0～10.0 mmol/L range were more conducive to the body's immune system to reduce postoperative stress response， reduce the incidence of hypoglycemia， does not increase postoperative infection， with good postoperative benefit and safety.

[Key words] Stress hyperglycemia ； Abdominal surgery ； Glycemic control ； Stress response

應(yīng)激反應(yīng)是重大創(chuàng)傷對機(jī)體產(chǎn)生的刺激引起的一系列非特異性病理生理反應(yīng)，手術(shù)是明確的應(yīng)激反應(yīng)刺激源，血糖是重要的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)，無糖尿病史患者仍可能在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，即2次以上隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L[1]。血糖升高或波動(dòng)對患者術(shù)后恢復(fù)有不良影響，可能促進(jìn)機(jī)體神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等各系統(tǒng)應(yīng)激狀態(tài)，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。目前術(shù)后血糖控制的目標(biāo)仍未定論，其中（7.8～10.0） mmol/L 和（4.5～8.3） mmol/L 是獲得較多研究支持的目標(biāo)范圍，2010年版中國指南中推薦前者[2]，而美國波特蘭標(biāo)準(zhǔn)則推薦后者[3]，但均針對有糖尿病史的患者，對應(yīng)激性高血糖術(shù)后血糖控制目標(biāo)并未明確推薦。本研究對以上兩種血糖控制目標(biāo)對臨床患者的影響進(jìn)行對照研究，旨在為臨床處理應(yīng)激性高血糖提供參考。endprint

1對象與方法

1.1研究對象

選擇2012年2月～2013年12月于我院進(jìn)行開腹腹部術(shù)后發(fā)生應(yīng)激性高血糖患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；均為住院擇期手術(shù)；術(shù)后12 h血糖檢測2次及2次以上隨機(jī)（間隔≥2 h）血糖≥11.1 mmol/L[1]；術(shù)前空腹血糖<6.1 mmol/L，糖化血紅蛋白<6.5%，并排除糖尿病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：近3個(gè)月接受過糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療；惡性腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；預(yù)計(jì)生存期>3個(gè)月；合并其他內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病。共納入76例患者，男44例，女32例，年齡27～65歲，平均（45.34±11.23）歲，膽石癥47例，重癥膽管炎24例，胰頭癌2例，肝癌3例。按隨機(jī)數(shù)字表法分為A組和B組，每組38例，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

1.2方法

所有患者術(shù)后均進(jìn)行常規(guī)監(jiān)護(hù)、吸氧、抗感染、胃腸減壓、營養(yǎng)支持等常規(guī)處理，凡需輸注含糖液體均按4 g葡萄糖需加1U胰島素。A組血糖控制目標(biāo)：根據(jù)中國糖尿病防治指南術(shù)后血糖控制目標(biāo)為隨機(jī)血糖（7.8～10.0） mmol/L。B組血糖控制目標(biāo)：根據(jù)美國波特蘭標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后血糖控制目標(biāo)為隨機(jī)血糖（4.5～8.3） mmol/L。兩組血糖控制方法相同：給予50 U胰島素+生理鹽水配置成50 mL溶液，采用微量泵靜脈輸注，根據(jù)患者血糖范圍采用不同的輸注速度，并配合胰島素靜脈推注；初始血糖值（11.1～13.3） mmol/L，無需靜脈推注胰島素，胰島素靜脈輸注速度為（1.5～2） U/h，每30分鐘測1次血糖，下降值若>2.2 mmol/L可維持速度，若≤2.2 mmol/L則靜脈輸注增加1 U/h；初始血糖值13.4～16.7 mmol/L，胰島素靜脈推注（4～6） U+靜脈輸注速度為（2.5～3） U/h，每30分鐘測1次血糖，下降值若>2.8 mmol/L可維持速度，若≤2.8 mmol/L則靜脈輸注增加2U/h；初始血糖值>16.8 mmol/L，胰島素靜脈推注8～12U+靜脈輸注速度為（5～6.5） U/h，每30分鐘測1次血糖，下降值若>5.6 mmol/L可維持速度，若≤5.6 mmol/L則靜脈輸注速度為此前2倍；若3次復(fù)查測血糖均無明顯下降則應(yīng)遵醫(yī)囑增加胰島素推注并調(diào)節(jié)輸注速度[3-5]。兩組血糖達(dá)標(biāo)后可停用胰島素輸注，A組繼續(xù)輸液采用糖液體均按4 g葡萄糖需加1U胰島素方案至血糖降至正常范圍內(nèi)，每2小時(shí)監(jiān)測1次血糖。

1.3觀察指標(biāo)

血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、術(shù)后24 h生化指標(biāo)（白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、降鈣素原、C反應(yīng)蛋白）、血糖控制不良反應(yīng)（低血糖、嚴(yán)重低血糖、高滲性昏迷）、并發(fā)癥（切口感染、腹腔感染、肺部感染、敗血癥、死亡）、住院時(shí)間。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，正態(tài)分布數(shù)據(jù)進(jìn)行t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用非參數(shù)檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者血糖控制達(dá)標(biāo)時(shí)間及生化指標(biāo)比較

A組和B組分別將血糖控制在（8.34±1.25）mmol/L和（6.23±1.13）mmol/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.212，P<0.05）。兩組血糖控制達(dá)標(biāo)時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），A組在術(shù)后72 h內(nèi)血糖均逐漸降至正常范圍內(nèi)，時(shí)間（48.29±12.53）h，A組和B組術(shù)后24 h白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但A組降鈣素原和C反應(yīng)蛋白值顯著低于B組（P<0.05），見表2。

3討論

開腹手術(shù)患者在圍手術(shù)期均處于高度的應(yīng)激狀態(tài)，尤其在術(shù)中及術(shù)后伴隨手術(shù)造成機(jī)體創(chuàng)傷則促使下丘腦-垂體-腎上腺軸呈現(xiàn)過度興奮，而血糖是應(yīng)激反應(yīng)敏感指標(biāo)。應(yīng)激性高血糖發(fā)生機(jī)制尚未明確，胰島素靶器官敏感性降低、胰高血糖素升高、胰島素抵抗程度增加、細(xì)胞因子表達(dá)異常、腸內(nèi)營養(yǎng)等可能與其發(fā)生有關(guān)[6，7]。高血糖可降低患者免疫系統(tǒng)抵御能力，增加過氧化物及氧自由基生成對機(jī)體產(chǎn)生繼發(fā)性損傷增加術(shù)后感染及死亡風(fēng)險(xiǎn)[8]。術(shù)后血糖控制目標(biāo)一般針對糖尿病患者，強(qiáng)調(diào)術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后血糖控制及維護(hù)其平穩(wěn)性，而應(yīng)激性高血糖的術(shù)后控制目標(biāo)也多沿用，并均經(jīng)歷了由較低血糖范圍向較高血糖范圍發(fā)展的歷程，早期認(rèn)為術(shù)后應(yīng)將血糖控制在正常血糖范圍即（4.4～6.1） mmol/L，近年來研究認(rèn)為血糖控制在8.3 mmol/L或10.0 mmol/L以下均可具有更多獲益[9，10]。對于出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖的患者則應(yīng)考慮患者自身并無胰島功能絕對異常，血糖控制寬容度則需進(jìn)一步探討，本研究采用目前較常用的兩個(gè)血糖控制范圍作為目標(biāo)，（7.8～10.0） mmol/L控制度較寬容，而（4.5～8.3） mmol/L則更嚴(yán)格，得到多項(xiàng)臨床研究及指南支持推薦。

血糖控制采用強(qiáng)化胰島素治療，根據(jù)不同血糖值應(yīng)用胰島素注射和胰島素輸注不同劑量和速度的配合達(dá)到減低血糖的目的，在此過程中需要頻繁監(jiān)測血糖，避免過度降糖出現(xiàn)低血糖等不良反應(yīng)[11]。本研究所采用的血糖控制方法是以國內(nèi)外多項(xiàng)文獻(xiàn)推薦方案[3-5]，兩組血糖控制均達(dá)到分別設(shè)定的目標(biāo)范圍，但A組由于控制范圍較為寬容則達(dá)標(biāo)時(shí)間明顯較短，而愈嚴(yán)格的血糖控制目標(biāo)血糖監(jiān)測次數(shù)愈多增加了護(hù)理工作量，因此，A組相對的護(hù)理強(qiáng)度也較低。不僅如此A組目標(biāo)寬容也能避免長時(shí)間胰島素強(qiáng)化治療引起的血糖不穩(wěn)定和過度降低引起低血糖甚至嚴(yán)重低血糖而增加不良反應(yīng)的發(fā)生，結(jié)果顯示，A組低血糖發(fā)生率明顯低于B組，并無嚴(yán)重低血糖病例，血糖控制更為平穩(wěn)，降糖相關(guān)不良反應(yīng)更少。由于兩組均進(jìn)行密切血糖監(jiān)控及時(shí)調(diào)整劑量和速度，無高滲性昏迷病例，該方案強(qiáng)化胰島素治療效果明確。

高血糖和應(yīng)激狀態(tài)都會(huì)導(dǎo)致患者免疫系統(tǒng)功能紊亂，抵抗力下降，白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性細(xì)胞計(jì)數(shù)是常規(guī)的非特異性感染指標(biāo)，對判斷患者感染風(fēng)險(xiǎn)具有一定的臨床價(jià)值[12]。本研究結(jié)果顯示，兩組白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)均無明顯升高，且差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明A組所采用的（7.8～10.0） mmol/L目標(biāo)術(shù)后血糖范圍雖明顯較B組高，但并未增加感染風(fēng)險(xiǎn)。觀察兩組術(shù)后感染相關(guān)并發(fā)癥比較顯示，A組切口感染、腹腔感染、肺部感染、敗血癥率與B組無明顯差異，但并發(fā)癥例數(shù)絕對值B組則均較A組更多，由于本研究納入病例數(shù)較少，不能排除兩種血糖控制目標(biāo)術(shù)后感染相關(guān)并發(fā)癥存在差異的可能。降鈣素原是全身細(xì)菌性感染的標(biāo)志之一，B組降鈣素原水平明顯高于A組，其感染病例數(shù)也較A組為多，也支持B組血糖控制目標(biāo)可能較A組血糖控制目標(biāo)對術(shù)后感染發(fā)生的影響更大的觀點(diǎn)。C反應(yīng)蛋白是急性反應(yīng)非特異性標(biāo)志物，B組C反應(yīng)蛋白水平也明顯高于A組，可能與應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)度有關(guān)，由于B組所采用血糖控制目標(biāo)更為嚴(yán)格，胰島素強(qiáng)化治療強(qiáng)度更大，持續(xù)時(shí)間更長，血糖監(jiān)測次數(shù)更多，都可能形成額外的應(yīng)激源對機(jī)體產(chǎn)生刺激，從而加劇應(yīng)激反應(yīng)而促使免疫系統(tǒng)功能降低，感染相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可能升高[13，14]。endprint

應(yīng)激性高血糖雖然屬于非器質(zhì)性胰島功能紊亂疾病，但高血糖及應(yīng)激反應(yīng)的疊加效應(yīng)可能對患者預(yù)后形成威脅，而積極適度的血糖控制干預(yù)措施和血糖監(jiān)測更符合機(jī)體適應(yīng)性規(guī)律，更有利于血糖的平穩(wěn)回落，減少由于大幅度血糖波動(dòng)、高強(qiáng)度治療干預(yù)引起的應(yīng)激刺激[15]。筆者推薦將術(shù)后應(yīng)激性高血糖患者血糖控制在10.0 mmol/L即可，下限以7.8 mmol/L為宜，保持適度干預(yù)促進(jìn)患者逐漸恢復(fù)正常胰島素分泌及應(yīng)答功能，故腹部手術(shù)后應(yīng)激性高血糖患者血糖控制在（7.8～10.0） mmol/L范圍更有利于減輕患者術(shù)后機(jī)體免疫系統(tǒng)應(yīng)激反應(yīng)，降低低血糖發(fā)生率，并不增加術(shù)后感染發(fā)生，具有良好的術(shù)后獲益和安全性。

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（收稿日期：2014-02-25）endprint

應(yīng)激性高血糖雖然屬于非器質(zhì)性胰島功能紊亂疾病，但高血糖及應(yīng)激反應(yīng)的疊加效應(yīng)可能對患者預(yù)后形成威脅，而積極適度的血糖控制干預(yù)措施和血糖監(jiān)測更符合機(jī)體適應(yīng)性規(guī)律，更有利于血糖的平穩(wěn)回落，減少由于大幅度血糖波動(dòng)、高強(qiáng)度治療干預(yù)引起的應(yīng)激刺激[15]。筆者推薦將術(shù)后應(yīng)激性高血糖患者血糖控制在10.0 mmol/L即可，下限以7.8 mmol/L為宜，保持適度干預(yù)促進(jìn)患者逐漸恢復(fù)正常胰島素分泌及應(yīng)答功能，故腹部手術(shù)后應(yīng)激性高血糖患者血糖控制在（7.8～10.0） mmol/L范圍更有利于減輕患者術(shù)后機(jī)體免疫系統(tǒng)應(yīng)激反應(yīng)，降低低血糖發(fā)生率，并不增加術(shù)后感染發(fā)生，具有良好的術(shù)后獲益和安全性。

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（收稿日期：2014-02-25）endprint

應(yīng)激性高血糖雖然屬于非器質(zhì)性胰島功能紊亂疾病，但高血糖及應(yīng)激反應(yīng)的疊加效應(yīng)可能對患者預(yù)后形成威脅，而積極適度的血糖控制干預(yù)措施和血糖監(jiān)測更符合機(jī)體適應(yīng)性規(guī)律，更有利于血糖的平穩(wěn)回落，減少由于大幅度血糖波動(dòng)、高強(qiáng)度治療干預(yù)引起的應(yīng)激刺激[15]。筆者推薦將術(shù)后應(yīng)激性高血糖患者血糖控制在10.0 mmol/L即可，下限以7.8 mmol/L為宜，保持適度干預(yù)促進(jìn)患者逐漸恢復(fù)正常胰島素分泌及應(yīng)答功能，故腹部手術(shù)后應(yīng)激性高血糖患者血糖控制在（7.8～10.0） mmol/L范圍更有利于減輕患者術(shù)后機(jī)體免疫系統(tǒng)應(yīng)激反應(yīng)，降低低血糖發(fā)生率，并不增加術(shù)后感染發(fā)生，具有良好的術(shù)后獲益和安全性。

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