食管癌患者使用充氣加溫毯的圍術(shù)期保溫護(hù)理效果觀察

馬永青，胡名靜，張 晶

食管癌手術(shù)尤其是頸、胸、腹三切口根治手術(shù)，由于手術(shù)時(shí)間長，創(chuàng)傷大，長時(shí)間胸腔及腹腔的大面積裸露，靜脈輸注低溫液體、手術(shù)野沖洗等原因很容易造成患者圍術(shù)期低體溫（中心溫度下降至34～36℃）。圍術(shù)期低體溫可引起藥物體內(nèi)代謝減慢、蘇醒時(shí)間延長，寒戰(zhàn)不適及心血管不良事件增加，其次低體溫導(dǎo)致的不適可能引起蘇醒期躁動。因而近年來體溫管理越來越受到臨床上關(guān)注，并采取合理的體溫保護(hù)措施來提高患者圍術(shù)期的護(hù)理質(zhì)量，常用的保溫措施包括常規(guī)覆蓋保溫，輸液加溫和充氣加溫毯保溫。本研究擬觀察與常規(guī)覆蓋保溫相比，手術(shù)期使用充氣毯加溫對食管癌根治術(shù)患者的保溫效果及對麻醉蘇醒質(zhì)量的影響。

1 資料和方法

1．1 一般資料 選取2010年09月—2012年09月行擇期三切口食管癌根治術(shù)患者40例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡≤68歲，體重指數(shù)≤30，既往無嚴(yán)重心、肝、腎、內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)疾病，未進(jìn)行過放療、化療及服用免疫調(diào)節(jié)藥物。根據(jù)術(shù)中溫度處理措施將患者隨機(jī)分為充氣加溫組（A組）和常規(guī)覆蓋保溫處理組（B組），每組各20例。兩組患者性別、年齡、體重、身高、術(shù)中液體出入量等一般資料相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0．05，表1）。

1．2 方法 手術(shù)室內(nèi)溫度設(shè)置在22～24℃，濕度為40%～60%。A組患者除覆蓋2層手術(shù)中單外，手術(shù)開始前全身覆蓋充氣加溫毯（Bair Hugger Model 505），調(diào)節(jié)溫度設(shè)置在42℃預(yù)加熱20 min；手術(shù)開始后將充氣加溫毯放置在臍水平以下覆蓋下腹部及雙下肢以免影響手術(shù)，調(diào)節(jié)溫度設(shè)置在42℃，若核心溫度＞37℃并有上升趨勢時(shí)調(diào)節(jié)溫度設(shè)置為38℃以避免過熱發(fā)生。B組患者常規(guī)覆蓋2層手術(shù)中單，全身麻醉放置中心溫度探頭于鼻咽部持續(xù)監(jiān)測鼻咽溫為核心溫度。采用飛利浦多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測患者的生命體征，由巡回護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核實(shí)并記錄手術(shù)開始時(shí)（T1）、手術(shù)開始后 30（T2）、60（T3）、120（T4）、180 min（T5）和術(shù)畢（T6）患者鼻咽溫度值。手術(shù)結(jié)束后患者轉(zhuǎn)入麻醉恢復(fù)室由恢復(fù)室醫(yī)師及護(hù)士共同觀察記錄患者的清醒時(shí)間、拔管時(shí)間、熱舒適度評分、寒戰(zhàn)評分及躁動的發(fā)生情況。熱舒適度評分采用視覺模擬評分法，即用100 mm可視性標(biāo)尺評價(jià)體溫舒適程度。0 mm表示過冷，50 mm表示舒適，100 mm表示過熱。拔管條件：吞咽、嗆咳反射存在，潮氣量＞8 ml／kg，頻率＞10 次／min，脫氧自主呼吸5 min SPO2＞95%；清醒：呼喚姓名可睜眼，并能點(diǎn)頭表示聽到呼喚；定性評價(jià)患者的寒戰(zhàn)情況，0分表示沒有寒戰(zhàn)，1分表示輕度或間斷寒戰(zhàn)，2分表示中度寒戰(zhàn)，3分表示強(qiáng)烈持續(xù)寒戰(zhàn)。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用 SPSS18．0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料求出均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s），組間比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組間體溫變化存在顯著性差異（P＜0．05），如圖1。

圖1 食管癌手術(shù)患者充氣加溫毯與常規(guī)覆蓋組保溫法不同時(shí)點(diǎn)鼻咽溫

A組體溫變化曲線較為平穩(wěn)，較術(shù)前略有下降；而B組體溫下降較快，尤其是T2～T4時(shí)段下降最快，T3以后B組平均溫度低于36℃，而A組各時(shí)點(diǎn)溫度均在36℃以上。A組和B組患者的清醒時(shí)間分別為術(shù)后（19．71±9．01） min 和（42．44±24．04）min，A組患者清醒時(shí)間明顯短于B組（P＜0．05）；拔管時(shí)間早于 B 組［（20．59±8．82） vs（39．18±4．19） min， P＜0．05］。兩組熱舒適度評分比較，A 組評分（47．06±5．88）分明顯高于 B 組的（31．11±11．83）分（P＜0．05）；A組患者有2例出現(xiàn)輕度寒戰(zhàn)， 而B組患者有6例發(fā)生輕度寒戰(zhàn)，3例因出現(xiàn)中度寒戰(zhàn)使用曲馬多進(jìn)行治療；A組和B組躁動發(fā)生率分別為 2／17 和 8／18（P＜0．05）。

3 討 論

食管癌根治術(shù)手術(shù)時(shí)間長，創(chuàng)傷大，術(shù)野消毒范圍廣，術(shù)中長時(shí)間胸腔、腹腔的大面積裸露，再加上全麻肌肉松弛以及機(jī)體產(chǎn)熱減少，使患者很容易出現(xiàn)手術(shù)期低體溫；本文中多數(shù)患者出現(xiàn)了手術(shù)期低溫。有研究顯示手術(shù)期低體溫可引起患者血漿兒茶酚胺升高，術(shù)后心血管不良事件增加，凝血功能紊亂，免疫功能抑制，蘇醒期延長等一系列并發(fā)癥［1］，因此手術(shù)期良好的體溫護(hù)理管理至關(guān)重要。充氣加溫毯是目前公認(rèn)的一種良好的體溫管理系統(tǒng)，覆蓋在患者軀體表面，一方面可以減少體熱的丟失，另一方面還可以主動調(diào)節(jié)溫度設(shè)置給予患者加溫，并且簡單安全，可應(yīng)用于開胸開腹等大手術(shù)維持患者術(shù)中的正常體溫［2］。文獻(xiàn)報(bào)道單純覆蓋保溫組術(shù)中輕度低體溫的發(fā)生率高達(dá)56%，本研究中的發(fā)生率與其相似，達(dá)60%，而且這種低體溫在手術(shù)開始后1h就已發(fā)生，單純覆蓋保溫的患者術(shù)畢有1例體溫低于35℃；而使用充氣加溫毯保溫組患者術(shù)中體溫均在正常范圍。關(guān)于加熱方式，本研究中使用的是手術(shù)前預(yù)加熱20 min聯(lián)合術(shù)中加溫的方法，既提高了患者手術(shù)前的熱能儲備，又減少了中心－外周的體溫差［3］，從而降低了手術(shù)期中心體溫到外周的重分布。成人雙下肢的面積占體表面積的46%，加熱四肢仍然是有效的保溫措施［4］。由于胸腔手術(shù)的特殊體位及手術(shù)操作的需要，加溫毯只能覆蓋在雙下肢及下腹部，因此將充氣加溫裝置設(shè)置在42℃，保證了術(shù)中體溫的平穩(wěn)，同時(shí)密切關(guān)注體溫升高，若高于37℃并繼續(xù)有上升趨勢時(shí)降低溫度設(shè)置避免過熱的發(fā)生。

表1 兩組患者性別、年齡、體重、身高、出入量

圍術(shù)期低體溫可以使藥物代謝延長，從而使患者蘇醒時(shí)間延長。本研究中充氣毯加溫可以明顯縮短清醒時(shí)間及拔管時(shí)間，這與文獻(xiàn)報(bào)道一致［5］。肝臟內(nèi)大多數(shù)藥物代謝酶都對溫度極其敏感，因此藥物代謝呈溫度依賴性［6］。體溫降低，藥物在肝臟的代謝速度減慢，所有麻醉藥的代謝和排泄均延長，麻醉藥的抑制作用增強(qiáng)［6］。

寒戰(zhàn)是術(shù)后常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率在40%左右。有研究認(rèn)為，術(shù)中低溫是寒戰(zhàn)發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［7］。寒戰(zhàn)時(shí)，機(jī)體代謝率增加，骨骼肌強(qiáng)烈收縮，引起心輸出量和通氣需要量增加，耗氧量增大，這對原有心肺疾患及心肺儲備能力下降的患者非常不利，可致心血管不良事件及低氧血癥的發(fā)生率增加。本研究中，常規(guī)保溫組寒戰(zhàn)發(fā)生率高達(dá)50%，對寒戰(zhàn)程度進(jìn)行分析，中度寒戰(zhàn)發(fā)生率為17%，輕度寒戰(zhàn)為33%；充氣加溫組僅有2例術(shù)后出現(xiàn)輕度寒戰(zhàn)，發(fā)生率為11．1%。從熱舒適度評分來看，充氣加溫毯保溫組患者舒適程度要遠(yuǎn)高于常規(guī)覆蓋保溫組，而且無過熱不適情況發(fā)生。因此使用充氣毯加溫進(jìn)行良好的體溫管理可以減輕寒戰(zhàn)不適的發(fā)生，從而提高食管癌手術(shù)期護(hù)理和蘇醒質(zhì)量。

綜上所述，手術(shù)期使用充氣加溫毯保溫可提供良好的體溫保護(hù)，維持患者術(shù)中正常體溫，減少術(shù)期輕度低體溫的發(fā)生；并可縮短患者清醒及拔管時(shí)間，降低寒戰(zhàn)的發(fā)生率，提高患者的熱舒適程度，減少蘇醒期躁動的發(fā)生。

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