Orem自理理論與快速康復外科用于食管癌患者圍術期護理

董紅娜，陳 婭，羅曉蕾，韓傳君

加速康復外科是由丹麥外科醫(yī)師Kehlet于2001年提出的，是指應用各種有效措施對手術患者進行干預，盡可能地減少手術并發(fā)癥的發(fā)生，加速患者術后康復的新學科［1］，近來廣泛應用于食管癌的手術治療過程中［2］。與傳統(tǒng)方法相比，它能夠顯著縮短住院時間、降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率及醫(yī)療費用等，加快了患者從手術創(chuàng)傷中的康復，增加了患者的滿意度，減輕患者的負擔，降低了醫(yī)療糾紛的發(fā)生。但術后的護理對患者的康復及治療效果至關重要。筆者所在醫(yī)院在食管癌患者的治療過程中采用加速康復外科，同時改變傳統(tǒng)的護理模式，將Orem的3個護理系統(tǒng)應用于患者的護理中，滿足患者及家屬的自理需要、最大限度地恢復其活動功能及生活自理能力，現報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2010年01月—2012年06月在筆者所在醫(yī)院胸外科行食管癌切除術的60例食管癌患者作為觀察組，術前均經食管吞鋇X線攝片、胸部CT及病理活檢確診為食管癌，均擇期行食管癌根治性切除術。病例納入標準：①無手術禁忌證；②無頸部淋巴結腫大，無淋巴結轉移及肝、腎等功能障礙；③無腸梗阻及腹瀉；④術前均未行化療等抗癌治療；⑤患者及家屬同意配合。其中男48例，女12例；平均年齡（55±7．5）歲；病程 3～12 個月。腫瘤＜5 cm 者 15 例，5～8 cm者27例，＞8 cm者18例。腫瘤位于胸上段12例，胸中段37例，胸下段11例。病理分型為鱗癌41例，腺癌8例，腺鱗癌11例。選取同期40例食管癌患者作為對照組。兩組患者性別，年齡，病程，腫瘤部位、病理類型等臨床資料無顯著性差異（P＞0．05），具有可比性。

1．2 手術及護理方法 對照組食管癌患者圍術期采用傳統(tǒng)常規(guī)處理及護理方法。觀察組在患者術中及術后采用一系列的新的快速康復理念，同時在不同時期采用Orem自理理論?？焖倏祻屠砟畎ǎ翰贿M行常規(guī)腸道準備，術前不常規(guī)進行常規(guī)灌腸清洗及常規(guī)留置胃管和導尿管，術前2 h開始靜脈補充極化液，增加能量。手術麻醉盡量采用短半衰期麻醉藥以利于患者術后盡快清醒，嚴格控制輸液量和輸液速度，維持循環(huán)穩(wěn)定。術時注意保溫，術后控制補液量（＜2500 ml／d），術后盡早拔除導尿管；若無特殊情況，術后第1天清晨拔除導尿管，下午拔除胸腔引流管，第3天清晨拔除胃管。術后注意保溫，靜脈補液和鼻飼液體均使用輸液加溫器加溫。術后控制靜脈補液量在1000～2000 ml／d。Orem自理理論包括：麻醉恢復期采用全補償護理系統(tǒng)：由于麻醉藥物作用，患者活動受限，需要護士滿足其所需，包括維持患者生命活動及各種生活需要。術后恢復期采用部分補償系統(tǒng)，此期患者有一定的自理能力，需要護士和患者共同參與護理活動，引導患者及家屬參與到護理中來，分階段指導胸腔引流管及鼻飼管、縱隔引流管的護理，讓患者及家屬參與部分各種管道的操作，并介紹注意事項。術后第1～5天鼻飼安體舒通20 mg，2次／d。術后第5天經口流質飲食，第7天改半流質飲食；術后早期下床活動，早期由護士或患者家屬攙扶，逐步自行行走，指導并協(xié)助患者做好生活護理，加強心理護理，幫助患者正確面對患癌癥的事實。支持－教育系統(tǒng)：根據患者不同時期的需要給以信息支持、情感支持，教育患者提高自理能力。無論入院后的任何時期，護士都必須經常地向患者及家屬提供有關信息，給家屬相應指導，使其具有術后護理的相關知識及技巧，利于其參與到患者術后護理工作中來。

1．3 評估指標 比較兩組患者住院期間的舒適度、護理質量的滿意度。①舒適度由專業(yè)護士對患者的主觀感受來評價，其中包括疼痛、恐懼、飲食障礙、睡眠障礙及娛樂活動缺乏等分值量化，所得總分的平均數＜1為輕度不適，1～2為中度不適，＞2分為重度不適；②護理質量滿意度：根據山東省醫(yī)院護理工作管理規(guī)范標準定統(tǒng)一的護理質量考察標準，對患者及家屬進行護理工作的滿意度調查，記錄兩組患者術后排氣時間、術后拔除胸腔引流管時間、術后住院時間。

1．4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS13．0統(tǒng)計分析軟件進行處理，計數資料采用χ2檢驗，計量資料組間比較采用t檢驗，P＜0．05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2．1 兩組患者的舒適度及滿意度調查比較 與對照組比較，觀察組患者不適度明顯減低，滿意度明顯提高（P＜0．05），見表1。

表1 兩組患者的舒適度及滿意度

2．2 兩組患者術后排氣時間、術后拔除胸腔引流管時間、術后住院時間的比較 與對照組比較，觀察組患者的術后排氣時間，術后拔除胸腔引流管時間及術后住院時間明顯減低（P＜0．05），見表2。

表2 兩組患者術后排氣時間、拔除胸腔引流管時間、住院時間（±s，d）

表2 兩組患者術后排氣時間、拔除胸腔引流管時間、住院時間（±s，d）

注：與對照組比較，＊P＜0．05

組別 n 排氣時間 拔除胸腔引流管時間 住院時間觀察組 60 2．1±0．4＊ 3．5±1．6＊ 7．2±2．4＊對照組 40 2．9±0．6 4．8±1．4 9．8±3．1

3 討 論

食管癌因其特殊的解剖結構和重要生理功能，具有住院時間長、預后差、并發(fā)癥多和恢復慢等特點。手術創(chuàng)傷所致的應激反應可通過多種途徑影響患者的免疫功能，從而影響了患者術后的康復。隨著醫(yī)學模式的轉變，人們已逐漸認識到醫(yī)療的目的不僅是延長生命，同時更應重視生命質量。加速康復外科采用了一系列圍術期優(yōu)化處理措施，以減少手術應激及并發(fā)癥，加速患者術后康復，從而減少或降低手術患者的生理及心理創(chuàng)傷，使患者獲得快速康復。同時，護理質量的好壞對患者術后的恢復至關重要［3］。Orem自理理論又稱自我照顧模式［4］，是由美國護理專家奧瑞姆（Orem）首先提出而命名，由護理結構、自理缺陷結構和自理結構3個理論結構組成。其核心是自理缺陷理論，主要是強調人的自我護理能力，即個體為維持生命、健康和完整而需要自己采取的有目的的行動，但是當這種需要大于自理能力時就需要護理照顧。幫助患者正視自我護理缺陷，引導患者及其家屬主動參與護理，成為自我護理和康復治療的主體，提高患者自我護理能力，促進其早日康復。在應用0rem自理模式的理論框架時，護理哲學從“我來照顧您”（母性主義）轉變?yōu)椤拔以谶@里提供幫助照顧您”（助人關系）［5］，強調護理的輔助性而非替代性。在食管癌患者術后的不同時期采用0rem自理理論的不同模式，結果表明患者的舒適度及滿意度明顯提高，術后早期下床活動能夠降低下肢靜脈血栓的形成，促使肺部早期復張及肺功能的恢復，從而能夠早期拔除胸腔引流管、腸道早期排氣及縮短住院時間，減輕患者的經濟負擔，術后早期流質飲食，能夠促進胃腸道功能的恢復，早期發(fā)現吻合口漏等并發(fā)癥［6］。本文結果顯示，與對照組比較，觀察組患者的術后排氣時間，術后拔除胸腔引流管時間及術后住院時間明顯減低，與前人的研究結果相仿［7，8］。Orem自理模式對護士在食管癌圍術期護理及健康教育能力方面提出了更高的要求，因此護士必須要具有豐富的專業(yè)知識和解決問題的能力，具備良好的溝通技巧和高度的責任心，通過系統(tǒng)的護理模式及健康教育指導來滿足患者的需求［9］。

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