劉岳文

（湖南省岳陽市岳陽縣人民醫(yī)院，湖南 岳陽 414100）

卵巢囊性腫塊蒂扭轉是指供應卵巢囊腫的血管發(fā)生了扭曲，使卵巢囊腫缺血，甚至破裂壞死，引起劇烈腹痛，是婦科常見急腹癥，約10%的卵巢腫瘤并發(fā)蒂扭轉[1]。蒂扭轉可發(fā)生于任何年齡，以青年人多見，一經(jīng)確診，應盡快手術，早發(fā)現(xiàn)、早治療意義重大。超聲檢查作為婦科急腹癥的首選影像學檢查，臨床上廣泛應用?，F(xiàn)回顧性分析我院2009年6月至2013年9月16例超聲檢查提示卵巢囊性腫塊蒂扭轉患者的臨床及影像資料，旨在探討超聲診斷卵巢囊性腫塊蒂扭轉的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組16例，年齡13～42歲，平均27.6歲。16例均有下腹部疼痛，其中11例以右下腹疼痛為主，5例以左下腹疼痛為主；6例同時合并惡心、嘔吐等癥狀，3例有不規(guī)則陰道出血。8例為運動中或臥位轉體位突發(fā)性劇痛，4例為陣發(fā)性疼痛并進行性加重，4例表現(xiàn)為近期慢性腹痛突發(fā)加劇?；颊呔?jīng)腹部超聲檢查及術后病理診斷。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Acuson X150、GE Logiq P5彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為2.2～5.3MHz?；颊哌m度充盈膀胱，取平臥位，經(jīng)腹常規(guī)檢查子宮附件，采用縱、橫、斜向多方位多層次連續(xù)掃查盆腔。觀察并記錄盆腔囊性腫塊的形態(tài)、邊界、囊壁厚薄、內(nèi)部回聲、與子宮及周邊臟器的關系及彩色血流信號，觀察扭轉的蒂部與囊性腫塊的關系及腹盆腔積液，并將超聲診斷結果與術后病理結果相對照。

2 結果

2.1 超聲所見 本組中，子宮大小正常12例（75.0%），稍大4例（25.0%）；包塊位于子宮右側占11例（68.75%），左側5例（31.25%）；囊性包塊12例（75.0%），混合性包塊4例（25.0%），其中1例活動度較好（圖1）；單房性囊腫伴條索樣蒂9例（56.25%），雙腫塊6例（37.5%），三腫塊1例；腫塊大小40mm×30mm～116mm×64mm。囊壁最厚者約11mm；13例見明顯實性蒂部（81.25%），3例混合蒂型（18.75%）。14例囊性腫塊周邊及盆腔可見局限不規(guī)則積液，4例包膜或分隔光帶內(nèi)可見少許點狀血流信號。

2.2 術后病理結果 16例超聲提示卵巢囊性腫塊蒂扭轉中，13例經(jīng)術后病理證實，超聲診斷符合率為81.25%，誤診率為18.75%。其中漿液性或黏液性囊腫6例，囊性畸胎瘤4例，卵巢濾泡囊腫2例，卵巢冠囊腫1例。3例誤診，1例為急性輸卵管炎，1例為陳舊性宮外孕破裂，1例為黃體囊腫破裂。

3 討論

3.1 術后病理結果與超聲聲像的對照分析 女性盆腔病變的超聲學特征與其病理學性質(zhì)具有一定的相關性[2]。卵巢囊腫蒂扭轉好發(fā)于蒂長、中等大小囊腫，常為單發(fā)，以右側居多，可能與乙狀結腸占據(jù)左側盆腔間隙、直腸和回腸遠端蠕動活躍有關[3]。一般認為，急驟的體位變化、腸蠕動亢進等都能誘發(fā)扭轉。本組中，囊性畸胎瘤（皮樣囊腫）、漿液性或黏液性囊腺瘤共10例（62.5%），容易發(fā)生扭轉，可能與這類腫瘤粘連很少有關。本組1例13歲，因上體育課劇烈運動后突發(fā)下腹痛就診，未充盈膀胱時子宮左后方可見一囊性包塊，其內(nèi)可見一中等回聲團塊，膀胱充盈后，囊性包塊“復位”，移至子宮右側近宮底部區(qū)，術后病理證實為畸胎瘤并蒂扭轉（圖1）。另1例，34歲，已婚，以往超聲檢查見左附件區(qū)囊性包塊，以改變體位急性腹痛就診，超聲檢查仰臥位見左附件區(qū)雙囊性包塊，呈“呂”字形（圖2a），體位改為右側臥位呈“葫蘆樣”聲像改變（圖2b），中間見一低回聲帶相連，超聲提示卵巢囊腫蒂扭轉，與術后診斷一致。卵巢囊性腫塊發(fā)生急性扭轉后，靜脈回流受阻，瘤內(nèi)高度充血或血管破裂，瘤體急劇增大，張力升高，一旦壞死表面有滲出，盆、腹腔出現(xiàn)游離液性回聲[4]。腫瘤張力大，動態(tài)觀察可見腫瘤進行性增大[5]。漿液性囊腫蒂扭轉1例，右側附件區(qū)可見一囊性包塊，大小約62mm×54mm，約30min后復查呈“氣球樣”增大改變，大小為116mm×65mm，其后方可見一短低回聲蒂呈“肚臍樣”，蒂周邊可見局限積液。

3.2 超聲表現(xiàn) 超聲能直接觀察子宮的大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲、子宮周邊有無異常，盆腔有無積液，結合臨床病史，可初步診斷引起急性腹痛的病因。據(jù)文獻報道[6]，囊、實性雙腫塊是診斷卵巢囊腫蒂扭轉的特異性征象，實性腫塊是囊腫扭轉的蒂部。因扭轉時間長短不同，扭轉的蒂部呈條索狀低回聲，可呈“靶環(huán)樣”、“蝸牛殼樣”。超聲“漩渦征”診斷卵巢囊腫蒂扭轉特異性高，結合多普勒超聲可初步預測卵巢存活情況[7]?？偨Y典型卵巢囊性腫塊蒂扭轉的聲像表現(xiàn)主要有以下幾點：①患側卵巢消失或正常，盆腔及下腹部發(fā)現(xiàn)囊性或混合性包塊，好發(fā)于右側，囊性包塊內(nèi)透聲清晰或可見弱回聲光點或低回聲光斑；②囊壁可因張力增高變薄或因水腫增厚且厚薄不均等；③雙腫塊或三腫塊聲像，且其間可見低回聲帶相連，蒂部可呈“肚臍樣”改變；④部分患者腹、盆腔內(nèi)及腫塊周邊特別是蒂部區(qū)可見游離液體回聲；⑤囊性腫塊或蒂部彩色血流信號減少或消失。

3.3 鑒別診斷及誤診原因分析 由于急腹癥的特點，患者就診時病情較重，病史敘述不清，在診斷和鑒別診斷上還需要詳細結合病史、臨床表現(xiàn)和后穹窿穿刺及化驗室檢查等綜合分析[8]。卵巢囊腫蒂扭轉在婦科急腹癥診斷中臨床缺乏特異性體征，較易誤診，應注意與婦科的相關急腹癥，如異位妊娠、卵巢黃體破裂、急性盆腔炎等相鑒別：①本組中，急性輸卵管炎患者誤診在于忽略了血流信號的觀察，只注意到囊性或混合性包塊及囊腫蒂部（實為增粗的輸卵管），被誤診為卵巢囊腫蒂扭轉。②陳舊性宮外孕破裂，聲像上主要表現(xiàn)為左附件區(qū)以實質(zhì)性區(qū)為主的混合性包塊，包塊內(nèi)可見一細小不規(guī)則液性暗區(qū)，包塊周邊可見少許游離液性暗區(qū)及一低回聲帶；宮外孕在超聲聲像上主要分為胎囊型、包塊型及陳舊性三類型，與卵巢囊腫蒂扭轉容易鑒別，本例誤診是因為缺乏對臨床病史的采集導致。③黃體囊腫破裂，聲像主要表現(xiàn)為左側卵巢內(nèi)及其左側部不規(guī)則的低或中等光團，盆腔及左附件周邊可見不規(guī)則液性暗區(qū)，其內(nèi)可見細密光點、光帶，周邊可見少許環(huán)狀或點狀血流信號。

圖1 女，13歲，畸胎瘤并蒂扭轉。未充盈膀胱時子宮左后方見一囊性包塊，其內(nèi)可見一中等回聲團塊，膀胱充盈后，囊性包塊“復位”，移至子宮右側近宮底部，且其內(nèi)液與實性團塊前后“換位” 圖2 女，34歲，卵巢囊腫蒂扭轉圖2a 仰臥位左附件區(qū)可見“呂”字形雙囊包塊，外側與一低回聲帶相連圖2b 右側臥位呈典型三腫塊“葫蘆樣”聲像（高頻5.3MHz淺表探頭）

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