高樹彪，王必勤，吳愛明，劉仁權(quán)

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029）

黃體功能不全（luteal phase defect，LPD）在不孕癥中約占10%[1]，其基本特征是孕激素分泌不足。黃體新生血管不足可能是孕激素生成減少的原因[2]。中醫(yī)藥治療結(jié)合卵巢周期生理特點(diǎn)，采用分期辨證法，在助孕保胎方面取到了良好的效果。本研究利用能量多普勒超聲不受血流角度影響、敏感度相對(duì)較高的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)黃體期排卵側(cè)卵巢血流灌注進(jìn)行觀察，探討中醫(yī)治療能否改善黃體血流，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2008年10月至2013年4月東直門醫(yī)院的LPD不孕不育癥患者38例，年齡26～43歲，平均29.6歲。正常對(duì)照組30例，年齡24～41歲，平均28.4歲。2組均無(wú)明顯子宮、卵巢及盆腔的器質(zhì)性病變，近3個(gè)月未服用促排卵性藥物。對(duì)38例LPD患者行3個(gè)月中醫(yī)分期辨證治療，行經(jīng)期以養(yǎng)血、活血、調(diào)經(jīng)為主；經(jīng)前期以補(bǔ)肝腎之陰精、調(diào)脾胃之氣血為主；經(jīng)間期以促進(jìn)陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化和排卵為主；經(jīng)后期以補(bǔ)腎健脾、養(yǎng)血益氣為主。

1.2 儀器與方法

1.2.1 圖像采集 使用 Hitachi EUB-6500HV 型彩色多普勒超聲診斷儀，V53W陰道探頭（頻率4～8MHz）。被檢者均于高溫相第6～7天行經(jīng)陰道超聲檢查，采集工作側(cè)卵巢能量多普勒?qǐng)D，以含完整黃體的卵巢最大切面為標(biāo)準(zhǔn)斷面進(jìn)行圖像采集（圖1）。并對(duì)中醫(yī)治療3個(gè)月后LPD患者，用相同方法進(jìn)行圖像采集。

1.2.2 圖像分析 使用Image-Pro Plus 6.0圖像分析軟件對(duì)采集排卵側(cè)卵巢彩色能量多普勒?qǐng)D像進(jìn)行分析，測(cè)量卵巢的截面積、卵巢內(nèi)紅色像素面積，計(jì)算卵巢內(nèi)紅色像素面積占卵巢最大截面積的百分比（Rarea）。

1.2.3 LPD患者的診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《婦產(chǎn)科內(nèi)分泌治療學(xué)》[3]對(duì)黃體功能不全的診斷標(biāo)準(zhǔn)，擬定以下標(biāo)準(zhǔn)：①臨床表現(xiàn)：月經(jīng)周期縮短，或經(jīng)期延長(zhǎng)，或經(jīng)前（黃體后期）陰道少量出血，或不孕，或早孕流產(chǎn)史，排除其他器質(zhì)性病變引起者。②基礎(chǔ)體溫（BBT）表現(xiàn)：連續(xù)3個(gè)月經(jīng)周期，BBT呈不典型雙相：a.低溫到高溫（移行期）超過3d；b.高低溫差＜0.3℃；c.高溫相體溫波動(dòng)＞0.1℃，且此期＜12d。③黃體中期孕酮值：排卵后第5、7、9天分別測(cè)孕酮值，3次平均＜15ng／mL，或任一次＜10ng／mL。符合以上3項(xiàng)即可診斷為L(zhǎng)PD。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量指標(biāo)采用表示。對(duì)照研究采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用受試者工作特征 （receiver operating characteristic，ROC）曲線分析確定LPD患者Rarea的最佳診斷閾值及其敏感度和特異度。治療前后資料采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 LPD組患者與正常對(duì)照組Rarea比較 LPD組Rarea均數(shù)為0.0418，對(duì)照組為0.060，2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝7.101，P＝0.000）。

2.2 ROC曲線分析 繪制ROC曲線（圖2），通過曲線下面積計(jì)算以Rarea值的不同截?cái)帱c(diǎn)判斷LPD患者卵巢血流灌注減少的敏感度和特異度。以Rarea＜0.0506作為標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)LPD患者卵巢血流灌注減少的敏感度為81.6%，特異度為90.0%。

2.3 LPD患者治療前后Rarea比較 LPD組治療前Rarea均數(shù)為0.0418，治療后為0.0683。與治療前比較，LPD組患者治療3個(gè)月后Rarea明顯改善，2 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （t＝2.098，P＝0.043）。

3 討論

LPD由Jong于1949年首次提出，主要因黃體發(fā)育和功能不全、孕激素分泌不足或靶器官（如子宮內(nèi)膜）對(duì)孕酮反應(yīng)降低所致，臨床上可引起月經(jīng)失調(diào)、影響胚泡著床而導(dǎo)致不孕或反復(fù)自然流產(chǎn)。子宮及卵巢生理特有的周期性變化及孕激素脈沖式分泌方式，給LPD發(fā)病機(jī)制的研究及臨床診斷都帶來(lái)困難[4]。

本研究使用彩色能量多普勒超聲觀察LPD患者卵巢血流灌注情況，并與正常組對(duì)照，發(fā)現(xiàn)LPD患者Rarea明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝7.101，P＝0.000）。對(duì) LPD患者子宮及卵巢血流動(dòng)力學(xué)的觀察[5]發(fā)現(xiàn)，LPD患者黃體中期卵巢動(dòng)脈RI增高，說明子宮及卵巢的血流灌注阻力增加，可能會(huì)使子宮及卵巢的血流灌注減少，本研究結(jié)果與之基本相符。彩色多普勒超聲對(duì)子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)的研究受血流與聲速夾角的影響較小，常作為研究用指標(biāo)，但由于卵巢為雙重供血，用子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)研究卵巢血供，影響因素較多。直接測(cè)量卵巢動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)，因卵巢動(dòng)脈細(xì)小，且主干難以辨認(rèn)和確定，給彩色多普勒取樣位置的確定帶來(lái)困難。能量多普勒超聲不受血流與聲束夾角的影響，且探查低速血流的敏感性高，方法簡(jiǎn)單，可重復(fù)性強(qiáng)。

隨著中醫(yī)理論和臨床實(shí)踐的深入研究，中醫(yī)藥在治療LPD方面愈加顯示出特色與優(yōu)勢(shì)[6－8]。中醫(yī)分期辨證治療LPD是從調(diào)整人體氣血出發(fā)，調(diào)節(jié)和促進(jìn)下丘腦－垂體－卵巢軸的周期性活動(dòng)，促使氣血充盈調(diào)和。此研究說明中藥分期辨證治療有改善卵巢血流灌注的功效。

總之，能量多普勒超聲為L(zhǎng)PD患者發(fā)病機(jī)制的研究、臨床診斷及療效評(píng)估提供了可行方法。隨著超聲新技術(shù)和圖像分析軟件的發(fā)展和一體化融合，能量多普勒超聲對(duì)LPD患者卵巢及子宮內(nèi)膜血流灌注的觀察會(huì)更加簡(jiǎn)便，具有臨床可操作性。

圖1 含完整黃體（箭頭）的卵巢最大切面為標(biāo)準(zhǔn)斷面 圖2 卵巢內(nèi)紅色像素面積占卵巢最大載面積的百分比（Rarea）診斷黃體功能不全（LPD）患者卵巢血流灌注減少的ROC曲線，a線為參考線，b線為Rarea曲線，Rarea曲線下面積為0.882，95%置信區(qū)間為（0.794，0.971）

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