馬云初，李美愛

（山東省平度市第五人民醫(yī)院，山東 平度 266742）

實(shí)時(shí)超聲彈 性 成 像 （real-time ultrasonic elastography，UE）是近年發(fā)展起來(lái)的一項(xiàng)新技術(shù)，通過(guò)不同組織間的硬度差別進(jìn)行成像，反映病變本身的硬度特性，在甲狀腺、乳腺疾病的良惡性鑒別方面效果較好。然而，超聲彈性成像對(duì)甲狀腺疾病的診斷也存在一定的局限性。本文以病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)甲狀腺良性腫塊的UE誤診原因進(jìn)行初步探討，以期提高UE對(duì)甲狀腺良惡性腫塊的診斷準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年9月至2012年12月因甲狀腺腫塊在我院手術(shù)的患者102例，共161個(gè)病灶。其中男25例，女77例；年齡11～79歲，平均43.3歲。腫塊直徑0.4～4.1cm。術(shù)后病理均證實(shí)為甲狀腺良性腫塊，其中23個(gè)誤診為惡性。

1.2 儀器與方法 采用日立Hivision preirus彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率為5～12MHz，帶有UE功能?；颊呷⊙雠P位，首先啟動(dòng)灰階及彩色多普勒超聲模式，記錄腫塊聲像圖特征；然后啟動(dòng)UE功能，對(duì)甲狀腺腫塊行UE檢查。由2名超聲科醫(yī)師對(duì)UE圖像進(jìn)行評(píng)分[1]：0分，病灶區(qū)以囊性成分為主，表現(xiàn)為紅藍(lán)相間或藍(lán)綠紅相間；1分，病灶與周圍組織呈均勻的綠色；2分，病灶區(qū)藍(lán)綠相間，以綠色為主；3分，病灶區(qū)藍(lán)綠相間，以藍(lán)色為主；4分，病灶區(qū)完全為藍(lán)色覆蓋。UE評(píng)分≤2分診斷為良性，≥3分診斷為惡性。意見不一致時(shí)討論得出評(píng)分。

2 結(jié)果

161個(gè)良性腫塊中有23個(gè)誤診為惡性，23個(gè)UE評(píng)分均≥3分，分別為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫14個(gè)，甲狀腺腺瘤3個(gè)，橋本甲狀腺炎3個(gè)，局限性亞急性甲狀腺炎3個(gè)（表1）。病灶周邊弧形鈣化及內(nèi)部多發(fā)鈣化、囊實(shí)性病灶、病灶所在位置是誤診的重要原因。

表1 102例患者161個(gè)甲狀腺良性結(jié)節(jié)彈性圖像評(píng)分與病理結(jié)果對(duì)照

3 討論

隨著UE在臨床的廣泛應(yīng)用，其在良惡性病變的鑒別方面已取得了良好的效果。長(zhǎng)期臨床研究[2]表明，腫塊硬度、大小與其惡性風(fēng)險(xiǎn)程度聯(lián)系密切，甲狀腺惡性腫塊要比良性腫塊的組織硬度高。吳華臣等[3]研究表明，甲狀腺癌的彈性系數(shù)要遠(yuǎn)大于正常腺體或良性病變組織的彈性系數(shù)。Rago等[4]以5分法評(píng)定甲狀腺腫瘤時(shí)認(rèn)為，在腫塊的彈性系數(shù)＞4分時(shí)，其惡性可能性非常大（P＜0.001），特異度為96%，敏感度為82%，由此可見，UE有助于甲狀腺腫塊的良惡性鑒別診斷。然而，由于甲狀腺結(jié)節(jié)病理結(jié)構(gòu)的多源性，目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一的甲狀腺結(jié)節(jié)性疾病的UE標(biāo)準(zhǔn)，且不同組織的彈性系數(shù)可存在一定的重疊，因此對(duì)于某些甲狀腺結(jié)節(jié)也可能出現(xiàn)誤診[5]。

本研究161個(gè)甲狀腺良性腫塊，138個(gè)UE評(píng)分在3分以下，17個(gè)評(píng)為3分，6個(gè)評(píng)為4分。在UE誤診的23個(gè)腫塊中8個(gè)病灶周邊伴有弧形鈣化，4個(gè)病灶表現(xiàn)為內(nèi)部多發(fā)鈣化。良性結(jié)節(jié)發(fā)生纖維化、鈣化時(shí)，硬度增加[6]，同時(shí)鈣化后方衰減作用也影響UE表現(xiàn)，使硬度增加，造成誤診。多發(fā)鈣化結(jié)節(jié)的UE圖像，可表現(xiàn)為綠色呈帶狀由結(jié)節(jié)邊緣沿鈣化斑塊間隙走行，反映了結(jié)節(jié)內(nèi)部硬度分布狀態(tài)，這與惡性結(jié)節(jié)內(nèi)部綠色呈散點(diǎn)狀分布不同。4個(gè)病灶表現(xiàn)為囊實(shí)性結(jié)節(jié)，由于受到周邊假包膜及囊內(nèi)液體的影響，使整個(gè)腫塊張力增大，探頭輕微壓之不能使其變形，因而硬度增加。本組評(píng)分較高的多數(shù)為體積較大的良性腫塊，出現(xiàn)假陽(yáng)性，與俞清等[7]研究結(jié)果相似。原因可能為：①腫塊較大時(shí)內(nèi)部易發(fā)生鈣化、纖維化、囊變等；②較大甲狀腺結(jié)節(jié)，特別是形態(tài)不規(guī)則的甲狀腺結(jié)節(jié)常使甲狀腺表面凹凸不平，施加均勻壓力較困難，彈性成像難達(dá)到滿意效果[8]。結(jié)合二維超聲，周邊環(huán)狀鈣化和囊實(shí)性病灶以良性居多，可降低UE診斷甲狀腺良惡性腫塊的誤診率[9]。還有3個(gè)病灶因分別位于甲狀腺峽部和外側(cè)緣，受到氣管、胸鎖乳突肌的影響，動(dòng)度大且不平坦，彈性圖像不滿意而誤診?？梢?，弧形鈣化及內(nèi)部多發(fā)鈣化、囊實(shí)性病灶及病灶所在位置是影響UE誤診的重要原因。另外，4個(gè)病灶中1個(gè)病理證實(shí)為內(nèi)部上皮增生，1個(gè)為間質(zhì)廣泛纖維化，2個(gè)為內(nèi)部散在微小鈣化，超聲無(wú)法分辨，從而也增加了誤診率。

本研究中3例橋本甲狀腺炎病灶表現(xiàn)為孤立鈣化灶伴發(fā)病灶周圍包繞低回聲，二維超聲表現(xiàn)與甲狀腺乳頭狀癌低回聲結(jié)節(jié)合并鈣化極其相似，UE評(píng)分均≥3分。但回顧性分析這3個(gè)結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)，增強(qiáng)斑塊周圍出現(xiàn)黃綠色，可以認(rèn)為周圍低回聲是質(zhì)地較軟、被炎癥浸潤(rùn)的腺體組織從而判斷病灶是鈣化灶可避免誤診。本組中4例局限性亞急性甲狀腺炎病灶有3個(gè)UE評(píng)分≥3分，與甲狀腺癌的UE表現(xiàn)相似，但亞急性甲狀腺炎在二維超聲上占位效應(yīng)不明顯，UE上病灶區(qū)與周圍組織常沒有截然的色彩分界，從病灶區(qū)的藍(lán)色渲染到周圍正常的綠色渲染是一個(gè)漸變的過(guò)程，與甲狀腺癌病灶區(qū)的藍(lán)色渲染與周圍組織有截然的分界不同。這一特點(diǎn)結(jié)合臨床病史及癥狀有助于二者的鑒別。但本研究中橋本甲狀腺炎及亞急性甲狀腺炎的例數(shù)有限，有待于進(jìn)一步研究與總結(jié)。

大量的臨床研究及本組資料表明，UE在臨床應(yīng)用中存在一定的局限性，甲狀腺良性腫塊由于內(nèi)部各種形式的鈣化、囊變出血、上皮增生、間質(zhì)纖維化，以及腫塊大小、位置等因素的影響，使病灶內(nèi)部硬度增加，UE并不能反映部分結(jié)節(jié)的真實(shí)硬度，易誤診。

總之，掌握UE的原理、檢查方法，以及幾種特殊類型病變的UE特點(diǎn)，認(rèn)識(shí)到甲狀腺腫塊的大小、位置及病理特點(diǎn)等對(duì)UE的影響，并結(jié)合常規(guī)超聲檢查特征進(jìn)行綜合分析，將有助于提高UE對(duì)甲狀腺良惡性腫塊的診斷準(zhǔn)確率。

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