張立新 崔穎 孟倩麗 張敏 羅中伶 劉輝焜 朱國(guó)平 香淦媚 劉清洋郭海科 鄭洋 蔡晶晶

盲與視力損傷是世界范圍內(nèi)的公共衛(wèi)生、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)問(wèn)題。據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)估計(jì)，全世界視力損傷人群為1.61億，其中0.37億為盲人，1.24億為低視力患者。全球盲人患病率為0.7%，發(fā)展中國(guó)家更為嚴(yán)重，全世界90%的盲人生活在發(fā)展中國(guó)家。盲與視力損傷不但對(duì)患者造成巨大的痛苦，而且加重了家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)，產(chǎn)生嚴(yán)重的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)不良后果，因此，了解我國(guó)及本地區(qū)盲和視力損傷的現(xiàn)狀，從群體角度開(kāi)展眼病防治和防盲治盲工作就顯得尤為重要。隨著我國(guó)糖尿病(diabetes mellitus，DM)患病率不斷升高，DM所導(dǎo)致的視力損傷也呈上升趨勢(shì)。由于DM發(fā)生機(jī)制的復(fù)雜性以及DM群體的特殊性，白內(nèi)障、青光眼、角膜病、年齡相關(guān)性黃斑變性(age-related macular degeneration，AMD)等眼科常見(jiàn)致盲性眼病在DM患者中的發(fā)生也具有其獨(dú)特性。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，DM患者較非DM人群視力損害患病率高［1-5］。然而，DM人群視力損傷患病情況的相關(guān)研究較少，特別是在我國(guó)缺乏此類研究。因此，為了解我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)廣東省DM患者視力損傷現(xiàn)狀，我們于2011年8月至2012年3月進(jìn)行了東莞市橫瀝鎮(zhèn)40歲及以上DM患者盲與低視力患病率及原因的研究，為政府制定和評(píng)價(jià)DM患者眼部疾病的預(yù)防控制策略以及更加合理地分配現(xiàn)有的醫(yī)療資源提供參考，為有效防治DM視力損傷及進(jìn)行此類疾病社區(qū)綜合防治提供重要依據(jù)和手段，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次調(diào)查地點(diǎn)位于廣東省東莞市橫瀝鎮(zhèn)，廣東省位于我國(guó)華南地區(qū)，東莞市位于廣東省南部，是珠江三角洲的三個(gè)中心城市(廣州、東莞和深圳)之一。橫瀝鎮(zhèn)位于東莞市中東部，珠江三角洲中心區(qū)域。本次調(diào)查的人群為在橫瀝鎮(zhèn)40歲及以上常住戶籍居民中篩查出的2型DM患者1500人。全鎮(zhèn)人口28.5萬(wàn)，經(jīng)濟(jì)居?xùn)|莞和珠江三角洲的中等水平，有較好的流行病學(xué)調(diào)查基礎(chǔ)和代表性。調(diào)查隊(duì)的組成和組織:眼科調(diào)查工作組主要由廣東省人民醫(yī)院眼科(廣東省眼病防治研究所)、東莞市人民醫(yī)院眼科和橫瀝鎮(zhèn)醫(yī)院眼科合作實(shí)施。

1.2 調(diào)查方法和流程 調(diào)查方法和流程分兩個(gè)階段:第一階段為現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，即40歲以上村民全部予眼科專科檢查，主要流程包括視力［日常生活視力;日常生活視力低于0.8者予電腦驗(yàn)光檢查(日本NIDEK公司，ARK-510A)］、最佳矯正視力、非接觸眼壓測(cè)量(日本 Topcon公司，CT80)、裂隙燈顯微鏡眼前段檢查、裂隙燈下前置鏡眼底檢查，對(duì)于眼底窺不清或者最佳矯正視力＜0.7的患者予復(fù)方托吡卡胺眼液散瞳行眼底檢查和眼底照相。視力檢查方法:使用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表，檢查距離為5 m，雙眼分別檢查，每個(gè)字母辨認(rèn)時(shí)間為2～3 s，記錄檢查結(jié)果。如果受檢者在1 m處不能辨認(rèn)最大視標(biāo)，則檢查數(shù)指;如在眼前5 cm處不能辨認(rèn)數(shù)指，則檢查手動(dòng);如眼前手動(dòng)不能識(shí)別，則檢查光感。第二階段為醫(yī)院檢查，即對(duì)于診斷為DM(根據(jù)2010年美國(guó)ADA DM診斷標(biāo)準(zhǔn)確診)或者合并眼底病者在橫瀝醫(yī)院行眼底照相(Zeiss VISCAMPRO NMTM免散瞳眼底照相系統(tǒng))，對(duì)于眼底模糊者散瞳行眼底照相，必要時(shí)進(jìn)行眼底熒光血管造影和OCT檢查，對(duì)于屈光間質(zhì)混濁者行眼部B超和眼電生理檢查。由2名眼底病?？漆t(yī)師根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行DM視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)的診斷與分期(采用2002年悉尼國(guó)際眼科學(xué)會(huì)議制定的新的DR國(guó)際分型標(biāo)準(zhǔn))以及AMD等其他眼底疾病的診斷。對(duì)于可疑青光眼患者行多次眼壓、裂隙燈下房角鏡、視野、OCT和角膜厚度檢查，由1名?？漆t(yī)師進(jìn)行診斷和分類。對(duì)其他眼病者進(jìn)行必要的輔助檢查，明確診斷。

1.3 盲與低視力病因確立 盲與低視力診斷標(biāo)準(zhǔn)采用1973年WHO提出的盲與視力損害的標(biāo)準(zhǔn)(即盲:最佳矯正視力 ＜0.05;低視力:最佳矯正視力≥0.05～ ＜0.3)，將人群分為視力正常、雙眼盲、單眼盲、雙眼低視力和單眼低視力5類。當(dāng)患者視力損傷的病因不是一種時(shí)，按照引起視力下降的主要眼病記錄。診斷結(jié)果在結(jié)束檢查后定期反饋給受檢者，由專業(yè)人員將檢查結(jié)果錄入軟件。

1.4 資料處理和統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 由廣東省人民醫(yī)院眼科一名副研究員和一名主治醫(yī)師共同負(fù)責(zé)調(diào)查表的收集、核對(duì)和整理工作;由流行病學(xué)專家負(fù)責(zé)審核資料的完整性和邏輯性。統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 16.0 和 SAS 9.1.3 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行。

1.5 質(zhì)量控制 預(yù)調(diào)查中對(duì)眼科醫(yī)師和調(diào)查員進(jìn)行一致性檢查，在調(diào)查前進(jìn)行培訓(xùn)，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查、問(wèn)卷調(diào)查、資料整理和錄入各階段進(jìn)行質(zhì)量控制。

2 結(jié)果

2.1 DM人群一般情況和特征 8952人參與DM篩查和眼科檢查，應(yīng)答率為80.06%，現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查篩查出DM患者1508人，2型DM患者1500人，2型 DM患者中完善眼科檢查者1356人，應(yīng)答率為90.40%。完成眼科檢查者男 550人(40.56%)，女 806人(59.44%);652人 (48.08%)為農(nóng)民，780人(57.52%)為文盲或接受小學(xué)以下教育者。

2.2 盲與低視力患病率 DM人群的視力狀況根據(jù)最佳矯正視力和日常生活視力以及WHO視力損傷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類評(píng)估。

2.2.1 根據(jù)最佳矯正視力和WHO視力損傷標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估 根據(jù)最佳矯正視力評(píng)估，裸眼視力低于0.8者予電腦驗(yàn)光并矯正到最佳視力。根據(jù)WHO視力損傷標(biāo)準(zhǔn)，橫瀝鎮(zhèn)2型DM患者中雙眼盲12人(占0.88%)，單眼盲45人(占3.32%);雙眼低視力35人(占 2.58%)，單眼低視力 63 人(占 4.65%)。

2.2.2 根據(jù)日常生活視力和WHO視力損傷標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估 根據(jù)日常生活視力進(jìn)行盲與低視力評(píng)估:若受檢者配戴矯正眼鏡，并經(jīng)常戴用，則查完裸眼視力后，檢查和記錄戴鏡視力;以上這些視力稱為日常生活視力。根據(jù)WHO視力損傷標(biāo)準(zhǔn)，1356人中雙眼盲 17 人(1.25%)，單眼盲 53 人(3.91%);雙眼低視力105人(7.74%)，單眼低視力116人(8.55%)。

2.3 視力損傷原因

2.3.1 根據(jù)最佳矯正視力和WHO視力損傷標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估 由表1可見(jiàn)，根據(jù)最佳矯正視力和WHO視力損傷標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估，視力損傷患者(包括雙眼和單眼盲或低視力患者)155人，引起視力損害的首要原因是白內(nèi)障(58.06%)，其次為眼底病變(不含 DR和AMD，9.68%)、角膜混濁 (6.45%)、翼狀胬肉(6.45%)、弱視(3.87%)和 DR(3.23%)。其中，雙眼盲12人(0.88%)，主要致盲原因是白內(nèi)障;單眼盲45人(3.32%)，主要致盲原因是白內(nèi)障，其次是角膜混濁和眼底病變(不含DR和AMD);雙眼低視力35人(2.58%)，主要原因是白內(nèi)障;單眼低視力63人(4.65%)，主要原因是白內(nèi)障，其次是眼底病變(不含DR和AMD)和弱視。

表1 根據(jù)最佳矯正視力評(píng)估的DM患者盲與低視力的原因分析Table 1 Reasons of blindness and low vision in DM patients(BCVA)

2.3.2 根據(jù)日常生活視力和WHO視力損傷標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估 由表2可見(jiàn)，根據(jù)日常生活視力和WHO視力損傷標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估，導(dǎo)致291例2型DM患者視力損害的原因有白內(nèi)障(44.33%)、屈光不正(包括高度近視，28.87%)、翼狀胬肉(6.53%)、眼底病變(不含 DR和 AMD，4.81%)、角膜混濁 (3.09%)和 DR(2.41%)。其中，雙眼盲17人(1.25%)，主要致盲原因是白內(nèi)障、高度近視;單眼盲53人(3.91%)，主要致盲原因是白內(nèi)障、角膜混濁和眼底病變(不含DR和AMD);雙眼低視力105人(7.74%)，主要原因?yàn)榘變?nèi)障、屈光不正;單眼低視力 116人(8.55%)，主要原因?yàn)榍獠徽?，其次為白?nèi)障和翼狀胬肉。

表2 根據(jù)日常生活視力評(píng)估的DM患者盲與低視力的原因分析Table 2 Reasons of blindness and low vision in DM patients(PVA)

3 討論

與多數(shù)以普通人群為基礎(chǔ)的盲與低視力患病率的流行病學(xué)調(diào)查研究相比［6-15］，本研究盲與低視力患病率較低，例如在廣東省斗門(mén)縣進(jìn)行的眼病研究［8］(日常生活視力，2.67% 和 19.9%)和趙家良等［16］在全國(guó)9省(市、自治區(qū))眼病流行病學(xué)調(diào)查中廣東陽(yáng)西縣的盲與低視力患病率(最佳矯正視力，1.05%和9.44%)。研究對(duì)象、年齡范圍和盲與低視力診斷標(biāo)準(zhǔn)的不同以及經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療衛(wèi)生條件的差異是盲或低視力患病率不同的原因［12］。此外，本研究DM患者致盲的主要原因?yàn)榘變?nèi)障，與國(guó)內(nèi)大部分以普通人群為研究對(duì)象的結(jié)果一致［6-8，10-13］。

國(guó)內(nèi)外關(guān)于DM患者視力損傷的研究不多，DM盲患病率為 0.40%～7.40%［16-24］。本研究 DM 患者雙眼盲和低視力患病率分別為0.88%和2.58%，與英格蘭西北部DM人群(6482人，應(yīng)答率84.70%，醫(yī)院和診所為調(diào)查單位)盲與低視力調(diào)查的結(jié)果(0.75%和2.84%)相似［17］，低于上海市北新涇社區(qū)居民［11-12］(總?cè)藬?shù) 535，應(yīng)答率 90.68%)DM 患者盲(1.12%)和低視力(9.91%)患病率，與香港［24］DM患者盲與低視力患病率(0.40%和4.00%)接近。本研究導(dǎo)致DM患者盲與低視力的主要原因(白內(nèi)障)與其他以DM人群為基礎(chǔ)的眼病流行病學(xué)調(diào)查不同，美國(guó)［17］、英格蘭［18］、上海北新涇［11-12］、丹麥［20］、土耳其［21-22］、約旦［23］和香港［24］等國(guó)家和地區(qū)DM患者主要致盲原因?yàn)橐暰W(wǎng)膜疾病(包括 DR和AMD)。

這些數(shù)據(jù)說(shuō)明盡管東莞市橫瀝鎮(zhèn)位于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的珠江三角洲區(qū)域，經(jīng)過(guò)改革開(kāi)放以后三十余年的經(jīng)濟(jì)發(fā)展，城鎮(zhèn)化進(jìn)程較快，經(jīng)濟(jì)衛(wèi)生條件較好，人民生活整體水平較高，但是與發(fā)達(dá)國(guó)家以及國(guó)內(nèi)大城市相比，防盲治盲工作仍相對(duì)滯后，白內(nèi)障仍然是該地區(qū)DM患者的首要致盲原因，占盲人總數(shù)的一半左右，這與我國(guó)整體盲與低視力情況相似。盡管在三十余年的改革開(kāi)放中，經(jīng)濟(jì)迅猛發(fā)展，我國(guó)成為世界上最具發(fā)展?jié)摿Φ慕?jīng)濟(jì)大國(guó)之一，但是我國(guó)視力殘疾人數(shù)達(dá)2003.5萬(wàn)(2006年全國(guó)殘疾人抽樣調(diào)查)，白內(nèi)障手術(shù)率較低。因此我國(guó)的防盲治盲工作任重道遠(yuǎn)，在定期DR篩查和干預(yù)的基礎(chǔ)上，應(yīng)加大力量進(jìn)行白內(nèi)障的防治。

白內(nèi)障、屈光不正(包括高度近視)和翼狀胬肉是導(dǎo)致DM人群主要的可逆性致盲眼病，在本研究人群中，通過(guò)白內(nèi)障、翼狀胬肉手術(shù)以及驗(yàn)光配鏡等易普及、可承擔(dān)的治療措施可以使接近80%的DM患者復(fù)明。同時(shí)通過(guò)人群篩查、早期診斷和早期干預(yù)控制DR和青光眼等致盲眼病的發(fā)展，也可以盡可能挽救和保護(hù)DM患者視功能。

本研究?jī)?yōu)勢(shì)在于采用裸眼視力、日常生活視力和最佳矯正視力進(jìn)行盲與視力損傷分類，從不同角度了解DM患者視力損傷情況以及屈光不正在視力損傷中的意義。最為重要的是，在本次調(diào)查過(guò)程中，我們針對(duì)DM以及DM眼部并發(fā)癥的預(yù)防和治療對(duì)廣大村民和DM患者進(jìn)行了相關(guān)的宣傳和教育，同期進(jìn)行白內(nèi)障、翼狀胬肉和DR的手術(shù)或激光治療，切實(shí)做到了DR流行病學(xué)研究與防治DR盲服務(wù)的有機(jī)整合。然而本研究盲與視力損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)僅采用中心視力檢查結(jié)果，未進(jìn)行視野損傷的評(píng)估，可能會(huì)低估盲與低視力的患病率。

綜上所述，導(dǎo)致橫瀝鎮(zhèn)DM患者雙眼盲與低視力的首要原因?yàn)榘變?nèi)障，因此該地區(qū)DM患者防盲治盲的工作重點(diǎn)是在定期DR篩查和干預(yù)的基礎(chǔ)上，加大力量進(jìn)行白內(nèi)障的防治，尤其重視高齡和低教育程度的DM患者視力損傷的隨訪和治療。通過(guò)此次以人群為基礎(chǔ)的流行病學(xué)調(diào)查，建立DM患者眼病檔案，定期隨訪、治療、評(píng)估DM眼部并發(fā)癥，希望通過(guò)政府支持以及眼科醫(yī)師和社區(qū)醫(yī)師的共同努力，盡早實(shí)現(xiàn)“視覺(jué)2020行動(dòng)”中“根治可避免盲，人人享有看得見(jiàn)的權(quán)利”的最終目標(biāo)。

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