吳熾勇++++++吳浩峰++++++張麗華

[摘要] 目的 探討血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）水平與危重癥患兒腦損傷程度及其預(yù)后的關(guān)系。方法 分析2013年1～6月我院兒科重癥監(jiān)護(hù)室（PICU）收治的病程中存在急性腦損傷96例危重癥患兒，采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)危重癥患兒入住PICU 24 h、3 d、7 d的血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶值，入院時(shí)常規(guī)檢測(cè)生化全套、血?dú)夥治?、炎癥指標(biāo)、腦電圖等，并記錄格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）、小兒危重病例評(píng)分法（PCIS）及預(yù)后相關(guān)指標(biāo)。 結(jié)果 早期行血清NSE監(jiān)測(cè)，分為NSE值>64 μg/L及NSE值<64 μg/L兩組，對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)正確率為90.63%，Youden指數(shù)67.09%，陽(yáng)性似然比14.08；根據(jù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)NSE值分為兩組，A組為NSE持續(xù)低（NSE值<64 μg/L）或迅速下降（NSE值初>64 μg/L），B組為持續(xù)升高（NSE值初>64 μg/L）或繼續(xù)升高（NSE值初<64 μg/L，NSE值峰>64 μg/L），對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)正確率為96.88%，Youden指數(shù)87.61%，陽(yáng)性似然比69.45。不同預(yù)后組之間NSE水平、PCIS評(píng)分、GCS評(píng)分比較有顯著性差異（P<0.01）。 結(jié)論 血清NSE濃度可反映危重癥患兒急性腦損傷程度，與預(yù)后有密切關(guān)系，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清NSE能很好掌握危重癥患兒腦損傷的病情變化及判斷預(yù)后，有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶；危重癥患兒；腦損傷；預(yù)后

[中圖分類(lèi)號(hào)] R651.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）30-0018-04

危重癥患兒在心血管與呼吸功能的成功支持下得以重生，然而腦功能損傷的恢復(fù)問(wèn)題成為新的、更加嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，并關(guān)系到患兒生存的意義，首先亟待解決的問(wèn)題是建立腦的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，以此正確分析和判斷腦功能損傷的程度、指導(dǎo)腦功能損傷的治療、預(yù)測(cè)腦功能損傷的預(yù)后以及制訂合理的醫(yī)療決策[1]。越來(lái)越多的國(guó)內(nèi)外證據(jù)表明血清NSE同腦脊液NSE濃度呈正相關(guān)，并同急性腦損傷程度呈正相關(guān)，可作為判斷腦損傷程度及預(yù)后的靈敏指標(biāo)[2-5]。因此為了探討血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶水平的監(jiān)測(cè)能否對(duì)危重患兒腦損傷程度及其預(yù)后作出正確的預(yù)測(cè)，我們選取我院PICU收治的96例有急性腦損傷的危重癥患兒進(jìn)行臨床分析。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2013年1～6月入住我院PICU的急性腦損傷的危重癥患兒96例為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>28 d、≤14周歲；②小兒危重病例評(píng)分（PCIS）≤80，或者小兒危重病例評(píng)分（PCIS）>80但符合美國(guó)危重醫(yī)學(xué)會(huì)、美國(guó)兒科學(xué)會(huì)制定的美國(guó)兒科重癥監(jiān)護(hù)病房（PICU）入出院指南標(biāo)準(zhǔn)；③GCS評(píng)分≤15分；④具有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征；⑤排除白血病、自身免疫性溶血性貧血等。收治PICU的危重癥患兒在病程中出現(xiàn)急性腦損傷共96例，其中男51例（54.28%），女45例（45.72%），年齡>28 d、≤14周歲，平均3.32歲，其中>28 d～≤1歲30例（30.11%），>1～≤3歲35例（37.92%），3～≤6歲18例（18.22%），>6歲13例（13.75%）。其中重癥肺炎并呼吸衰竭 30例，嚴(yán)重膿毒癥并感染性休克28例，重癥腦炎8例，驚厥持續(xù)狀態(tài)8例，顱內(nèi)出血5例，一氧化碳中毒4例，心肺復(fù)蘇術(shù)后4例，心源性休克2例，異物吸入2例，急性腹瀉病伴重度脫水2例，消化道出血1例，嗜血細(xì)胞綜合征1例，藥物中毒1例。預(yù)后按患兒出院時(shí)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS評(píng)分）分級(jí)分為預(yù)后良好（GOSⅣ～Ⅴ級(jí)），預(yù)后不良（GOSⅠ～Ⅲ級(jí)）[6]。

1.2 研究方法

患兒于入院后24 h內(nèi)、第3天、第7天抽取靜脈血2 mL，2800 r/min，離心5 min，分離血清，濃縮后檢測(cè)（嚴(yán)格按靜脈血標(biāo)本要求不可溶血、長(zhǎng)時(shí)間待檢等）。采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清NSE方便快速，NSE測(cè)定試劑盒由羅氏公司提供。儀器為羅氏Cobas e601全自動(dòng)化電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，嚴(yán)格按說(shuō)明書(shū)的步驟進(jìn)行檢測(cè)，正常值<16.3 μg/L。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

觀(guān)察患兒腦電圖、PCIS評(píng)分、GCS評(píng)分、GOS分級(jí)、血清NSE水平等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有的計(jì)量資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)（方差不齊采用Mann-Whitney法U檢驗(yàn)），計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，一致性分析采用Kappa檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)庫(kù)建立及分析均應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1早期血清NSE值對(duì)危重患兒預(yù)后的影響

早期測(cè)血清NSE值以64 μg/L為截?cái)帱c(diǎn)預(yù)測(cè)危重癥患兒發(fā)生腦損傷的預(yù)后情況（表1），早期測(cè)血清NSE值在預(yù)后不良組與預(yù)后良好組比較有顯著性差異（u=5.52，P<0.01），預(yù)后不良組血清NSE值高于預(yù)后良好組。Kappa=0.6513（0.40≤k≤0.75），一致性較好；對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)正確率為90.63%，Youden指數(shù)67.09%，陽(yáng)性似然比14.08，總符合率高，真實(shí)性可靠。血清NSE值與預(yù)后呈負(fù)相關(guān)。

2.2 NSE動(dòng)態(tài)變化對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)

預(yù)后良好患兒NSE值7 d內(nèi)迅速降至正?；蜉p微升高的范圍，而預(yù)后不良患兒NSE值3 d內(nèi)迅速升高，7 d內(nèi)仍持續(xù)升高或下降緩慢，按NSE變化分兩組，A組為NSE持續(xù)低（NSE值<64 μg/L）或迅速下降（NSE值初>64 μg/L），B組為持續(xù)升高（NSE值初>64 μg/L）或繼續(xù)升高（NSE值初<64 μg/L，NSE值峰>64 μg/L）（表2）。動(dòng)態(tài)檢測(cè)血清NSE在預(yù)后不良組與預(yù)后良好組比較有顯著性差異（u=6.59，P<0.01），預(yù)后不良組血清NSE峰值高于預(yù)后良好組。Kappa=0.9144（k>0.75），一致性好，正確率為96.88%，Youden指數(shù)87.61%，陽(yáng)性似然比69.45，均較早期測(cè)定血清NSE值高，可見(jiàn)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)NSE的變化對(duì)存在急性腦損傷的危重癥患兒腦損傷預(yù)后的預(yù)測(cè)更加準(zhǔn)確。

2.3 不同預(yù)后組PCIS評(píng)分、NSE值、GCS評(píng)分、腦電圖比較

不同預(yù)后組之間PCIS評(píng)分、NSE水平、GCS評(píng)分比較有顯著性差異（P均<0.01），而不同預(yù)后組重度異常腦電圖發(fā)生率無(wú)顯著性差異（P>0.05）（表3）?？梢?jiàn)測(cè)定血清NSE水平可作為危重癥患兒腦損傷預(yù)后的生化指標(biāo)，而腦電圖不能單獨(dú)作為預(yù)測(cè)危重患兒的預(yù)后。

3 討論

評(píng)估急性腦損傷后其程度及預(yù)后目前主要依靠常規(guī)神經(jīng)系統(tǒng)檢查、神經(jīng)影像學(xué)監(jiān)測(cè)、經(jīng)顱多普勒監(jiān)測(cè)、神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)、腦組織氧監(jiān)測(cè)等，而血中NSE 水平升高常先于上述檢查，并可預(yù)測(cè)病情變化。神經(jīng)特異性烯醇化酶（NSE）是普遍存在于生物體內(nèi)的糖酵解代謝酶，在三羧酸循環(huán)中催化2-磷酸甘油裂解生成磷酸烯醇化丙酮酸的關(guān)鍵酶，還保護(hù)神經(jīng)元免受缺氧損害，共有五種同工酶，其中γ亞基特異地存在神經(jīng)元及神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞質(zhì)中，故稱(chēng)為神經(jīng)元特異性烯醇化酶，但在血液成分血小板、紅細(xì)胞內(nèi)也有一定量的γ亞基[7-9]。發(fā)生急性腦損傷后，神經(jīng)元細(xì)胞膜受損，因NSE不與細(xì)胞內(nèi)的肌動(dòng)蛋白結(jié)合，故 NSE易釋放入腦脊液中，再通過(guò)受損或通透性增高的血腦屏障進(jìn)入血液中，受損神經(jīng)元細(xì)胞數(shù)目越多，血清NSE水平越高，呈正相關(guān)，因此血清NSE的檢測(cè)可作為腦損傷程度及預(yù)后的客觀(guān)神經(jīng)生化指標(biāo)[10-12]。

由于腦功能是全身器官功能中極為重要的一環(huán)，對(duì)于危重癥患兒，繼發(fā)性腦損傷是決定轉(zhuǎn)歸的重要因素，也是臨床救治工作的重點(diǎn)。現(xiàn)有證據(jù)表明，各種原因如各種休克、低氧血癥、驚厥、心肺復(fù)蘇后、中毒等發(fā)展到一定程度導(dǎo)致的腦氧供需失衡，是繼發(fā)性腦損傷的主要致病因素[13-17]。危重癥患兒一旦并發(fā)缺氧缺血性神經(jīng)元損害及血腦屏障損害，NSE釋放入血，使血NSE水平升高，提示存在神經(jīng)元損害[18]。

本研究發(fā)現(xiàn)，危重癥患兒發(fā)生腦損傷后早期NSE值高于64 μg/L預(yù)后不良率（76.47%）明顯高于早期低于64 μg/L患兒預(yù)后不良率（6.33%），早期NSE值高于64 μg/L，提示患兒腦損傷嚴(yán)重，病情危重，與預(yù)后呈負(fù)相關(guān)。但并不是早期高水平的NSE就提示危重癥患兒一定預(yù)后越差，低水平NSE值一定預(yù)后好。根據(jù)危重癥患兒入院24 h內(nèi)、第3天、第7天動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清NSE情況發(fā)現(xiàn)，第3天NSE水平顯著升高及第7天仍持續(xù)不降的危重癥患兒預(yù)后不良，而低NSE水平或入院時(shí)高而后持續(xù)下降至低值的危重癥患兒預(yù)后良好，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)NSE的Youden指數(shù)87.61%較早期檢查血清NSE Youden指數(shù)67.09%大，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)Kappa值高于0.75，早期檢測(cè)Kappa小于0.75，由此可見(jiàn)，動(dòng)態(tài)檢測(cè)血清NSE比早期檢測(cè)血清NSE正確性高，一致性更好。預(yù)后不良組及預(yù)后良好組的PCIS評(píng)分、GCS評(píng)分及早期NSE值有顯著差異，因此NSE水平與PCIS評(píng)分、GCS評(píng)分一樣可預(yù)測(cè)病情嚴(yán)重程度，并能評(píng)估預(yù)后。而預(yù)后不良組及預(yù)后良好組的重度異常腦電圖發(fā)生率無(wú)顯著差異，由此可見(jiàn)在判斷腦損傷程度上檢測(cè)NSE優(yōu)于腦電圖。通過(guò)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清NSE發(fā)現(xiàn)：有2例NSE水平不高但預(yù)后不良，可能與患兒顱內(nèi)重要部位的神經(jīng)元損傷有關(guān)，1例NSE高但預(yù)后良好，可能NSE與該患兒并發(fā)多器官功能損害累及血液系統(tǒng)，使NSE升高有關(guān)，由此可見(jiàn)，低水平的血清NSE不一定是預(yù)后良好，與吳春綜等[19]研究結(jié)果一致。

每位研究者選取NSE的截?cái)帱c(diǎn)可能不同，本研究的截?cái)帱c(diǎn)為64 μg/L，可能與檢驗(yàn)方法、樣本量，研究對(duì)象的年齡、腦損傷的病因及病理生理的不同及損傷程度、部位、血腦屏障損傷程度、兒童血腦屏障發(fā)育程度等有關(guān)，并發(fā)現(xiàn)只通過(guò)NSE水平的一項(xiàng)指標(biāo)不能百分之百對(duì)危重癥患兒的預(yù)后作出正確的判斷，需結(jié)合常規(guī)神經(jīng)系統(tǒng)檢查、神經(jīng)影像學(xué)檢查、腦組織氧監(jiān)測(cè)、PCIS及GCS評(píng)分等監(jiān)測(cè)對(duì)病情危重程度及預(yù)后作出更加正確的判斷，更好指導(dǎo)臨床干預(yù)措施。

總之，本研究顯示血清NSE水平是一個(gè)能夠及時(shí)預(yù)測(cè)危重癥患兒腦損傷預(yù)后敏感性較高的生化標(biāo)記物，與危重癥患兒病情變化及腦損傷程度呈正相關(guān)，與預(yù)后呈負(fù)相關(guān)，可反映危重癥患兒急性腦損傷程度，與預(yù)后有密切關(guān)系，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清NSE水平能很好預(yù)測(cè)危重癥患兒腦損傷的預(yù)后，有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值。但其不能作出對(duì)腦損傷病因及部位的判斷。因此仍需建立其他監(jiān)測(cè)系統(tǒng)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)增加樣本量，進(jìn)一步弄清血清NSE水平的變化及其截?cái)帱c(diǎn)與危重癥患兒病情變化及腦損傷程度的關(guān)系，才能采取更加合理的醫(yī)療決策，為臨床救治工作提供更好的幫助，提高患兒的生存價(jià)值。

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（收稿日期：2014-07-07）

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（收稿日期：2014-07-07）

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（收稿日期：2014-07-07）