楊國瑛

安徽太和縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 太和 236600

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（intracranial aneurysms，IAs）是非創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）最常見病因［1］，首次出血后多因血管痙攣或小血栓堵塞而自行停止，但任何血管壓力變化均可能導(dǎo)致再出血，再出血的發(fā)生預(yù)后極差，具有較高的致死率和致殘率［2］，對(duì)人類健康造成嚴(yán)重威脅。傳統(tǒng)治療方法是開放手術(shù)直接夾閉動(dòng)脈瘤，但存在較多的禁忌證和副損傷，術(shù)后并發(fā)癥較多。近年來，血管內(nèi)介入治療應(yīng)用越來越廣泛，以其安全、有效的優(yōu)點(diǎn)，正逐漸成為治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的首選。為探討血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的臨床效果，選取我院2012－12—2013－12介入治療的40例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取我院2012－12—2013－12介入治療的40例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者，共44個(gè)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。男17例，女13例；年齡23～71歲，平均（45.23±12.36）歲。其中超早期手術(shù)（發(fā)病至手術(shù)時(shí)間＜48h）8例，8個(gè)動(dòng)脈瘤；早期（發(fā)病至手術(shù)時(shí)間2～3d）14例，16個(gè)動(dòng)脈瘤；間期（發(fā)病至手術(shù)時(shí)間4～14d）17例，19個(gè)動(dòng)脈瘤；延期（發(fā)病至手術(shù)時(shí)間＞14d）1例，1個(gè)動(dòng)脈瘤。

1.2臨床表現(xiàn)及Hunt－Hess分級(jí)40例患者入院前均有突發(fā)頭痛、視力模糊、嘔吐、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹及偏癱等典型顱內(nèi)出血表現(xiàn)。按 Hunt－Hess分級(jí)法分級(jí)［3］，I級(jí)3例，Ⅱ級(jí)27例，Ⅲ級(jí)8例，Ⅳ級(jí)2例，V級(jí)0例。

1.3影像學(xué)檢查40例患者均行頭顱CT檢查，結(jié)果均為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂致蛛網(wǎng)膜下腔出血，8例合并顱內(nèi)血腫，4例共發(fā)2個(gè)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。均行DSA檢查，結(jié)果示：40例患者共患44個(gè)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，動(dòng)脈瘤位于后交通動(dòng)脈16個(gè)，前交通動(dòng)脈11個(gè)，頸眼動(dòng)脈7個(gè)，大腦中動(dòng)脈4個(gè)，后循環(huán)動(dòng)脈1個(gè)，左椎－基底動(dòng)脈交界處1個(gè)（巨大型）。動(dòng)脈瘤直徑5～21mm，平均10.7mm。中小型IAs（＜15mm）33個(gè)，大型IAs（15～25mm）10個(gè)，巨大型（＞25mm）1個(gè)。

1.4治療方法所有患者均在術(shù)前完善檢查確定瘤體位置、體積，術(shù)前準(zhǔn)備充分后行介入治療。全麻，循環(huán)肝素化后常規(guī)seldinger法經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈穿刺放置6F股動(dòng)脈鞘后，送導(dǎo)管進(jìn)行造影。為獲得理想的顯影效果，根據(jù)動(dòng)脈瘤位置及形狀和生長(zhǎng)方向的不同，選擇合理的透照方式。確定瘤體大小、形狀、位置后，在微導(dǎo)絲的引導(dǎo)下置入微導(dǎo)管于瘤腔內(nèi)，選擇合適的可脫性彈簧圈（DC）填充入瘤體內(nèi)，7例寬頸動(dòng)脈瘤采用Neuroform支架輔助彈簧圈進(jìn)行栓塞，整個(gè)手術(shù)過程反復(fù)行血管造影了解栓塞進(jìn)展。2例出現(xiàn)血管痙攣，立即降低導(dǎo)管，經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)注射罌粟堿［4］，痙攣解除后栓塞成功。

2 結(jié)果

44個(gè)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤瘤腔致密栓塞31個(gè)（70.5%），栓塞95%以上10個(gè)（22.7%），栓塞85%～95%者3個(gè)（6.8%）。超早期、早期、間期、延期等不同時(shí)期手術(shù)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤完全栓塞率依次遞減，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。術(shù)中血管痙攣患者2例，術(shù)后恢復(fù)良好，2例肢體偏癱，無死亡病例。住院期間均無再出血，術(shù)后6個(gè)月內(nèi)再次出血2例。

表1 各期顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者治療后動(dòng)脈栓塞程度比較 ［n（%）］

3 討論

神經(jīng)外科死亡病例中，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血占有較大比例［5］。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的病死率及致殘率高，其中主要原因是出血本身、再出血、及腦血管痙攣。相關(guān)文獻(xiàn)示顱內(nèi)動(dòng)脈瘤首次出血后的24～48h內(nèi)，約有10%的可能會(huì)再次破裂出血，這個(gè)時(shí)期進(jìn)行手術(shù)治療，病死率為5.3%［6］。但隨著治療時(shí)間的延遲，6～7d后總病死率為10%［7］。所以盡早的孤立動(dòng)脈瘤是預(yù)防再出血的唯一辦法。傳統(tǒng)治療方法是開放手術(shù)直接夾閉動(dòng)脈瘤，但存在較多的禁忌癥和副損傷［8］。隨著科技的發(fā)展，特別是醫(yī)療科技的發(fā)展，微創(chuàng)、無創(chuàng)治療觀念被越來越多的醫(yī)師和患者接受，在ISAT研究之后，血管內(nèi)介入治療正逐漸成為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的一線治療方案［9］。當(dāng)瘤體位置較深或者比較特殊的解剖位置時(shí)，血管內(nèi)介入治療的微創(chuàng)、安全、有效性的優(yōu)勢(shì)發(fā)揮的更加明顯。

通過血管內(nèi)介入治療將彈簧圈完全致密的填充到瘤體內(nèi)，有效降低了血流的錘擊效應(yīng)，降低了顱內(nèi)動(dòng)脈瘤再出血發(fā)生率。本次統(tǒng)計(jì)的44個(gè)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，瘤腔致密栓塞31個(gè)（70.5%），栓塞95%以上10個(gè)（22.7%），栓塞85%～95%者3個(gè)（6.8%），術(shù)后6個(gè)月瘤體再出血發(fā)生2例，療效滿意。從表1可見，超早期和早期經(jīng)介入治療栓塞，完全栓塞的可能性更大，治療效果也就更好，隨著治療時(shí)間的延遲，完全栓塞的難度加大，治療效果也就大打折扣。筆者認(rèn)為，出血后48h內(nèi)紅細(xì)胞尚未溶解，氧合血紅蛋白釋放少，能夠有效的減少血管痙攣，隨著治療時(shí)間的延遲血凝塊溶解、血紅蛋白釋出，易引起腦血管痙攣，加大了手術(shù)的難度。另外，既使早期沒有完全填塞未完全治愈，但也避免了動(dòng)脈瘤在破裂出血甚至死亡的可能，為再次治療爭(zhēng)取了寶貴的時(shí)間。

介入治療治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的效果還與瘤體的體積關(guān)系密切。本組小型顱內(nèi)動(dòng)脈瘤共33個(gè)，占所有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的75%，與國外文獻(xiàn)報(bào)道數(shù)據(jù)基本符合［10］。介入治療治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤效果與瘤體的大小有關(guān)，國內(nèi)外的文獻(xiàn)報(bào)道小型動(dòng)脈瘤100%栓塞成功率在70%左右，大型顱內(nèi)動(dòng)脈瘤100%栓塞率為32%左右，而巨大型100%栓塞率只有10%。這是因?yàn)榱鲶w越大，載瘤動(dòng)脈擴(kuò)張程度越大，瘤體形成的時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，這些導(dǎo)致瘤體內(nèi)血栓、鈣化等發(fā)生率越高［11］，從而降低了介入治療效果。在手術(shù)過程中，2例患者出現(xiàn)了血管痙攣癥狀，局部撤管以及注射罌粟堿后緩解，此方法是處理此類并發(fā)癥的有效方法。

綜上所述，血管內(nèi)介入治療治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的效果值得肯定，對(duì)于疑似顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血患者入院后應(yīng)立即行腦血管造影，在明確診斷的同時(shí)，確定瘤體的部位、體積及患者條件，酌情選用血管內(nèi)栓塞治療，爭(zhēng)取在72～96h內(nèi)完成手術(shù)，有助于提高完全栓塞率，提高治療效果。介入治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤療效可靠、創(chuàng)傷小，隨著介入材料的不斷改進(jìn)，適應(yīng)征會(huì)越來越廣泛，將會(huì)是今后動(dòng)脈瘤治療的重要手段。

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