微創(chuàng)腋臭刮除術(shù)的改進(jìn)及并發(fā)癥的預(yù)防

李娜 方園 錢洪軍 陳錚 郭燕飛

腋臭俗稱“狐臭”, 為雙側(cè)腋下發(fā)出不同程度的刺激性難聞臭味, 天熱汗多時(shí)最為濃烈, 不僅增加患者的心理壓力,而且嚴(yán)重影響患者正常的人際交往與家庭生活, 目前常用的手術(shù)祛除方法有局部皮膚及皮下組織梭形切除術(shù)［1］、小切口真皮下組織修剪術(shù)［2］、負(fù)壓抽吸術(shù)［3］、微創(chuàng)刮除術(shù)等［2］,自2007年以來, 作者對(duì)微創(chuàng)刮除術(shù)治療腋臭的手術(shù)器械和手術(shù)方法進(jìn)行了改進(jìn), 治療256例患者, 術(shù)后并發(fā)癥減少,臭味明顯緩解, 瘢痕不明顯, 效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組256例, 其中男115例, 女141例, 年齡16～58歲, 平均年齡26歲。均為雙側(cè), 大部分患者以右側(cè)為重, 常有家族遺傳性, 氣味以夏天及出汗多時(shí)為重, 58例術(shù)前曾有激光治療史、藥物外用史、局部注射史或手術(shù)切除史。術(shù)前告知患者停止服用影響凝血功能藥物2周以上, 女性患者應(yīng)避開月經(jīng)期、妊娠期及哺乳期。

1.2 手術(shù)器械改進(jìn) 釘耙樣刮除器詳見圖1。

圖1 釘耙樣腋臭刮除器, a：正面觀, b：側(cè)面觀。

1.3 手術(shù)方法改進(jìn) ①術(shù)前設(shè)計(jì)：患者平臥位, 雙上肢外展上舉, 曲肘置于頭頂, 充分暴露雙側(cè)腋窩, 用標(biāo)記筆于腋毛邊緣外側(cè)1～1.5 cm處畫線, 類橢圓形, 碘酊固定標(biāo)記線,術(shù)區(qū)常規(guī)碘伏消毒鋪巾。②手術(shù)操作：腫脹液配制(0.9%生理鹽水500 ml+2%利多卡因注射液20 ml+1:1000腎上腺素注射液1 ml)完善后, 于標(biāo)記區(qū)域內(nèi)皮下淺層注射, 每側(cè)注射150～250 ml不等, 依據(jù)標(biāo)記范圍大小而定, 具體以局部皮膚發(fā)白、發(fā)硬為準(zhǔn), 注射后檢查術(shù)區(qū)腋毛拔除困難, 于上臂內(nèi)側(cè)、標(biāo)記線橢圓形頂部順皮紋方向切開皮膚長(zhǎng)約5～8 mm切口至皮下淺層, 進(jìn)行標(biāo)記手術(shù)區(qū)域內(nèi)鈍性分離, 然后用釘耙刮除器從皮下淺層至真皮深層、由深入淺漸進(jìn)刮除, 采用拉鋸式操作, 齒狀釘耙朝向皮膚面, 術(shù)者左手應(yīng)適當(dāng)輕壓刮除器經(jīng)過的皮膚表面, 保護(hù)皮膚因張力過大造成的撕裂損傷,一個(gè)方向刮5～10遍后, 進(jìn)行放射性移位刮除, 刮除組織及時(shí)給予清除, 尤其是含有脂肪、毛發(fā)及其附屬器、汗腺腺體的組織, 刮除手法宜精細(xì)、輕柔, 避免粗暴。然后于腋窩頂部腋后線與標(biāo)記范圍線交叉處順皮紋做切口, 切口大小及具體手術(shù)操作同前, 行術(shù)區(qū)交叉刮除, 使刮除全面徹底, 皮膚厚薄均勻, 術(shù)區(qū)皮膚顏色略暗紫紅色, 腋毛稍用力即可拔除,觀察術(shù)區(qū)無明顯活動(dòng)性出血, 用慶大霉素生理鹽水反復(fù)沖洗,去除殘留游離脂肪及毛囊組織, 用11號(hào)尖刀片于術(shù)區(qū)皮瓣上順皮紋方向散在均勻切開6～10個(gè)小孔(每個(gè)小孔大小約3～5 mm)進(jìn)行引流, 皮下無需放置橡皮引流條, 擠壓術(shù)區(qū)使皮瓣下積液排盡, 術(shù)畢。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)區(qū)皮瓣用抗生素油紗包扎, 厚棉墊均勻壓迫局部, 8字繃帶適度加壓固定可靠, 常規(guī)口服消炎藥3～5 d, 不需服用止血藥物, 雙上肢嚴(yán)格制動(dòng)7～10 d, 期間不需特殊換藥, 術(shù)后10 d去除術(shù)區(qū)包扎敷料, 術(shù)區(qū)一般不需涂用預(yù)防抑制瘢痕增生藥物。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)［4］①痊愈：活動(dòng)出汗后腋部20 cm內(nèi)無臭味。②顯效：活動(dòng)出汗后腋部20 cm外無臭味, 患者恢復(fù)正常社交活動(dòng)。③無效：與術(shù)前情況相似, 活動(dòng)出汗后腋部20 cm外臭味無好轉(zhuǎn), 妨礙患者正常社交活動(dòng)。

2 結(jié)果

256例獲得滿意效果, 雙側(cè)腋下臭味基本消除, 部分患者單側(cè)大汗或運(yùn)動(dòng)后訴可見斷聞及散在異味, 查體未發(fā)現(xiàn)明顯異味, 有7例出現(xiàn)表皮下積液, 經(jīng)3～7 d局部換藥, 基本痊愈, 5例出現(xiàn)皮膚皺縮, 考慮與包扎固定時(shí)皮膚移位搓動(dòng)有關(guān), 半年恢復(fù)后基本平整, 雙側(cè)腋下皮膚早期顏色略暗, 質(zhì)韌, 雙上肢上舉時(shí)略受牽拉, 半年后恢復(fù), 無明顯瘢痕及不適感覺, 腋毛大部分脫落, 殘余少量稀疏腋毛, 不影響外觀,對(duì)女性患者有一定的美容效果。

3 討論

腋臭臭味［1］是由患者大汗腺排泄的汗液受到皮膚表面的細(xì)菌, 主要是葡萄球菌的分解, 產(chǎn)生不飽和脂肪酸而產(chǎn)生,大汗腺受內(nèi)分泌影響, 青春期分泌旺盛, 故青春期開始發(fā)病,臭味逐漸加重, 老年時(shí)則減輕或消失, 臨床上發(fā)現(xiàn)與遺傳有關(guān), 不少患者有家族史。腋窩大汗腺分布與毛發(fā)平面分布基本一致［6］, 毛發(fā)分布范圍外0.5 cm以內(nèi)為大汗腺分布平面范圍, 越靠中央, 大汗腺分布越密集, 越向周邊越稀少, 到毛發(fā)分布外1 cm處基本消失。毛發(fā)稀疏者主要根據(jù)粗大毛孔范圍來定。真皮深層分布有中等量和少量大汗腺, 真皮與脂肪交界區(qū), 真皮下血管網(wǎng)周圍, 皮下脂肪淺層, 真皮下0.5 cm左右有大量大汗腺。

輕度的腋臭可采用非手術(shù)方法治療, 如局部藥物擦洗、肉毒素注射等, 中重度腋臭就要采用手術(shù)方法治療, 常用的手術(shù)方法如局部皮膚及皮下組織梭形切除術(shù)、小切口真皮下組織修剪術(shù)、負(fù)壓抽吸術(shù)、微創(chuàng)刮除術(shù), 這些手術(shù)都存在有手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血相對(duì)較多、術(shù)后繼發(fā)性出血及血腫、皮膚壞死、瘢痕明顯、臭味祛除不徹底等并發(fā)癥, 2007年以來, 我們?cè)谝赋粑?chuàng)刮除術(shù)的基礎(chǔ)上, 對(duì)手術(shù)器械和手術(shù)方法進(jìn)行了改進(jìn), 使手術(shù)時(shí)間縮短(術(shù)者單人操作, 手術(shù)時(shí)間30～60 min)、減輕患者痛苦、術(shù)后并發(fā)癥明顯減少, 臨床效果滿意。

局部腫脹麻醉技術(shù)最先由Klein報(bào)告［5］應(yīng)用于全身大面積抽脂手術(shù), 實(shí)踐證明是一種安全、有效、簡(jiǎn)單的麻醉技術(shù),將之應(yīng)用于腋臭手術(shù)麻醉, 利多卡因每次用量不超過規(guī)定限量400 mg, 局部較大劑量腫脹液使用使血管被壓縮, 可使手術(shù)分離層次準(zhǔn)確, 腎上腺素的同時(shí)使用使在皮下脂肪淺層鈍性分離出血量更少, 只有小切口大汗腺摘除或局部汗腺切除的5%不到, 更增加了術(shù)后利多卡因麻醉持續(xù)的時(shí)間, 提高了手術(shù)的安全性, 減輕患者的疼痛等不適感覺, 術(shù)后不需使用止痛藥, 最大程度上降低了術(shù)中及術(shù)后出血、血腫等相關(guān)并發(fā)癥的幾率。

根據(jù)胡啟翔等［6］對(duì)腋臭患者局部組織病理學(xué)觀察, 作者把手術(shù)范圍標(biāo)定為腋毛邊緣外側(cè)1～1.5 cm以內(nèi), 手術(shù)通過鈍性分離皮下淺筋膜層后, 利用特制釘耙樣腋臭刮除器放射性刮除與交叉刮除相結(jié)合, 使手術(shù)操作更加簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確, 避免死角, 去除大汗腺比較徹底, 手術(shù)時(shí)間明顯縮短, 術(shù)者一人即可短時(shí)間內(nèi)完成雙側(cè)手術(shù)操作, 大大節(jié)省了手術(shù)的人力成本, 同時(shí)也減緩了長(zhǎng)時(shí)間局麻手術(shù)帶給患者的心理恐懼及痛苦, 同時(shí)交叉刮除使局部皮下形成創(chuàng)傷性瘢痕攣縮, 可以使局部皮膚收縮, 改善局部松弛現(xiàn)象。術(shù)畢術(shù)區(qū)皮膚厚薄均勻, 術(shù)區(qū)皮膚顏色略暗紫紅色, 腋毛稍用力即可拔除, 根據(jù)斷層皮片［7］分度特點(diǎn), 作者認(rèn)為刮除術(shù)后術(shù)區(qū)皮膚為中厚皮片, 在此層面上大汗腺已基本去除, 術(shù)后復(fù)發(fā)率較小, 由于術(shù)區(qū)皮膚真皮下血管網(wǎng)已被破壞, 術(shù)后局部皮膚的血供為術(shù)區(qū)周圍皮下真皮下血管網(wǎng), 局部完善的加壓包扎固定后, 皮膚與創(chuàng)面緊密接觸, 可以從創(chuàng)面直接汲取養(yǎng)分, 逐漸建立血供, 與斷層皮片游離移植后的存活與生長(zhǎng)特征基本一致。根據(jù)術(shù)區(qū)皮膚范圍大小用尖刀片順皮紋方向多處戳孔, 主要目的是利于局部引流, 防止皮下積血、積液, 提高皮膚存活率,且遠(yuǎn)期局部瘢痕攣縮較少, 不影響肩關(guān)節(jié)的正常活動(dòng)。術(shù)區(qū)抗生素鹽水沖洗及抗生素油膏紗布局部包扎可有效預(yù)防術(shù)區(qū)感染并促進(jìn)上皮存活。

術(shù)后可見局部色素沉著, 皮膚彈性及柔韌性較差, 雙上肢上舉時(shí)略受牽拉, 術(shù)后近期感覺麻木, 術(shù)后3個(gè)月內(nèi)尤重,半年后可漸緩解。部分局部合并有多汗癥的患者雙側(cè)腋下異味明顯祛除, 但多汗癥狀緩解不明顯, 考慮與交感神經(jīng)異常興奮導(dǎo)致乙酰膽堿分泌增多, 小汗腺分泌過多所致, 這也同時(shí)證實(shí)了腋臭是由大汗腺異常所致, 與小汗腺過度分泌影響因素不大。

綜上所述, 通過對(duì)微創(chuàng)治療腋臭手術(shù)器械及手術(shù)方法的改進(jìn), 術(shù)后臨床效果顯著, 患者滿意度高, 且并發(fā)癥發(fā)生率低, 安全性較高, 值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］宋儒耀, 方彰林, 等.美容整形外科學(xué).北京:北京出版社,2002:1180.

［2］章開衡, 沈尊理, 蔡媾嫻.三種方法治療腋臭的療效比較.組織工程與重建外科雜志, 2012, 8(6):341-343.

［3］鄭華飛, 陸蓉, 林含, 等.腫脹麻醉注射器負(fù)壓抽吸微創(chuàng)治療腋臭.中國美容醫(yī)學(xué), 2005, 14(3):302-303.

［4］張玉梅, 喬錳.腋臭去除術(shù)方法與臨床療效的比較.中國美容整形外科雜志, 2008, 19(3):236.

［5］Klein JA.Tumescent technique for local anesthesia improves safety in-large-volume liposuction.Plast Reconstr Surg, 1993, 92(6):l 085-1098.

［6］胡啟翔, 王慧英, 張健, 等.腋臭大汗腺分布范圍的病理組織學(xué)觀察分析.中國美容醫(yī)學(xué), 2009, 18(4):555-556.

［7］王瑋.整形外科學(xué).杭州:浙江科學(xué)技術(shù)出版社, 1999:79-87.