吳珂

[摘要] 目的 觀察分析顯微手術(shù)和血管內(nèi)栓塞介入治療對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂早期的的臨床療效。方法 對(duì)105例共113個(gè)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂早期的患者分別采用顯微手術(shù)和血管內(nèi)栓塞治療的方法進(jìn)行治療。其中53例59個(gè)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者采用顯微技術(shù)治療，52例54個(gè)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者采用采用血管內(nèi)栓塞治療。利用格拉斯哥結(jié)果量表（GOS）評(píng)價(jià)治療效果，并總結(jié)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂早期治療的教訓(xùn)和經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果 顯微手術(shù)治療患者中有79.2%患者手術(shù)后預(yù)后良好，9.4%患者中殘，5.7%患者重殘，1.9%患者植物生存，3.7%患者死亡；血管內(nèi)栓塞介入治療患者中有76.9%患者預(yù)后良好，7.7%患者中殘，3.8%患者重殘，1.9%患者植物生存，9.6%患者死亡。結(jié)論 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂早期采用顯微手術(shù)和血管內(nèi)栓塞治療都能取得較滿意的效果，治療效果的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。顯微手術(shù)與血管內(nèi)栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤各有利弊，且相互補(bǔ)充，臨床治療時(shí)應(yīng)依據(jù)動(dòng)脈瘤的部位、大小、主治醫(yī)師的技能和患者的意愿進(jìn)行綜合的考慮，以確定一個(gè)最優(yōu)的治療方案。

[關(guān)鍵詞] 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂早期；顯微手術(shù)；血管內(nèi)栓塞；臨床療效

[中圖分類號(hào)] R651 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2014）06（a）-0019-03

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂會(huì)導(dǎo)致患者蛛網(wǎng)膜下腔出血，高致病性和高致死率是該病的兩個(gè)顯著的特點(diǎn)[1]。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤首次出血會(huì)使接近40%患者死亡，再次破裂出血的死亡率高達(dá)50%～70%[2]。顯微手術(shù)治療和血管內(nèi)栓塞治療是目前常用的治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的兩種治療方式[3]。為觀察分析顯微手術(shù)和血管內(nèi)栓塞介入治療對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂早期的的臨床療效。該院于2010年1月—2013年6月共接受治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂早期患者105例113個(gè)，其中53例59個(gè)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者采用顯微技術(shù)治療，52例54個(gè)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者采用血管內(nèi)栓塞治療?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該科室共接受治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂早期患者105例，其中53例患者采用顯微技術(shù)治療，52例患者采用血管內(nèi)栓塞治療。顯微技術(shù)治療組中，有男性28例，女性25例；年齡在27～77歲之間，平均年齡為（48.9±2.9）歲；短暫意識(shí)喪失者有18例，淺度昏迷者有17例，深度昏迷者有3例，無意識(shí)障礙者有15例；Hunt-hess分級(jí)[4]：Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí)患者各21例、19例、10例和3例；DSA腦血管造影，發(fā)現(xiàn)59個(gè)動(dòng)脈瘤；動(dòng)脈瘤多呈葫蘆狀，最小2.9*3.4 mm，最大11*12 mm，平均（4.6±1.3）*（5.4±1.5） mm；其中基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤3例；前交通動(dòng)脈瘤26例；大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤2例；后交通動(dòng)脈瘤28例。血管內(nèi)栓塞治療組中有男性28例，女性24例；年齡在27～77歲之間，平均年齡為（48.5±2.4）歲；短暫意識(shí)喪失者有17例，淺度昏迷者有17例，深度昏迷者有3例，無意識(shí)障礙者有15例；Hunt-hess分級(jí)[4]：Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí)患者各20例、19例、10例和3例；DSA腦血管造影，發(fā)現(xiàn)54個(gè)動(dòng)脈瘤；動(dòng)脈瘤多呈葫蘆狀，最小2.9*3.4 mm，最大11*12 mm，平均（4.4±1.4）*（5.6±1.6） mm；其中基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤3例；前交通動(dòng)脈瘤24例；大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤2例；后交通動(dòng)脈瘤25例。顯微技術(shù)治療組與血管內(nèi)栓塞治療組在性別、年齡、昏迷程度、Hunt-hess分級(jí)、動(dòng)脈瘤個(gè)數(shù)及動(dòng)脈瘤的分布位置上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），因此具有可比性。

1.2 治療方法

顯微技術(shù)治療組患者全身麻醉，均取標(biāo)準(zhǔn)翼點(diǎn)入路，顯微鏡下解剖側(cè)裂池，打開視交叉池緩慢釋放腦脊液以降低患者的顱內(nèi)壓力，等動(dòng)脈瘤充分暴露后選擇適宜的動(dòng)脈瘤夾夾閉了瘤頸并嚴(yán)格止血，使用含罌粟堿的棉片覆蓋覆蓋被分離的動(dòng)脈瘤5 min，若患者瘤頸較寬，可使用弱電流凝瘤頸縮小后再行夾閉，經(jīng)檢查保證夾閉適當(dāng)后常規(guī)關(guān)閉顱腔。血管內(nèi)栓塞治療組患者全身麻醉，均經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管，在頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈放置6F導(dǎo)引管，將微導(dǎo)管送入動(dòng)脈瘤內(nèi)，三維水解脫鉑金彈簧圈纏繞瘤體內(nèi)，造影觀察栓塞效果，滿意后進(jìn)行水解解脫，撤出導(dǎo)管，留置導(dǎo)管鞘6 h，6 h后拔出導(dǎo)管鞘，加壓包扎，制動(dòng)24 h[5]?；颊咴谑中g(shù)之前、手術(shù)中、手術(shù)后均泵入尼莫地平，以防止腦血管痙攣[6]。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

臨床療效評(píng)價(jià)根據(jù)格拉斯哥（GCS）預(yù)后評(píng)分分為預(yù)后良好（有輕度缺陷，但可以正常生活）、輕度殘疾（殘疾但可獨(dú)立生活，并能在保護(hù)下工作）、重度殘疾（患者清醒，日常工作需要他人照料）、植物人（僅有最小反應(yīng)）和死亡這5級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

53例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂早期患者采用顯微手術(shù)進(jìn)行治療，有患者42例手術(shù)后預(yù)后良好，占顯微治療患者數(shù)的79.2%，有5例患者術(shù)后出現(xiàn)中度殘疾，占顯微治療患者數(shù)的9.4%；有3例患者術(shù)后出現(xiàn)重度殘疾，占顯微治療患者數(shù)的5.7%；有1例患者術(shù)后成為植物人，占顯微治療患者數(shù)的1.9%；有2例患者死亡，占顯微治療患者數(shù)的3.7%。死亡的2例患者中，有1例患者在術(shù)后3 d出現(xiàn)動(dòng)脈瘤，動(dòng)脈瘤破裂引起死亡，另外1例患者術(shù)后出現(xiàn)術(shù)后因?yàn)榉尾扛腥竞投嗥鞴俟δ艿乃ソ叨劳?。手術(shù)后2周，對(duì)40例患者進(jìn)行DSA檢查，動(dòng)脈瘤全部關(guān)閉，剩余11例患者拒絕進(jìn)行DSA檢查。見表1。

52例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者采用血管內(nèi)栓塞治療，36例患者的動(dòng)脈瘤完全閉塞，6例患者動(dòng)脈瘤閉塞95%，7例患者動(dòng)脈瘤閉塞90%，3例患者動(dòng)脈瘤閉塞85%。40例患者出院時(shí)無神經(jīng)功能障礙，術(shù)后預(yù)后良好，占血管內(nèi)栓塞患者的76.9%；4例患者出院時(shí)有輕度的神經(jīng)功能障礙（中度殘疾），占血管內(nèi)栓塞患者的7.7%；2例患者出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙（重度殘疾），占血管內(nèi)栓塞患者的3.8%；1例患者成為植物人，占血管內(nèi)栓塞患者的1.9%；5例患者死亡，占血管內(nèi)栓塞患者的9.6%。在死亡的5例患者中， 2例患者Hunt-hess分級(jí)定為Ⅴ級(jí)；1例患者采用血管內(nèi)栓塞治療后血管痙攣嚴(yán)重；1例患者采用血管內(nèi)栓塞治療后出現(xiàn)急性的肺部水腫；1例患者血管內(nèi)栓塞治療5 d后出現(xiàn)顱內(nèi)出血而亡。采用血管內(nèi)栓塞治療的47例患者中，術(shù)后1年來該院復(fù)查。其中25例患者進(jìn)行了DSA腦血管造影檢查，有19例栓塞閉塞100%；4例栓塞閉塞90%，復(fù)查未發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤；2例栓塞閉塞85%， 只見瘤腔內(nèi)彈簧圈間隙，但動(dòng)脈瘤殘腔未增大；22例患者術(shù)后無臨床癥狀，拒絕進(jìn)行DSA檢查。endprint

該研究表明，顯微技術(shù)和血管內(nèi)栓塞介入治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂早期的臨床療效上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的治療時(shí)機(jī)國內(nèi)外還存在著存在很大的爭議[7]。多數(shù)專家認(rèn)為，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂早期實(shí)施手術(shù)，可以有效避免患者的動(dòng)脈瘤再次破裂出血，從而降低了腦血管痙攣的發(fā)生次數(shù)；少數(shù)專家認(rèn)為，只要臨床醫(yī)師具有足夠的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和技巧，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂后早期手術(shù)和晚期手術(shù)的危險(xiǎn)性是一樣的[8-10]。該研究認(rèn)為，蛛網(wǎng)膜下腔出血72 h以內(nèi)，只要患者不存在雙側(cè)瞳孔散大、呼吸不好或?yàn)l死狀態(tài)，都應(yīng)盡早實(shí)施手術(shù)，從而降低死亡率和致殘率。

該研究以該院于2010年1月—2013年6月接受治療的105例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂早期患者為研究對(duì)象，53例59個(gè)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者采用顯微技術(shù)治療，52例54個(gè)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者采用采用血管內(nèi)栓塞治療，檢測(cè)結(jié)果利用格拉斯哥結(jié)果量表（GOS）進(jìn)行評(píng)價(jià)。顯微手術(shù)治療組中有42例手術(shù)后預(yù)后良好，5例中殘，3例重殘，1例植物生存，2例死亡；血管內(nèi)栓塞介入治療組中有40例患者手術(shù)后恢復(fù)優(yōu)，4例患者術(shù)后恢復(fù)良，2例術(shù)后恢復(fù)一般，1例植物生存，5例死亡。兩種手術(shù)方式對(duì)于治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂早期的臨床療效上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂早期采用何種治療方式，國內(nèi)外也未有一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[11-12]。國外一些國家，在治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤時(shí)，首先選擇血管內(nèi)栓塞治療，尤其在治療后循環(huán)的動(dòng)脈瘤、海綿竇段的動(dòng)脈瘤時(shí)更是如此。該研究表明，顯微技術(shù)和血管內(nèi)栓塞介入治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂早期的臨床療效上差異無有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。因此，只要患者生命體征平穩(wěn)，無腦疝，一般優(yōu)先選擇血管內(nèi)栓塞，如果血管內(nèi)栓塞治療失敗，再考慮顯微手術(shù)治療。但是在治療前循環(huán)動(dòng)脈瘤，特別是前、后交通動(dòng)脈瘤時(shí)，應(yīng)積極進(jìn)行顯微手術(shù)。如果患者存在血腫較大，腦疝存在，此時(shí)進(jìn)行腦血管造影，以明確診斷并盡早安排手術(shù)時(shí)間。以確保盡快開顱清除血腫，并對(duì)動(dòng)脈瘤進(jìn)行顯微手術(shù)，夾閉動(dòng)脈瘤。因此，具體的治療方式要綜合考慮動(dòng)脈瘤的部位、大小、主治醫(yī)師的技能和患者的意愿等綜合因素。

綜上所述，顯微手術(shù)與血管內(nèi)栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤各有利弊，且相互補(bǔ)充，臨床治療時(shí)應(yīng)依據(jù)動(dòng)脈瘤的部位、大小、主治醫(yī)師的技能和患者的意愿進(jìn)行綜合的考慮，以確定一個(gè)最優(yōu)的治療方案。

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（收稿日期：2014-03-05）endprint

該研究表明，顯微技術(shù)和血管內(nèi)栓塞介入治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂早期的臨床療效上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的治療時(shí)機(jī)國內(nèi)外還存在著存在很大的爭議[7]。多數(shù)專家認(rèn)為，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂早期實(shí)施手術(shù)，可以有效避免患者的動(dòng)脈瘤再次破裂出血，從而降低了腦血管痙攣的發(fā)生次數(shù)；少數(shù)專家認(rèn)為，只要臨床醫(yī)師具有足夠的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和技巧，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂后早期手術(shù)和晚期手術(shù)的危險(xiǎn)性是一樣的[8-10]。該研究認(rèn)為，蛛網(wǎng)膜下腔出血72 h以內(nèi)，只要患者不存在雙側(cè)瞳孔散大、呼吸不好或?yàn)l死狀態(tài)，都應(yīng)盡早實(shí)施手術(shù)，從而降低死亡率和致殘率。

該研究以該院于2010年1月—2013年6月接受治療的105例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂早期患者為研究對(duì)象，53例59個(gè)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者采用顯微技術(shù)治療，52例54個(gè)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者采用采用血管內(nèi)栓塞治療，檢測(cè)結(jié)果利用格拉斯哥結(jié)果量表（GOS）進(jìn)行評(píng)價(jià)。顯微手術(shù)治療組中有42例手術(shù)后預(yù)后良好，5例中殘，3例重殘，1例植物生存，2例死亡；血管內(nèi)栓塞介入治療組中有40例患者手術(shù)后恢復(fù)優(yōu)，4例患者術(shù)后恢復(fù)良，2例術(shù)后恢復(fù)一般，1例植物生存，5例死亡。兩種手術(shù)方式對(duì)于治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂早期的臨床療效上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂早期采用何種治療方式，國內(nèi)外也未有一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[11-12]。國外一些國家，在治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤時(shí)，首先選擇血管內(nèi)栓塞治療，尤其在治療后循環(huán)的動(dòng)脈瘤、海綿竇段的動(dòng)脈瘤時(shí)更是如此。該研究表明，顯微技術(shù)和血管內(nèi)栓塞介入治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂早期的臨床療效上差異無有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。因此，只要患者生命體征平穩(wěn)，無腦疝，一般優(yōu)先選擇血管內(nèi)栓塞，如果血管內(nèi)栓塞治療失敗，再考慮顯微手術(shù)治療。但是在治療前循環(huán)動(dòng)脈瘤，特別是前、后交通動(dòng)脈瘤時(shí)，應(yīng)積極進(jìn)行顯微手術(shù)。如果患者存在血腫較大，腦疝存在，此時(shí)進(jìn)行腦血管造影，以明確診斷并盡早安排手術(shù)時(shí)間。以確保盡快開顱清除血腫，并對(duì)動(dòng)脈瘤進(jìn)行顯微手術(shù)，夾閉動(dòng)脈瘤。因此，具體的治療方式要綜合考慮動(dòng)脈瘤的部位、大小、主治醫(yī)師的技能和患者的意愿等綜合因素。

綜上所述，顯微手術(shù)與血管內(nèi)栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤各有利弊，且相互補(bǔ)充，臨床治療時(shí)應(yīng)依據(jù)動(dòng)脈瘤的部位、大小、主治醫(yī)師的技能和患者的意愿進(jìn)行綜合的考慮，以確定一個(gè)最優(yōu)的治療方案。

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該研究表明，顯微技術(shù)和血管內(nèi)栓塞介入治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂早期的臨床療效上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的治療時(shí)機(jī)國內(nèi)外還存在著存在很大的爭議[7]。多數(shù)專家認(rèn)為，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂早期實(shí)施手術(shù)，可以有效避免患者的動(dòng)脈瘤再次破裂出血，從而降低了腦血管痙攣的發(fā)生次數(shù)；少數(shù)專家認(rèn)為，只要臨床醫(yī)師具有足夠的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和技巧，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂后早期手術(shù)和晚期手術(shù)的危險(xiǎn)性是一樣的[8-10]。該研究認(rèn)為，蛛網(wǎng)膜下腔出血72 h以內(nèi)，只要患者不存在雙側(cè)瞳孔散大、呼吸不好或?yàn)l死狀態(tài)，都應(yīng)盡早實(shí)施手術(shù)，從而降低死亡率和致殘率。

該研究以該院于2010年1月—2013年6月接受治療的105例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂早期患者為研究對(duì)象，53例59個(gè)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者采用顯微技術(shù)治療，52例54個(gè)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者采用采用血管內(nèi)栓塞治療，檢測(cè)結(jié)果利用格拉斯哥結(jié)果量表（GOS）進(jìn)行評(píng)價(jià)。顯微手術(shù)治療組中有42例手術(shù)后預(yù)后良好，5例中殘，3例重殘，1例植物生存，2例死亡；血管內(nèi)栓塞介入治療組中有40例患者手術(shù)后恢復(fù)優(yōu)，4例患者術(shù)后恢復(fù)良，2例術(shù)后恢復(fù)一般，1例植物生存，5例死亡。兩種手術(shù)方式對(duì)于治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂早期的臨床療效上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂早期采用何種治療方式，國內(nèi)外也未有一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[11-12]。國外一些國家，在治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤時(shí)，首先選擇血管內(nèi)栓塞治療，尤其在治療后循環(huán)的動(dòng)脈瘤、海綿竇段的動(dòng)脈瘤時(shí)更是如此。該研究表明，顯微技術(shù)和血管內(nèi)栓塞介入治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂早期的臨床療效上差異無有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。因此，只要患者生命體征平穩(wěn)，無腦疝，一般優(yōu)先選擇血管內(nèi)栓塞，如果血管內(nèi)栓塞治療失敗，再考慮顯微手術(shù)治療。但是在治療前循環(huán)動(dòng)脈瘤，特別是前、后交通動(dòng)脈瘤時(shí)，應(yīng)積極進(jìn)行顯微手術(shù)。如果患者存在血腫較大，腦疝存在，此時(shí)進(jìn)行腦血管造影，以明確診斷并盡早安排手術(shù)時(shí)間。以確保盡快開顱清除血腫，并對(duì)動(dòng)脈瘤進(jìn)行顯微手術(shù)，夾閉動(dòng)脈瘤。因此，具體的治療方式要綜合考慮動(dòng)脈瘤的部位、大小、主治醫(yī)師的技能和患者的意愿等綜合因素。

綜上所述，顯微手術(shù)與血管內(nèi)栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤各有利弊，且相互補(bǔ)充，臨床治療時(shí)應(yīng)依據(jù)動(dòng)脈瘤的部位、大小、主治醫(yī)師的技能和患者的意愿進(jìn)行綜合的考慮，以確定一個(gè)最優(yōu)的治療方案。

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