李清峰

[摘要] 目的 總結(jié)新生兒不典型化膿性腦膜炎早期常規(guī)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)特點(diǎn)，為早期識(shí)別新生兒化膿性腦膜炎提供臨床依據(jù)。 方法 對(duì)2005年1月1日～2013年12月31日入住本院13例晚發(fā)不典型新生兒化膿性腦膜炎患兒早期的白細(xì)胞計(jì)數(shù)（TLC）、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（TNC）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）、血紅蛋白（HGB）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、血鈉（Na+）、血糖（BGlu）等進(jìn)行回顧性分析。 結(jié)果 CRP最佳截?cái)嘀禐椤?mg/L；TNC最佳截?cái)嘀禐椤?0.00×109/L或≤2.00×109/L；TLC最佳截?cái)嘀禐椤?8.00×109/L 或≤5.00×109/L；TLC、TNC、PLT、CRP四項(xiàng)驗(yàn)室指標(biāo)篩查評(píng)分：得分≥3分為最佳截?cái)嘀?，識(shí)別新生兒化膿性腦膜炎敏感性為53.85%，特異性100.00%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值100.00%。新生兒化膿性腦膜炎與糖代謝紊亂存在關(guān)系。新生兒化膿性腦膜炎與貧血存在關(guān)系。 結(jié)論 新生兒表現(xiàn)非特異性感染癥狀體征，篩查T(mén)LC、TNC、CRP異常，特別是伴有貧血、糖代謝紊亂、低鈉血癥難以解釋者，應(yīng)考慮行腰穿。新生兒有非特異性感染癥狀，得分≥3分，應(yīng)篩查腰穿。新生兒化膿性腦膜炎可并發(fā)貧血、糖代謝紊亂、低鈉血癥。

[關(guān)鍵詞]新生兒；化膿性腦膜炎；實(shí)驗(yàn)室檢查

[中圖分類(lèi)號(hào)] R722 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）21-20-04

新生兒免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟，血腦屏障功能不完善，易發(fā)生化膿性腦膜炎，且其致死率、致殘率很高，故得到臨床高度重視。早期診斷及治療是決定新生兒化膿性腦膜炎預(yù)后的關(guān)鍵因素，但因其臨床表現(xiàn)不典型，早期識(shí)別困難。因此早期識(shí)別及診斷在臨床中有著重要意義。本研究對(duì)13例晚發(fā)不典型新生兒化膿性腦膜炎患兒進(jìn)行回顧性分析，分析常規(guī)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)早期特點(diǎn)，探討其在不典型新生兒化膿性腦膜炎早期識(shí)別中作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分組：分研究組、空白對(duì)照組，為2005年1月1日～2013年12月31同期入住本院新生兒科26例患者。研究組病例入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥7d的足月兒，早期無(wú)明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征晚發(fā)型新生兒化膿性腦膜炎患兒13例。年齡7～27d（16.50±7.40）d，體重3000～4740g（3550.00±178.00）g，胎齡37～41+2周（39+5±2+1）周，男7例，女6例?？瞻讓?duì)照組：年齡≥7d的足月兒，單純性黃疸新生兒13例；年齡7～24d（15.80±8.90）d，體重2800～4500g （3660.00±152.00）g，胎齡38+1～41+5周（39+3±1+4）周，男8例，女4例。兩組在胎齡、年齡、體重上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《實(shí)用新生兒學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：（1）腦脊液（CSF）細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，CSF 涂片陽(yáng)性；（2）體溫異常，精神差，拒奶，驚厥以及凝視等；（3）顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)：前囟隆起，骨縫裂開(kāi)，腦膜刺激征陽(yáng)性；（4）CSF：白細(xì)胞>20×106/L，糖降低，蛋白升高。符合（2）～（4）臨床診斷，具備（1）可確診。新生兒全血血糖<2.20mmol/L為低血糖，全血血糖>7.00mmol/L為高血糖。新生兒血清Na+<130.00mmol/L診斷為低鈉血癥。新生兒出生2周內(nèi)HGB≤145.00g/L，出生2周后HGB≤l15.00g/L，診斷為貧血[2]。

1.3 觀察指標(biāo)及標(biāo)本采集

兩組患兒入院后立即采血，行C-反應(yīng)蛋白（CRP）、血常規(guī)、血電解質(zhì)、血糖、血培養(yǎng)篩查，懷疑化膿性腦膜炎者，行腰穿腦脊液常規(guī)、生化、培養(yǎng)檢查。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)CRP、血常規(guī)、血電解質(zhì)、血培養(yǎng)，并監(jiān)測(cè)腦脊液常規(guī)、生化、培養(yǎng)。觀察指標(biāo)白細(xì)胞計(jì)數(shù)（TLC）、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（TNC）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）、血紅蛋白（HGB）、CRP、血鈉（Na+）、血糖（BGlu）。TLC、TNC、PLT、CRP作為篩查新生兒化膿性腦膜炎常規(guī)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，任何一項(xiàng)指標(biāo)達(dá)到或超過(guò)截?cái)嘀档?分，總分4分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，診斷指標(biāo)評(píng)價(jià)采用靈敏度、特異性、陰性及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值；定量資料采用t檢驗(yàn)；樣本率的比較采用x2檢驗(yàn)。二分類(lèi)變量采用Logisstic回歸及Wald檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀體征

研究組早期表現(xiàn)為非特異性臨床癥狀體征，主要表現(xiàn)為反應(yīng)差13例（100%），體溫改變10例（76.90%），不哭7例（53.85%），拒奶5例（38.46%）；其他非特異性癥狀如發(fā)紺、黃疸、面色蒼白、灰暗、激惹、呼吸暫停等。13例新生兒化膿性腦膜炎中1例因血糖異常住院，2例因重度貧血轉(zhuǎn)入本院。

2.2 TLC、TNC、PLT、CRP截?cái)嘀导霸\斷評(píng)價(jià)

TLC截?cái)嘀禐椤?8.00×109/L 或≤5.00×109/L，其敏感性為46.15%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為66.67%。TNC截?cái)嘀禐椤?0.00×109/L或≤2.00×109/L，其敏感性為76.92%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為83.33%。PLT截?cái)嘀禐椤?50×109/L，其敏感性為20.08%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為60.00%。CRP截?cái)嘀禐椤?mg/L，其敏感性為84.62%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為91.67%。見(jiàn)表1。TLC、TNC、CRP、PLT平行診斷試驗(yàn)聯(lián)合敏感性為98.88%，平行診斷試驗(yàn)?zāi)康奶岣呙舾行?，避免漏診。四項(xiàng)指標(biāo)篩查得分：得分≥1分，其敏感性最高為100.00%，但特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值低分別為46.15%、65.00%。得分≥4分時(shí)，特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值低均為100.00%，其敏感性最低僅為15.38%。得分≥2分及得分≥3分時(shí)敏感性加特異性之和均為153.85%，但得分≥3分時(shí)的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為100.00%，得分≥3分作為截?cái)嘀怠５梅帧?分，識(shí)別新生兒化膿性腦膜炎敏感性為53.85%，特異性100.00%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值100.00%。見(jiàn)表2。

2.3 貧血、糖代謝紊亂、低鈉血癥

研究組6例出現(xiàn)低鈉血癥，發(fā)生率為46.15%；5例出現(xiàn)糖代謝紊亂，發(fā)生率為38.46%，低血糖2例，高血糖3例；10例出現(xiàn)貧血，發(fā)生率為76.92%。新生兒化膿性腦膜炎與糖代謝紊亂進(jìn)行Logisstic回歸分析，回歸系數(shù)（OR）為10.29，Wald檢驗(yàn)P<0.05，新生兒化膿性腦膜炎與糖代謝紊亂存在關(guān)系。新生兒化膿性腦膜炎與貧血進(jìn)行Logisstic回歸分析，回歸系數(shù)（OR）為40.00，Wald檢驗(yàn)P<0.05，新生兒化膿性腦膜炎與貧血存在關(guān)系。見(jiàn)表3。

2.4 病原學(xué)培養(yǎng)

腦脊液（CSF）培養(yǎng)均陰性；血培養(yǎng)陽(yáng)性4例，占13例新生兒不典型化膿性腦膜炎的30.77%，肺炎克雷伯桿菌1例（7.69%），奇異變形桿菌1例（7.69%），表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌各1例（7.69%）。

3 討論

新生兒免疫系統(tǒng)、血腦屏障發(fā)育不完善，易發(fā)生化膿性腦膜炎，其發(fā)病率約為0.02%～0.1%[3]，有文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)展中國(guó)家可達(dá)0.61%[4]。新生兒化膿性腦膜炎是一種嚴(yán)重的顱內(nèi)感染性疾病，在發(fā)展中國(guó)家致死率可達(dá)40%～58%[5]，幸存者神經(jīng)系統(tǒng)遺癥發(fā)生率為40%～50%[6]。決定新生兒化膿性腦膜炎預(yù)后的關(guān)鍵因素是早期診斷及治療；但由于新生兒神經(jīng)系統(tǒng)、肌肉系統(tǒng)發(fā)育不完全，新生兒化膿性腦膜炎早期臨床癥狀體征不典型，常表現(xiàn)為非特異性感染癥狀和體征。研究組中13例患兒臨床表現(xiàn)均無(wú)特異性，主要表現(xiàn)為反應(yīng)差100%、體溫改變76.90%、不哭53.85%、拒奶38.46%，這給識(shí)別新生兒不典型化膿性腦膜炎帶來(lái)困難，易導(dǎo)致漏診、診斷延遲。早期識(shí)別新生兒化膿性腦膜炎 ，對(duì)改善新生兒化膿性腦膜炎預(yù)后意義十分重要。

TLC、TNC、CRP、PLT等指標(biāo)在篩查感染及感染評(píng)價(jià)中具有很好實(shí)用性。在本研究中，CRP截?cái)嘀禐椤?mg/L，敏感性為84.62%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為91.67%；CRP敏感性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值最高，是識(shí)別新生兒化膿性腦膜炎非常有價(jià)值的指標(biāo)。Manucha等[7]對(duì)150例新生兒敗血癥回顧分析中CRP截?cái)嘀禐橐唷?mg/L，其敏感度為76%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為37%。我們的CRP截?cái)嘀蹬cManucha等的相同，但敏感性值較之為高。TNC截?cái)嘀禐椤?0.00×109/L 或≤2.00×109/L，

敏感性為76.92%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為83.33%%；是識(shí)別新生兒化膿性腦膜炎有價(jià)值的指標(biāo)。TLC最佳截?cái)嘀禐椤?8.00×109/L 或≤5.00×109/L，敏感性為46.15%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為66.67%，在識(shí)別新生兒化膿性腦膜炎具有一定的診斷價(jià)值。Robyn L等[8]對(duì)298例新生兒篩查敗血癥臨床分析中，TNC截?cái)嘀禐椤?4.00×109/L或≤2.00×109/L；TLC截?cái)嘀禐椤?1.00×109/L 或≤5.00×109/L；TLC、TNC截?cái)嘀瞪舷拗递^本文的高，考慮與年齡因素有關(guān)，我們是晚期新生兒，而Robyn L臨床分析以早期新生兒為主。PLT截?cái)嘀禐椤?50×109/L，敏感性為20.08%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值60.00%，PLT敏感性最低，識(shí)別作用較低。通過(guò)TLC、TNC、CRP做平行診斷試驗(yàn)可提高敏感性，其聯(lián)合敏感度為98.88%，可識(shí)別新生兒化膿性腦膜炎中98.88%的患兒。新生兒化膿性腦膜炎是一種嚴(yán)重感染性疾病，篩查目的是最大程度上早期識(shí)別，避免漏診及延遲診斷。新生兒有非特異性感染癥狀，TLC、TNC、CRP平行診斷試驗(yàn)提示感染，應(yīng)警惕新生兒化膿性腦膜炎可能，考慮做腰穿，這樣可早期識(shí)別絕大多數(shù)新生兒化膿性腦膜炎病例。有學(xué)者提出新生兒腰穿應(yīng)做為感染常規(guī)篩查的一部分[9]。從四項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)評(píng)分結(jié)果中看到，得分≥3分作為截?cái)嘀?，識(shí)別新生兒化膿性腦膜炎敏感性為53.85%，特異性100.00%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值100.00%；新兒有非特異性感染癥狀，得分≥3分，應(yīng)篩查腰穿，在本研究中可發(fā)現(xiàn)53.85%晚期新生兒化膿性腦膜炎患兒， 其中1例患兒第一次CSF陰性，經(jīng)第二次確診。閆紅報(bào)道其24例新生兒不典型化膿性腦膜炎中7例經(jīng)過(guò)第二次腰穿確診[10]。故第一次CSF結(jié)果無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，也應(yīng)考慮新生兒化膿性腦膜炎存在的可能性，可行第二次腰穿；因部分新生兒化膿性腦膜炎早期CSF可正常。有報(bào)道新生兒化膿性腦膜炎中有13.00%患兒CSF是正常的[3]。

低鈉血癥是新生兒化膿性腦膜炎并發(fā)癥之一，有報(bào)道其發(fā)生率為44.4%[11]，本臨床觀察中，13例晚發(fā)型新生兒化膿性腦膜炎患兒6例發(fā)生低鈉血癥，發(fā)生率為46.15%。在本臨床觀察中，13例晚發(fā)型新生兒化膿性腦膜炎患兒中5例出現(xiàn)糖代謝紊亂，發(fā)生率為38.46%， Logisstic回歸系數(shù)（OR）為10.29，Wald檢驗(yàn)P<0.05，新生兒化膿性腦膜炎可并發(fā)糖代謝紊亂。13例晚發(fā)型新生兒化膿性腦膜炎患兒中10例出現(xiàn)貧血，發(fā)生率為76.92%，Logisstic回歸系數(shù)（OR）為40.00，Wald檢驗(yàn)P<0.05，新生兒化膿性腦膜炎可并發(fā)貧血。本臨床觀察中 1例因血糖異常住院，2例因重度貧血轉(zhuǎn)入本院；部分新生兒化膿性腦膜炎患兒早期可表現(xiàn)血糖異常、貧血。

本研究臨床觀察中腦脊液培養(yǎng)均陰性，考慮與下列兩因素有關(guān)，腦脊液培養(yǎng)陽(yáng)性率低，Bentlin等[12]報(bào)道CSF培陽(yáng)性率僅為0.6%；與行腰椎穿刺前抗生素的應(yīng)用有關(guān)。13例新生兒化膿性腦膜炎4例血培養(yǎng)陽(yáng)性，占化膿性腦膜炎的30.77%，有報(bào)道新生兒化膿性腦膜炎血培養(yǎng)陽(yáng)性者約為17%～45%[13]，可見(jiàn)如果血培養(yǎng)陽(yáng)性再行腰穿檢查可遺漏大量不典型化膿性腦膜炎患兒。在一個(gè)9111例新生兒化膿性腦膜炎多中心回顧研究中也認(rèn)為新生兒化膿性腦膜炎經(jīng)常在無(wú)菌血癥依據(jù)情況下發(fā)生，并提出懷疑敗血癥的病例中，腰穿是重要診斷檢查，且可能是唯一的陽(yáng)性檢查[14]。

新生兒化膿性腦膜炎早期臨床癥狀體征不典型，表現(xiàn)為非特異性感染癥狀體征，如篩查T(mén)LC、TNC、CRP提示感染，應(yīng)考慮篩查腰穿，特別是伴有貧血、糖代謝紊亂、低鈉血癥難以解釋者；達(dá)到早期識(shí)別。如新兒有非特異性感染癥狀，得分≥3分，應(yīng)篩查腰穿，即使CSF結(jié)果正常，也應(yīng)考慮新生兒化膿性腦膜炎存在的可能性。確診的患兒應(yīng)注意監(jiān)測(cè)是否伴貧血、糖代謝紊亂、低鈉血癥等并發(fā)癥。

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（收稿日期：2014-07-14）

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（收稿日期：2014-07-14）