高校臨床醫(yī)學(xué)（全科方向）學(xué)生實(shí)踐教學(xué)改革研究

李波

2010年，國(guó)家六部委印發(fā)了《以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)建設(shè)規(guī)劃》，這對(duì)高校醫(yī)學(xué)教學(xué)既是一個(gè)契機(jī)也是一個(gè)挑戰(zhàn)；而實(shí)踐教學(xué)在醫(yī)學(xué)教學(xué)中又占據(jù)極為重要的地位；我校自2008年開始招收臨床醫(yī)學(xué)（全科方向）本科生以來，在實(shí)踐教學(xué)方面做了一些改革和嘗試，但是仍然存在不少問題。就我院全科醫(yī)學(xué)生實(shí)踐教學(xué)現(xiàn)狀，提出一些改進(jìn)策略，以期全面提高全科醫(yī)學(xué)生實(shí)踐能力。

高校 全科醫(yī)學(xué)生 實(shí)踐教學(xué) 改革

2010年3月，國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)生部等六部門聯(lián)合印發(fā)了《以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)建設(shè)規(guī)劃》，規(guī)劃中指出：到2020年通過多種途徑培養(yǎng)30萬名全科醫(yī)生，基本滿足“小病在基層”的人才資源要求。這對(duì)目前高校醫(yī)學(xué)教育來說，既是一個(gè)契機(jī)，又是一個(gè)挑戰(zhàn)。高等醫(yī)學(xué)教育如何培養(yǎng)出一批合格的全科醫(yī)生，就成為目前教學(xué)改革的重點(diǎn)。

而實(shí)踐教學(xué)在整個(gè)醫(yī)學(xué)教育中處于極為重要的地位，無論一個(gè)醫(yī)學(xué)生的理論知識(shí)學(xué)得如何精湛，如果實(shí)踐能力較差，是無法成為一名好醫(yī)生的。而過去的醫(yī)學(xué)高等教育的實(shí)踐教學(xué)多是“以疾病為中心”進(jìn)行的，這與全科醫(yī)學(xué)的“以人的健康為中心”的服務(wù)理念完全不同，因而如何培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)生的實(shí)踐技能，使其畢業(yè)后成為一個(gè)合格的全科醫(yī)生就更值得我們研究和思考了。

我院自獲批為衛(wèi)生部?？漆t(yī)師（全科醫(yī)學(xué)科）培訓(xùn)試點(diǎn)基地、重慶市全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地以來，積極承擔(dān)起重慶市全科醫(yī)師的培訓(xùn)任務(wù)，在理論教學(xué)和臨床、社區(qū)培訓(xùn)方面有較大的優(yōu)勢(shì)。自2008年起招收臨床醫(yī)學(xué)（全科方向）本科生，于2010年始先后承擔(dān)有重慶市全科醫(yī)生骨干培訓(xùn)、全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等專項(xiàng)資金資助項(xiàng)目等。同時(shí)，在培訓(xùn)過程中，支持和幫助全市28家單位的全科醫(yī)學(xué)實(shí)訓(xùn)基地建設(shè)和教學(xué)能力提升，為今后重慶市的全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)工作起到了極大地推動(dòng)作用。

一、我院臨床醫(yī)學(xué)（全科方向）學(xué)生實(shí)踐教學(xué)現(xiàn)狀

1.全科醫(yī)學(xué)的教學(xué)設(shè)備投入不足

我院自成為重慶醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院以來，不斷加大了硬件設(shè)施地投入。目前，占地400余平方米的中心實(shí)驗(yàn)室已正式投入使用，是渝西地區(qū)規(guī)模最大、實(shí)驗(yàn)設(shè)備最為齊全、先進(jìn)的醫(yī)學(xué)科研實(shí)驗(yàn)室，2011年成為“永川區(qū)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)中心”，并與重慶文理學(xué)院聯(lián)合成立“重醫(yī)永川醫(yī)院-重慶文理學(xué)院微納米技術(shù)與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)聯(lián)合實(shí)驗(yàn)室”。目前來講，硬件設(shè)施比較完善，但是我們也注意到，我院投入重點(diǎn)主要是為搞研究所用的實(shí)驗(yàn)室，主要用于本院課題組成員及在讀研究生使用，在全科醫(yī)學(xué)生的本科教學(xué)中使用頻率較少，專門用于教學(xué)的實(shí)驗(yàn)室投入不足。

2.教學(xué)內(nèi)容、實(shí)驗(yàn)內(nèi)容等與崗位要求有部分差距

全科醫(yī)學(xué)教育在我國(guó)的起步相對(duì)較晚，目前高校全科醫(yī)學(xué)生的教學(xué)內(nèi)容普遍存在著重理論、輕實(shí)踐的問題。我院的全科醫(yī)學(xué)教育也是采用四年在校理論學(xué)習(xí)，最后一年臨床實(shí)習(xí)的教學(xué)模式，在校學(xué)習(xí)期間，主要為系統(tǒng)的理論知識(shí)的學(xué)習(xí)，相關(guān)實(shí)驗(yàn)也多是為了驗(yàn)證理論知識(shí)。而對(duì)于社區(qū)工作所需要的相關(guān)實(shí)驗(yàn)和實(shí)際操作技能的訓(xùn)練較少，學(xué)生在校學(xué)習(xí)四年后，實(shí)際操作技能普遍較差，很多全科醫(yī)學(xué)學(xué)生，在實(shí)習(xí)階段一邊重新學(xué)習(xí)實(shí)踐基礎(chǔ)知識(shí)，一邊進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)和操作，導(dǎo)致學(xué)生實(shí)踐能力提高緩慢，實(shí)踐學(xué)習(xí)效果較差。并且許多學(xué)生感覺全科醫(yī)生學(xué)習(xí)的理論知識(shí)太多，臨床中容易忘記。醫(yī)院實(shí)習(xí)的科室均為?？茷橹鳎瑳]有全科醫(yī)生的角色體驗(yàn)。

3.實(shí)踐教學(xué)師資以醫(yī)院的臨床教師為主，缺乏專業(yè)的全科醫(yī)學(xué)教師，師資隊(duì)伍整體水平參差不齊

我院的全科醫(yī)學(xué)生實(shí)踐教學(xué)的師資主要有兩部分組成，一是本院相關(guān)科室的臨床醫(yī)生，二是全科社區(qū)基地的教師。相比較而言，本院的臨床帶教教師的學(xué)歷以及水平較高，在理論和科研等方面占有優(yōu)勢(shì)，但是他們大都是傳統(tǒng)的臨床專業(yè)，多數(shù)人對(duì)全科醫(yī)學(xué)缺乏必要的了解，不能用全科醫(yī)學(xué)的思維指導(dǎo)學(xué)生，因而不利于全科醫(yī)學(xué)生的綜合實(shí)踐能力的提高。而全科社區(qū)基地的帶教教師雖然基層工作經(jīng)驗(yàn)豐富，但是普遍存在著學(xué)歷較低，對(duì)全科醫(yī)學(xué)缺乏系統(tǒng)性的認(rèn)識(shí)和學(xué)習(xí)，同時(shí)也缺乏相關(guān)帶教經(jīng)驗(yàn)。

4.社區(qū)實(shí)踐基地建設(shè)不夠完善，臨床實(shí)習(xí)面臨的問題多

（1）社區(qū)實(shí)踐基地建設(shè)不完善，學(xué)生多數(shù)時(shí)間仍然在綜合性醫(yī)院進(jìn)行實(shí)習(xí)

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生從學(xué)校走向工作崗位的一個(gè)重要過程，而對(duì)于全科醫(yī)學(xué)生來說，到社區(qū)實(shí)踐基地去實(shí)習(xí)也就成為了必不可少的過程，然而我們?cè)谡{(diào)查中發(fā)現(xiàn)，全科醫(yī)學(xué)生在最后一年實(shí)習(xí)期間，大多數(shù)時(shí)間和其他臨床醫(yī)學(xué)生一樣在綜合性醫(yī)院進(jìn)行科室輪轉(zhuǎn)，而只是有少數(shù)時(shí)間是到社區(qū)進(jìn)行實(shí)踐，這就使很多全科醫(yī)學(xué)生掌握的實(shí)踐技能與工作需要不相符。

（2）學(xué)生本身觀念未轉(zhuǎn)變，也影響了臨床實(shí)習(xí)階段的實(shí)踐技能訓(xùn)練效果

調(diào)查中我們還注意到，很多全科醫(yī)學(xué)生當(dāng)初報(bào)告本專業(yè)的時(shí)候，是看到國(guó)家對(duì)于全科醫(yī)生的相關(guān)政策優(yōu)越，但是經(jīng)過學(xué)習(xí)，在最后一年面臨工作選擇時(shí)，卻發(fā)現(xiàn)與理想有一定差距，很多全科醫(yī)學(xué)生仍然希望到大城市、大醫(yī)院去工作，其中很多人為了換專業(yè)選擇考研；也有學(xué)生到處找關(guān)系希望到綜合性醫(yī)院的?？乒ぷ鳎簧踔敛糠謱W(xué)生放棄醫(yī)學(xué)，選擇報(bào)考公務(wù)員或到藥企工作，等等，這些都必然影響到全科醫(yī)學(xué)生的實(shí)習(xí)效果，不利于實(shí)踐技能的掌握。

二、提升全科醫(yī)學(xué)生實(shí)踐教學(xué)效果的策略

1.加大前期思想教育，提高全科醫(yī)學(xué)生思想認(rèn)識(shí)

全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展是我國(guó)目前醫(yī)療模式的改革的需要，培養(yǎng)一支高素質(zhì)高能力的全科醫(yī)學(xué)人才也成為目前高等醫(yī)學(xué)院校的一項(xiàng)重要任務(wù)。但是目前，很多經(jīng)過多年5年培養(yǎng)的全科醫(yī)學(xué)生最后卻轉(zhuǎn)專業(yè)甚至轉(zhuǎn)行業(yè)，真正成為全科醫(yī)生的人卻非常少。因此，學(xué)生在校期間，學(xué)校以及教師應(yīng)該培養(yǎng)學(xué)生熱愛本專業(yè)、并且讓其看到本專業(yè)的重要性以及未來的良好發(fā)展就至關(guān)重要。除此之外，使學(xué)生了解甚至接觸國(guó)外先進(jìn)的全科醫(yī)學(xué)教育理念以及工作模式，使學(xué)生從思想上轉(zhuǎn)變認(rèn)識(shí)也是早期思想教育的重要內(nèi)容。

2.根據(jù)學(xué)科特點(diǎn)，調(diào)整和改進(jìn)全科醫(yī)學(xué)生實(shí)踐教學(xué)模式endprint

首先，學(xué)生在校期間應(yīng)開設(shè)相關(guān)的實(shí)驗(yàn)課程，將現(xiàn)有的反復(fù)驗(yàn)證性實(shí)驗(yàn)內(nèi)容調(diào)整為與全科醫(yī)學(xué)工作性質(zhì)相關(guān)的實(shí)驗(yàn)課程，并改進(jìn)相關(guān)的教學(xué)方法，如采用情景模式教學(xué)法等能夠激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣的方法。

其次，要將社區(qū)實(shí)踐內(nèi)容貫穿學(xué)生學(xué)習(xí)始終，從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、到市區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、疾病預(yù)防控制中心等各級(jí)各類社區(qū)實(shí)踐中心融合到學(xué)生在校的全部時(shí)間中來，使學(xué)生能對(duì)未來的工作模式有一個(gè)全面了解，構(gòu)建全科服務(wù)理念；同時(shí)也能使學(xué)生在不斷的社區(qū)實(shí)踐中，逐步掌握全科醫(yī)生需要的各項(xiàng)基本實(shí)踐技能。

最后，在學(xué)生最后一年的實(shí)習(xí)中，除了前期在綜合性醫(yī)院進(jìn)行科室輪轉(zhuǎn)之外，在后4～8周的時(shí)間，讓學(xué)生回到社區(qū)實(shí)踐基地中，讓學(xué)生運(yùn)用所學(xué)知識(shí)，以一名全科醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)單獨(dú)進(jìn)行工作，從而檢驗(yàn)學(xué)生的最終學(xué)習(xí)效果，這幾周的時(shí)間，學(xué)校也可以用來作為最終的考核，考核該生是否能夠成為一名合格的全科醫(yī)生。

3.通過培訓(xùn)等方式逐步建立起合理的帶教師資隊(duì)伍

實(shí)踐教學(xué)的師資主要包括三個(gè)方面，一是學(xué)校的實(shí)踐實(shí)驗(yàn)課教師；二是綜合性醫(yī)院的兼職帶教教師；三是

自主探究，對(duì)學(xué)習(xí)的內(nèi)容有了一定的輪廓，為進(jìn)一步聽講學(xué)習(xí)打下了基礎(chǔ)。

生命科學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，有些內(nèi)容僅靠課堂講解，學(xué)生沒有感性認(rèn)識(shí)會(huì)覺得內(nèi)容枯燥不易理解。為了加深對(duì)講授內(nèi)容的理解，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)生命科學(xué)的興趣，增強(qiáng)實(shí)踐環(huán)節(jié)教學(xué)是非常必要的。實(shí)踐環(huán)節(jié)考慮非生物專業(yè)學(xué)生的基礎(chǔ)知識(shí)和動(dòng)手能力，要遵從科學(xué)性、趣味性和與實(shí)際生活的貼近性。比如在課堂講授快結(jié)束時(shí)，可以安排學(xué)生參觀生科院動(dòng)植物標(biāo)本館、科學(xué)試驗(yàn)園，充分利用當(dāng)?shù)刭Y源，組織學(xué)生到當(dāng)?shù)氐闹扑帍S、食品加工廠、高新生物技術(shù)研發(fā)基地參觀一些產(chǎn)品的研發(fā)和生產(chǎn)過程，使學(xué)生對(duì)涉及的生產(chǎn)過程有個(gè)形象具體的感性認(rèn)識(shí)。另外，根據(jù)非生物類專業(yè)本科生生物學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)、實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)和動(dòng)手能力的不同，以及教學(xué)要求的不同，從認(rèn)識(shí)生命、認(rèn)識(shí)生命科學(xué)、初步學(xué)習(xí)生物學(xué)基本實(shí)驗(yàn)技術(shù)等不同層面的教學(xué)目標(biāo)出發(fā)，讓學(xué)生參加或參與生命科學(xué)學(xué)院、棉花生物學(xué)國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室和生態(tài)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室的科研實(shí)驗(yàn)，從普通生物學(xué)、遺傳學(xué)、細(xì)胞生物學(xué)、生物化學(xué)和分子生物學(xué)等不同學(xué)科中各選一個(gè)難易適中且趣味性強(qiáng)的實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目進(jìn)行參觀實(shí)習(xí)，讓學(xué)生充分體會(huì)生命科學(xué)的趣味和奧秘。

課程考核方面，要改變傳統(tǒng)考核方式和形式單一，考核時(shí)機(jī)不靈活，頻率較少，難以調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性等問題。首先，應(yīng)采取多種考核方式以檢測(cè)和考查學(xué)生對(duì)生命科學(xué)知識(shí)的理解程度，盡可能采取開卷考試、寫小論文、生物案例分析等多種形式進(jìn)行考查，從而提高學(xué)生運(yùn)用生物學(xué)綜合知識(shí)分析問題、解決問題的能力，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生平時(shí)學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性，鍛煉和提高學(xué)生的綜合素質(zhì)。其次，通過論文與報(bào)告相結(jié)合的作業(yè)方式加強(qiáng)對(duì)學(xué)生平時(shí)成績(jī)的考核。在每部分內(nèi)容講授結(jié)束后，要求學(xué)生作業(yè)以論文的形式進(jìn)行上交，報(bào)告的形式進(jìn)行總結(jié)。論文的內(nèi)容主要是對(duì)該部分內(nèi)容中自己感興趣的知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)和分析。這樣可以考察學(xué)生上課時(shí)的聽課情況，進(jìn)行平時(shí)成績(jī)的評(píng)定。最后，強(qiáng)化綜合評(píng)價(jià)的科學(xué)性和規(guī)范性。在考核內(nèi)容方面，應(yīng)體現(xiàn)知識(shí)的應(yīng)用性，知識(shí)與能力的結(jié)合；在試題的題型方面，無論是客觀題還是主觀題，都應(yīng)使學(xué)生在解題時(shí)有對(duì)知識(shí)的深層理解和對(duì)知識(shí)分析比較、融會(huì)貫通的過程，有意識(shí)地培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新意識(shí)和創(chuàng)新能力。另外，要制定比較完備的課程考核體系，并依此體系進(jìn)行考核認(rèn)定。應(yīng)注重平時(shí)出勤率、課堂提問或小組討論、平時(shí)作業(yè)的考核。這樣，也從另一個(gè)方面避免了少數(shù)學(xué)生平時(shí)不學(xué)習(xí)，通過考前突擊準(zhǔn)備，獲得較高的分?jǐn)?shù)，從而導(dǎo)致評(píng)價(jià)不合理的情況發(fā)生。

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