吳俊林，蔡德波，馮 濤，朱俊紅*

(1武漢市黃陂區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，武漢 430030;2湖北醫(yī)藥學院附屬東風醫(yī)院麻醉科;*通訊作者，E-mail:zjhdfgh@163.com)

蛛網膜下隙阻滯(腰麻)是臨床上常用的麻醉方式，為了減少患者焦慮、恐懼，術中常輔佐使用鎮(zhèn)靜劑。右美托咪啶是新型的高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，對α2腎上腺素受體的親和力較可樂定高約8倍，因此具有較好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制交感活性等作用［1］。已有研究表明在椎管內麻醉使用右美托咪啶可取得滿意的鎮(zhèn)靜效果［2－4］，而右美托咪啶除了鎮(zhèn)靜作用，還具有較好的鎮(zhèn)痛效果，然而其對蛛網膜下隙阻滯麻醉效果的影響，目前報道尚少。本研究旨在觀察靜脈注射右美托咪啶對蛛網膜下隙阻滯麻醉效果的影響，為蛛網膜下隙阻滯麻醉下更好地使用右美托咪啶提供參考。

1 資料和方法

1.1 研究對象

本研究經湖北醫(yī)藥學院附屬東風醫(yī)院倫理委員會批準，并獲患者及家屬知情同意簽字。選擇擇期在蛛網膜下隙阻滯麻醉下行經尿道前列腺電切術患者90例，ASAⅠ－Ⅱ級。排除標準:術前使用鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥物;有嗜酒或藥物濫用史;對研究相關藥物過敏;椎管內麻醉禁忌證，如凝血功能障礙，穿刺部位感染，冠心病，嚴重肝腎功能障礙;神經系統(tǒng)疾病或精神疾病。采用隨機數(shù)字表法，將患者隨機分為3組:空白對照組(C組)、右美托咪啶組(D組)、咪唑安定組(M組)，每組30例。

1.2 麻醉方法

患者入手術室后常規(guī)監(jiān)測 NIBP、ECG、SPO2。18G靜脈穿刺針穿刺開放靜脈通路，輸入乳酸鈉林格氏液500 ml，輸入速度6－8 ml/(kg·h)。D組患者予以右美托咪啶(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號12033134)0.5μg/kg，M組患者予以咪唑安定(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號20120604)0.05 mg/kg，藥物均以生理鹽水稀釋至10 ml，10 min靜脈泵注完畢;C組則靜脈泵注等容的生理鹽水。給藥完畢后觀察5 min，然后患者取側臥位，選取L3－4為穿刺點，穿刺針垂直皮膚進針，進入蛛網膜下隙后，注入0.5%羅哌卡因(AstraZeneca公司，瑞典，批號NADU)2 ml。然后患者翻身平臥，面罩給氧(3 L/min)。為排除體位因素干擾麻醉平面，患者均保持平臥位。右美托咪啶、咪唑安定和生理鹽水均由同一個本研究之外的麻醉醫(yī)師配制，并放入同一樣式的注射器;患者本人及采集患者數(shù)據的麻醉醫(yī)師均不知道靜脈注射的藥物是哪一種。

1.3 數(shù)據采集

①鎮(zhèn)靜評分采用Ramsay評分法(1分，焦慮;2分，安靜、合作;3分，嗜睡能聽從指令;4分，睡眠，但可喚醒;5分，睡眠，需要刺激才能喚醒;6分，深睡眠，對刺激無反應)，每15min評分一次，記錄各組過度鎮(zhèn)靜(即鎮(zhèn)靜評分≥5分)患者例數(shù);②感覺阻滯平面采用腹中線針頭輕刺法，運動阻滯評估采用改良 Bromage評分法［5］，即:0分，無麻痹;1分，不能完全抬腿;2分，不能彎膝;3分，腳踝不能動。運動阻滯時間為麻醉起效到Bromage評分恢復到1分的時間，記錄最高感覺阻滯平面、2個胸段平面感覺恢復時間和運動阻滯恢復到1分的時間;③記錄各組患者低血壓(平均動脈壓降低超過基礎值的30%)和心動過緩(心率＜50次/min)的例數(shù);④評估患者術后視覺模擬疼痛評分(VAS評分，0分為無痛，10分為想象中最劇烈的疼痛)，當患者VAS評分≥3分時，給予鹽酸哌替啶50 mg肌肉注射鎮(zhèn)痛，記錄各組患者從麻醉起效到首次要求使用哌替啶的時間及術后24 h要求使用哌替啶的患者例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 一般情況比較

三組患者一般情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05，見表1)。

2.2 鎮(zhèn)靜評分比較

C組鎮(zhèn)靜評分中位數(shù)為1(1－2)分，未發(fā)生過度鎮(zhèn)靜病例;D組和M組鎮(zhèn)靜評分中位數(shù)分別為3(2－5)分、3(2－5)分，明顯高于C 組(P＜0.05);D組和M組各有3例和4例發(fā)生過度鎮(zhèn)靜(見表2)。

2.3 感覺和運動阻滯比較

最高感覺阻滯平面及感覺恢復時間D組高于M組和C組(P＜0.05)，而M組和C組之間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);三組運動阻滯時間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05，見表2)。

2.4 各組患者發(fā)生低血壓和心動過緩的比較

各組出現(xiàn)低血壓的例數(shù)分別為C組1例，D組2例，M組2例;各組心動過緩的例數(shù)分別為C組0例，D組2例，M組1例(見表3)。

表2 各組患者鎮(zhèn)靜、感覺及運動阻滯比較 (n=30)Table 2 Comparison of sedation score，highest sensory level and sensory and motor blockade of spinal anesthesia among three groups(n=30)

2.5 各組患者術后VAS評分及使用鎮(zhèn)痛藥物的比較

術后首次要求使用鎮(zhèn)痛藥物的時間D組明顯比M組和C組延長(P＜0.05)，并且D組患者術后24 h要求使用哌替啶的例數(shù)明顯少于M組和C組(P＜0.05);而M組和C組以上指標差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05，見表3)。

表3 各組患者術中發(fā)生低血壓、行動過緩及術后使用鎮(zhèn)痛藥物的比較 (n=30)Table 3 Comparison of incidences of hypotension，bradycardia and numbers of postoperative analgesia among three groups(n=30)

3 討論

多項研究表明，靜脈注射右美托咪啶0.5μg/kg既能產生滿意的鎮(zhèn)靜作用，又不增加其對血壓、心率的副作用［1］，因此本研究右美托咪啶采用0.5 μg/kg的劑量。由于靜脈快速注射右美托咪啶可能導致心動過速、心動過緩、一過性高血壓等副作用［6］，故采用靜脈泵注且給藥10 min的方法注射藥物。鑒于目前臨床椎管內麻醉普遍使用苯二氮類藥物咪唑安定鎮(zhèn)靜，本研究另設咪唑安定組進行比較。本研究結果表明，和對照組相比，右美托咪啶0.5μg/kg和咪唑安定0.05mg/kg靜脈注射均能產生滿意的鎮(zhèn)靜效果，且右美托咪啶出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜、低血壓、心動過緩等副作用與咪唑安定相當，提示右美托咪啶能作為良好的蛛網膜下隙阻滯輔助鎮(zhèn)靜劑，這和之前已有的研究一致［2］。值得注意的是，本研究D組和M組發(fā)生過度鎮(zhèn)靜、低血壓和心動過緩等副作用的病例都發(fā)生在年齡＞65歲以上的老年患者。盡管受限于研究病例樣本數(shù)量，低血壓和心動過緩不能完全排除由蛛網膜下隙阻滯引起，但右美托咪啶和咪唑安定用于老年患者鎮(zhèn)靜時要酌情減量。

本研究發(fā)現(xiàn)靜脈注射右美托咪啶能提高蛛網膜下隙阻滯的最高感覺阻滯平面，并且感覺阻滯恢復時間明顯較C組和M組長，說明右美托咪啶能加強蛛網膜下隙阻滯的效果，這和Coskuner等［7］發(fā)現(xiàn)靜脈注射右美托咪啶能延長布比卡因硬膜外麻醉的感覺阻滯恢復時間的結果一致。關于靜脈注射右美托咪啶能加強椎管內麻醉效果的機制目前尚不肯定，可能與右美托咪啶對脊髓背角α2腎上腺素能受體的激動作用，在中樞水平(腦和脊髓)產生的鎮(zhèn)痛作用以及對血管的收縮效應延緩了局麻藥的吸收有關［8］。與延長感覺阻滯相反，本研究未發(fā)現(xiàn)右美托咪啶能延長運動阻滯恢復時間，這和Memis等［9］發(fā)現(xiàn)右美托咪啶能延長利多卡因區(qū)域麻醉引起的運動阻滯時間有所不同，可能的原因是區(qū)域麻醉時右美托咪啶由于采用局部靜脈注射，因此其藥物濃度相對較高;而本研究右美托咪啶是全身給藥，其相對濃度較低，因此對運動阻滯的效應比較弱。此外本研究還發(fā)現(xiàn)術后D組患者首次要求哌替啶鎮(zhèn)痛的時間比M組和C組明顯延長，且術后24hD組要求鎮(zhèn)痛的患者明顯比另外兩組減少，說明右美托咪定較咪唑安定能延長蛛網膜下隙阻滯麻醉的鎮(zhèn)痛時間，減少鎮(zhèn)痛藥物的使用。而相比于右美托咪啶加強蛛網膜下隙阻滯的作用，咪唑安定對蛛網膜下隙阻滯效果無明顯影響。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)蛛網膜下隙阻滯前單次靜脈注射右美托咪啶0.5μg/kg和咪唑安定0.05mg/kg均能產生良好的鎮(zhèn)靜效果;而相比咪唑安定，右美托咪啶能明顯延長感覺阻滯時間，并具有較好的術后鎮(zhèn)痛效果。右美托咪啶作為蛛網膜下隙阻滯輔助用藥可能比咪唑安定具有更好的應用前景。

［1］鄒鑫，王世端，馮偉.右美托咪啶的臨床麻醉應用進展［J］.國際麻醉學與復蘇雜志，2011，32(2):201－204.

［2］黃輝，劉陜嶺，王世端，等.硬膜外麻醉下膝關節(jié)置換術老年患者右美托咪啶與異丙酚鎮(zhèn)靜效果的比較［J］.中華臨床醫(yī)師雜志:電子版，2011，5(18):5282－5285.

［3］李莉，余劍波，穆蕊.右美托咪啶在腰硬聯(lián)合麻醉下髖關節(jié)置換術中的應用［J］.中國中西醫(yī)結合外科雜志，2012，18(5):513－515.

［4］林曉峰，羅德興，江鵬.右美托咪啶在腰硬聯(lián)合麻醉下髖關節(jié)置換術中的應用研究［J］.中外醫(yī)學研究，2013，11(14):112－113.

［5］Bazin M，Bonnin M，Storme B，etal.Addition of clonidine to a continuous patient-controlled epidural infusion of low－concentration levobupivacaine plus sufentanil in primiparous women during labour［J］.Anaesthesia，2011，66(9):769－779.

［6］Mantz J，Josserand J，Hamada S.Dexmedetomidine:new insights［J］.Eur JAnaesthesiol，2011，28(1):3－6.

［7］Coskuner I，Tekin M，Kati I，etal.Effects of dexmedetomidine on the duration of anaesthesia and wakefulness in bupivacaine epidural block［J］.Eur JAnaesthesiol，2007，24(6):535－540.

［8］Ihmsen H，Saari TI.Dexmedetomidine.Pharmacokinetics and pharmacodynamics［J］.Anaesthesist，2012，61(12):1059－1066.

［9］Memis D，Turan A，Karamanlioglu B，etal.Adding dexmedetomidine to lidocaine for intravenous regional anesthesia［J］.Anesth Analg，2004，98(3):835－840.