羅振國，肖 莉，吳 剛，李 靖，董補(bǔ)懷，薛榮亮*

(1西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會醫(yī)院麻醉科，西安710054;2西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科;*通訊作者，E-mail:xuerl299@163.com)

全膝關(guān)節(jié)置換(total knee roplarthasty，TKA)的應(yīng)用越來越廣，隨人群對健康生活要求的提高，這種趨勢可能繼續(xù)存在［1］。這類人群多合并心肺疾患，全麻術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定性差，而且術(shù)后鎮(zhèn)痛欠佳。神經(jīng)阻滯具有阻滯范圍明確，機(jī)體影響小，術(shù)后鎮(zhèn)痛確切等優(yōu)點(diǎn)［2］。股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)是下肢支配下肢的兩條主要神經(jīng)，而且兩種阻滯聯(lián)合使用的臨床效果未見報道。本研究擬比較不同下肢神經(jīng)阻滯用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床效果，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者由本人或委托人簽署知情同意書。選擇2013－09～2013－11西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會醫(yī)院擇期行單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換患者48例，ASA分級Ⅰ－Ⅱ級，年齡60－78歲，體重51－83 kg，無局部皮膚感染、無出血傾向、無局麻藥或阿片類藥物過敏史、無外周神經(jīng)系統(tǒng)疾病。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者分為三組(n=16):全麻組(Ⅰ組)、股神經(jīng)阻滯組(Ⅱ組)和股神經(jīng)阻滯+坐骨神經(jīng)阻滯(Ⅲ組)。

1.2 麻醉方法

1.2.1 神經(jīng)阻滯 Ⅱ組于誘導(dǎo)前在神經(jīng)刺激儀(Multistim SENSOR，PAJUNK，德國)定位下行股神經(jīng)阻滯?；颊哐雠P，穿刺點(diǎn)消毒，鋪無菌單。刺激儀初始參數(shù)設(shè)置為電流1 mA，神經(jīng)刺激針(UniPlex NanoLine，22G×50 mm，PAJUNK，德國)向頭端以45°刺入皮膚，進(jìn)針后當(dāng)股四頭肌收縮出現(xiàn)“髕骨舞蹈”時，下調(diào)刺激儀電流至0.3 mA時仍見股四頭肌收縮運(yùn)動，注入0.5%羅哌卡因(批號:MA1796，阿斯利康)20 ml。注藥時先預(yù)注5 ml，再增大電流不見股四頭肌運(yùn)動，表明局麻藥已在股神經(jīng)周圍浸潤，隨后繼續(xù)注藥，注藥同時按壓穿刺部位的遠(yuǎn)端，以利于局麻藥在股神經(jīng)周圍浸潤和擴(kuò)散。Ⅲ組患者完成股神經(jīng)阻滯后，側(cè)臥在刺激儀引導(dǎo)下給予0.5%羅哌卡因(批號:MA1796，阿斯利康)20 ml完成坐骨神經(jīng)阻滯。Ⅱ、Ⅲ組均在神經(jīng)阻滯10 min后開始誘導(dǎo)。

1.2.2 麻醉誘導(dǎo) 咪唑安定0.05mg/kg，舒芬太尼0.1－0.5 μg/kg，丙泊酚 1.5 mg/kg，順阿曲庫銨0.2 mg/kg，氣管插管后機(jī)械通氣，氧流量 1.5－2.0 L/min，潮氣量8－10 ml/kg，呼吸頻率10－12次/min，吸呼比(I∶E)1∶2，維持 PETCO235－45 mmHg。麻醉維持:吸入七氟烷1.5%，持續(xù)泵注丙泊酚2－4 mg/(kg·h)，調(diào)節(jié)丙泊酚用量，維持BIS 45－55之間;持續(xù)泵注0.1－0.5 μg/(kg·min)的瑞芬太尼，調(diào)節(jié)瑞芬太尼用量維持MAP波動幅度不超過基礎(chǔ)值的20%;術(shù)中心率維持在55－100次/min，間斷靜注順阿曲庫銨0.1 mg/kg。縫皮結(jié)束停止七氟烷吸入及丙泊酚和瑞芬太尼泵注。

1.2.3 術(shù)后管理 術(shù)畢所有患者送麻醉恢復(fù)室(PACU)。術(shù)后所有患者均予靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)，配方如下:舒芬太尼100μg+托烷司瓊10 mg+0.9%生理鹽水至100 ml，背景速度2 ml/h，自控追加量0.5 ml/次，鎖定時間15 min。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄蘇醒時間及蘇醒期躁動發(fā)生情況;②記錄麻醉前(T1)、手術(shù)開始(T2)、手術(shù)開始后60 min(T3)、術(shù)畢(T4)各時點(diǎn)HR及MAP;③記錄術(shù)后6 h、12 h和24 h靜息和活動VAS評分;④記錄術(shù)后12 h和24 h內(nèi)舒芬太尼消耗量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

所有患者均順利完成研究。三組患者一般情況，ASA分級和手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);與Ⅰ組比較，Ⅱ組和Ⅲ組蘇醒時間明顯短，蘇醒期躁動發(fā)生少(P＜0.05，見表1)。T2、T3、T4時Ⅰ組HR、MAP較Ⅱ、Ⅲ組增快、升高明顯(P＜0.05)，Ⅰ組 HR、MAP 在 T2、T3、T4時均較 T1增快、升高明顯(P＜0.05，見表2)。

表1 三組患者一般情況及手術(shù)情況比較 (n=16)Table 1 Comparison of general clinical and surgical data among 3 groups (n=16)

表2 三組患者各時點(diǎn)HR、MAP比較 (n=16)Table 2 Comparison of HR and MAP at different time among 3 groups(n=16)

術(shù)后6 h及12 hⅠ組VAS(靜息痛和活動痛)評分高于Ⅱ、Ⅲ組(P＜0.05);Ⅲ組 VAS評分(活動痛)低于Ⅱ組(P＜0.05，見表3)。

術(shù)后12 h和24 h內(nèi)舒芬太尼消耗量Ⅰ組明顯多于Ⅱ、Ⅲ組，見表4。

表3 三組患者術(shù)后不同時點(diǎn)VAS評分(靜息/活動痛)比較 (n=16)Table 3 Comparison of VASscores(rest/movement pain)at different time among 3 groups(n=16)

3 討論

本研究表明，股神經(jīng)阻滯或股神經(jīng)阻滯聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻用于老年膝關(guān)節(jié)置換術(shù)麻醉效果較單純?nèi)闈M意，對血流動力學(xué)影響小，并能增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。

隨年齡增長腰椎的退行性變及圍術(shù)期抗凝藥物的應(yīng)用限制了椎管內(nèi)麻醉用于老年膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。全麻雖可抑制邊緣系統(tǒng)等對皮層的投射，但不能完全阻斷傷害性刺激向中樞的傳遞［3］。過度的傷害性刺激致使藍(lán)斑－去甲腎上腺素能神經(jīng)元/交感－腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)和下丘腦－垂體－腎上腺皮質(zhì)軸興奮發(fā)生神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，引起血壓、心率升高。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中止血帶及術(shù)后劇烈疼痛均構(gòu)成圍術(shù)期的傷害性刺激。止血帶充氣后，機(jī)體依次發(fā)生細(xì)胞無氧代謝、細(xì)胞酸中毒、下肢脹痛及高血壓等［4］。神經(jīng)阻滯可以使神經(jīng)支配區(qū)域的感覺和運(yùn)動功能暫時喪失并阻斷傷害性刺激的上行傳導(dǎo)，穩(wěn)定術(shù)中血流動力學(xué)，縮短麻醉復(fù)恢時間，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻還可減少全麻藥物用量和圍術(shù)期阿片類藥物用量［5］。本研究中復(fù)合神經(jīng)阻滯的Ⅱ組、Ⅲ組患者較單純?nèi)棰窠M患者的術(shù)中血壓、心率波動小，麻醉蘇醒時間短，蘇醒期躁動發(fā)生率低。但復(fù)合神經(jīng)阻滯的Ⅱ組和Ⅲ組比較未見血流動力學(xué)之間的明顯差異，可能與股神經(jīng)更多支配手術(shù)區(qū)域和止血帶區(qū)域，而坐骨神經(jīng)參與支配少有關(guān)。

滿意的膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛有利于關(guān)節(jié)早期功能鍛煉，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)［6］。支配膝關(guān)節(jié)的神經(jīng)有股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)及坐骨神經(jīng)。即使阻滯上述全部神經(jīng)，術(shù)后止痛不徹底的可能性仍然存在［7］，所以Ⅱ組、Ⅲ組同樣需要靜脈持續(xù)鎮(zhèn)痛。復(fù)合了下肢神經(jīng)阻滯的Ⅱ組、Ⅲ組患者術(shù)后疼痛輕，舒芬太尼消耗量少。隨訪中發(fā)現(xiàn)單次下肢神經(jīng)阻滯持續(xù)時間多在12 h左右，所以本研究只觀察了術(shù)后24 h的鎮(zhèn)痛情況。手術(shù)操作前有效的神經(jīng)阻滯通過超前鎮(zhèn)痛、術(shù)中鎮(zhèn)痛和術(shù)后鎮(zhèn)痛降低圍術(shù)期患者的痛閾。雖然股神經(jīng)阻滯增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛效果得到廣泛認(rèn)可，但對于聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯的必要性有人提出質(zhì)疑［8］。本研究顯示:股神經(jīng)阻滯聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜息痛并未帶來明顯增強(qiáng)效果，但可減輕患肢運(yùn)動痛，這與王懷江等［9］結(jié)論一致。考慮原因:坐骨神經(jīng)阻滯減輕了膝關(guān)節(jié)活動時后側(cè)的牽拉痛。

本研究中，選擇股神經(jīng)阻滯及股神經(jīng)阻滯聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻，若選擇腰叢阻滯復(fù)合全麻臨床效果是否更好，大樣本多中心研究結(jié)果如何，改變局麻藥濃度或劑量是否能取得更好效果，有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，全麻下行老年膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，復(fù)合股神經(jīng)阻滯或股神經(jīng)阻滯聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯比單用全麻，術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定，蘇醒快質(zhì)量高，并能增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯更有利于早期關(guān)節(jié)被動活動。

表4 三組患者術(shù)后舒芬太尼消耗量的比較 (μg，n=16)Table 4 Comparison of the consumption of sufentanil among 3 groups(μg，n=16)

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