康廬琛 譚 新 張金赫 劉 澤 張亞松 鄧偉民

(1廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院華僑樓，高級(jí)醫(yī)療康復(fù)中心，廣州，510010;2江西省九江市第一人民醫(yī)院骨質(zhì)疏松科，九江，332000)

骨質(zhì)疏松癥(Osteoporosis，OP)是一種以骨量減少、骨組織微結(jié)構(gòu)退化為特征，致使骨脆性增加、骨強(qiáng)度下降，極易發(fā)生骨折的全身性骨骼疾病，常涉及內(nèi)分泌、骨科、老年科、婦產(chǎn)科、康復(fù)科、消化內(nèi)科、腎內(nèi)科等多個(gè)臨床科室，是中老年退行性疾病中常見病、多發(fā)病之一，在全球常見病中居第六位。中醫(yī)學(xué)中并無“骨質(zhì)疏松”這一明確的病名，但歷代文獻(xiàn)對(duì)骨病的記載中“骨痿”“五遲”“五軟”“骨痹”“骨枯”“骨疽”與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之骨質(zhì)疏松的病因病機(jī)及臨床表現(xiàn)極其相似，定位定性較準(zhǔn)確的當(dāng)屬骨痿?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問》:“腎主身之骨髓……腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿……有所遠(yuǎn)行勞倦，逢大熱而渴，渴則陽氣內(nèi)伐，內(nèi)伐則熱合于腎，腎者水臟也;今水不勝火，則骨枯而髓虛。故足不任身，發(fā)為骨痿?！倍鄶?shù)醫(yī)家認(rèn)為骨質(zhì)疏松癥的病位在腎，與肝脾胃有關(guān);其病性屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛以腎虛為主，涉及肝陰、脾氣及氣血不足，標(biāo)實(shí)多為瘀血、胃火、氣郁。

5－羥色胺(5－h(huán)ydroxytryptamine，5－HT)是一種吲哚胺類化合物，其主要來源于十二指腸黏膜嗜鉻細(xì)胞(enterochromaffin cells，EC細(xì)胞)和神經(jīng)細(xì)胞。根據(jù)其合成部位不同，分為腸源性[1]和腦源性[2]的兩個(gè)功能不同的獨(dú)立的5－HT系統(tǒng)。機(jī)體內(nèi)90%的5－HT由胃腸道EC細(xì)胞合成，5－HT自EC細(xì)胞分泌出來后，可進(jìn)入血液中?，F(xiàn)有很多研究表明腸源性5－HT信號(hào)對(duì)骨形成的破壞作用[3－8]。2008 年，Yadav[3]等使用基因芯片技術(shù)和條件性基因敲除小鼠確立了腸源性Lrp5－5－HT－成骨細(xì)胞信號(hào)通路，發(fā)現(xiàn)Lrp5能抑制色氨酸羥化酶1(tryptophan hydroxylase1，Tph1)的表達(dá)來減少5－HT的合成，從而間接促進(jìn)骨形成。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，在成骨細(xì)胞表達(dá)的3種5－HT受體5－HT1BR、5－HT2AR和5－HT2BR中，5－HT2AR全基因敲除組(Htr2a－/－)及5－HT2AR成骨細(xì)胞特異性敲除組(Htr2bosb－/－)的小鼠并未出現(xiàn)骨量異常，5－HT1BR基因敲除組(Htr1b－/－)小鼠出現(xiàn)了成骨細(xì)胞數(shù)目增加及高骨量表型，降低(Htr1b－/－)小鼠的cAMP反應(yīng)結(jié)合蛋白(CREB)水平可挽救其高骨量表型。這表明腸源性5－HT通過位于成骨細(xì)胞上的5－HT1BR受體，抑制CREB表達(dá)，降低成骨細(xì)胞增生。2010年，Yadav[4]等給嚙齒類動(dòng)物口服Tph1的一種小分子抑制劑LP533401，在不影響腦部5－HT的情況下，降低動(dòng)物腸內(nèi)5－HT的循環(huán)水平，可以單純的促進(jìn)骨形成，完全挽救切除卵巢以模擬更年期的雌性嚙齒類動(dòng)物的骨質(zhì)流失。Ulrike等[9]檢測(cè)了275例女性血清5－HT的濃度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)血清5－HT與全身、脊椎、股骨的骨密度和骨代謝生化指標(biāo)的相關(guān)性，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)5－HT水平和全身幾乎所有部位的骨密度(腰椎除外)呈負(fù)相關(guān)，和體重指數(shù)也成負(fù)相關(guān)。

補(bǔ)腎壯骨沖劑是導(dǎo)師鄧偉民主任醫(yī)師經(jīng)多年臨床研究組方而成，由廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院藥劑科生產(chǎn)，處方組成為:淫羊藿、鹿角膠、龜甲膠、山藥、水蛭、三棱等，具有補(bǔ)腎填精，健脾生髓、壯骨強(qiáng)肌、活血化瘀之功效，在防治骨質(zhì)疏松癥方面取得了很好的療效[10－13]。本文試圖分析服用補(bǔ)腎壯骨沖劑治療前后腸源性5－HT濃度和骨密度的變化差異，探討其作用機(jī)制。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 從2011年5月至2012年8月間到廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院住院部及門診部就診的患者中，選擇符合WHO關(guān)于骨量減少及骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)的病例60例作為研究對(duì)象，年齡50～89歲，所有受試者均被詳細(xì)詢問現(xiàn)病史、過去史、婚育史、家族史等，并進(jìn)行身高、體質(zhì)量、血壓、脈搏等全身體查，行肝、腎功能指標(biāo)檢測(cè)。排除肝腎功不全、甲狀腺及甲狀旁腺功能亢進(jìn)等其他影響骨代謝的急慢性疾病，同時(shí)6個(gè)月內(nèi)未服用影響骨代謝的藥物。所有的研究都得到廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有的受試者都簽有知情同意書。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照WHO推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)，基于DEXA測(cè)定，骨密度值低于同性別、同種族正常成人的骨峰值不足1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差屬正常;降低1～2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差之間為骨量低下(骨量減少);降低程度等于和大于2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為骨質(zhì)疏松，即BMD≥－1SD為正常，－2.5SD＜BMD＜－1SD為骨量減少(低骨量)，BMD≤－2.5SD為骨質(zhì)疏松癥。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合WHO關(guān)于骨量減少及骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn);2)年齡50歲或以上的患者;3)自愿作為受試對(duì)象，簽署知情同意書并能接受試驗(yàn)藥物劑型者。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)不符合WHO關(guān)于骨量減少及骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn);2)肝腎功能異常者;3)患有影響骨代謝疾病者，包括:糖尿病、甲狀腺和甲狀旁腺功能改變、生長(zhǎng)激素缺乏、Cushing綜合征等代謝內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，慢性肝腎疾病、慢性胃腸疾病、骨關(guān)節(jié)病、血液系統(tǒng)腫瘤、腫瘤骨轉(zhuǎn)移或骨腫瘤、有1年內(nèi)腰椎或髖部等骨折史及各種遺傳性、體質(zhì)性骨病等;4)6個(gè)月內(nèi)服用影響骨代謝藥物者，影響骨代謝藥物包括:性激素、類固醇激素、抗驚厥藥、利尿劑、甲狀旁腺激素、降鈣素、維生素D類似物、二磷酸鹽、氟化物等。5)過敏體質(zhì)或?qū)Ρ緦?shí)驗(yàn)中所用藥物成分有過敏史者;6)精神病、老年癡呆、病情危重等難以對(duì)本實(shí)驗(yàn)用藥有效性及安全性作出確切評(píng)價(jià)者。

1.3 方法

1.3.1 治療用藥 所有受試者進(jìn)行年齡、身高、體重及體質(zhì)量的測(cè)定。服用補(bǔ)腎壯骨沖劑(鄧偉民主任提供藥方，廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院藥劑科生產(chǎn)，批號(hào)分別為100608，110805)，1 包/次，2 次/d，1 個(gè)月后，改 1 包/次，1次/d;鈣爾奇D(蘇州立達(dá)制藥有限公司生產(chǎn))1片/次，1 次/d。

1.3.2 骨密度的測(cè)定 治療前后各測(cè)1次。采用美國GE公司生產(chǎn)的Lunar Prodigy雙能X線(DEXA)骨密度儀，測(cè)量受試者腰椎1～4、左側(cè)股骨頸、Ward＇s三角、大轉(zhuǎn)子以及左側(cè)股骨上端的BMD。檢查前取下隨身佩帶的高密度物品(如手機(jī)、鑰匙、項(xiàng)鏈、有金屬扣的腰帶等)，記錄出生年、月、日，測(cè)身高(m)和體質(zhì)重(kg)。平仰臥位進(jìn)行第(1－4)腰椎(L1－4)正位骨掃描，雙下肢屈膝位掃描髖部(股骨近段、股骨頸、Ward＇s三角和大轉(zhuǎn)子)。每次檢查前均用腰椎模型進(jìn)行儀器精密度質(zhì)控測(cè)試，變異系數(shù)(CV)為=0.40%(允許范圍為±1.5%)。

1.3.3 5－HT測(cè)定 采用南京華東DG5033A型酶標(biāo)儀TECAN TYPE:Sunrise Remote/TonchScreen和華美試 劑 盒 (產(chǎn) 品 編 號(hào)/批 號(hào):CSB－E08363h/Lot.C0510290134)，用酶聯(lián)免疫分析法檢測(cè)。按說明書要求進(jìn)行操作，收集完所有樣本后一次性完成檢測(cè)，以消除批間差異。批間變異系數(shù)和批內(nèi)變異系數(shù)均小于10%。

1.3.4 PINP、β－Crosslap、PTH測(cè)定 采用羅氏公司Elecsys 2010型全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀和配套試劑盒測(cè)定。PINP試劑盒批號(hào)為15982001，批內(nèi)變異系數(shù)＜6.5%，批間變異系數(shù)＜6.1%，單位為ug/L;β－Crosslaps試劑盒批號(hào)為16044501，批內(nèi)變異系數(shù)＜4.3%，批間變異系數(shù)＜5.8%，單位為ug/L;PTH試劑盒批號(hào)為15909901，批內(nèi)變異系數(shù)＜4.5%，批間變異系數(shù)＜6.4%，單位為pmol/L。按說明書要求進(jìn)行操作，收集完所有樣本后一次性完成檢測(cè)，以消除批間差異。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 安全性指標(biāo) 血壓、脈搏;血、尿、糞常規(guī)檢查和肝腎功能等檢查;可能出現(xiàn)的不良藥物反應(yīng)。

1.4.2 療效性指標(biāo) 治療前、后受試者血清中的5－HT、PINP、β－Crosslaps及PTH的濃度的變化以及腰椎、左側(cè)股骨頸、Ward＇s三角、大轉(zhuǎn)子以及左側(cè)股骨上端的骨密度值的變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有資料輸入SPSS 13.00軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，剔除奇異值后結(jié)果均用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。對(duì)各組服藥前后骨密度及骨代謝指標(biāo)結(jié)果的對(duì)比采用配對(duì)t檢驗(yàn)，對(duì)治療組與對(duì)照組間服藥后各項(xiàng)指標(biāo)的比較采用協(xié)方差分析。P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前所有受試者各項(xiàng)指標(biāo) 對(duì)60例受試者的基線指標(biāo)、骨密度及血清指標(biāo)3個(gè)方面進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，見表1。

表1 治療前各項(xiàng)指標(biāo)(±s)

表1 治療前各項(xiàng)指標(biāo)(±s)

基線指標(biāo) 骨密度(g/cm2)血清指標(biāo)84.98±19.26身高(cm) 168.08±7.55 FN 0.78±0.11 PINP(ug/L) 34.98±9.35體重(kg) 69.54±7.98 Ward’s 0.55±0.11 β－CTX(ug/L) 0.34±0.14 BMI 23.54±3.88 Troch Femur項(xiàng)目 平均值年齡(歲) 61.06±4.82 L1－L4 0.94±0.19 5－HT(ng/mL)項(xiàng)目 平均值 項(xiàng)目 平均值0.69±0.12 0.86±0.14 PTH(pmol/L)4.62±1.78

表2 補(bǔ)腎壯骨沖劑治療前后血清指標(biāo)比較(±s)

表2 補(bǔ)腎壯骨沖劑治療前后血清指標(biāo)比較(±s)

注:P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

項(xiàng)目 5－HT(ng/mL)PINP(ug/L)β－Crosslaps(ug/L)PTH(pmol/L)84.98±19.26 34.98±9.35 0.34±0.14 4.62±1.78服藥后 80.56±12.86 30.53±8.59 0.25±0.10 4.37±1.55變化率(%)－5.20－12.72－26.92－5.42 t 3.13 3.37 10.14 2.18 P服藥前0.001 0.002 0.000 0.036

2.2 治療6個(gè)月后各項(xiàng)指標(biāo) 治療半年后血清中的5－HT濃度下降5.20%、PINP濃度下降12.72%、β－Crosslaps下降26.92%、PTH下降5.42%，治療前后的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.05，表2);腰椎、左側(cè)股骨頸、Ward’s三角、大轉(zhuǎn)子和左側(cè)股骨上端的BMD在治療后分別增加了0.96%，1.67%，2.91%，1.44%和1.29%，與治療前相比，左側(cè)股骨頸、Ward’s三角和左側(cè)股骨上端處的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.05，表3)。

表3 補(bǔ)腎壯骨沖劑組治療前后骨密度值(g/cm2)比較(±s)

表3 補(bǔ)腎壯骨沖劑組治療前后骨密度值(g/cm2)比較(±s)

注:P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

6±0.14服藥后 0.95±0.18 0.79±0.11 0.57±0.11 0.70±0.120.87±0.14變化率(%) +0.96 +1.67 +2.91 +1.44 +1.29 t 1.08 3.94 6.73 1.99 2.54 P s Troch Femur服藥前 0.94±0.19 0.78±0.11 0.55±0.11 0.69±0.120.8項(xiàng)目 L1－L4 FN Ward’0.083 0.000 0.000 0.054 0.016

2.3 安全性指標(biāo)結(jié)果 補(bǔ)腎壯骨沖劑組在治療前后所測(cè)血、尿、糞常規(guī)檢查和肝功能、腎功能均無異常發(fā)現(xiàn)，對(duì)人體生命體征等一般情況也無不良影響，觀察中的不良反應(yīng)主要為少數(shù)人輕微的胃腸道不適如惡心、嘔吐和腹瀉，一般3～5 d可自行緩解，不影響治療。

3 討論

中醫(yī)認(rèn)為骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生主要與腎虛、脾虛、血瘀三個(gè)因素有關(guān)，以“多虛多瘀”為其病機(jī)特點(diǎn)，因此治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥多從脾腎二臟和瘀血入手，根據(jù)證型單獨(dú)或聯(lián)合以補(bǔ)腎、健脾和活血化瘀等為治療法則進(jìn)行處方。

補(bǔ)腎壯骨沖劑處方組成為:淫羊藿、鹿角膠、龜甲膠、山藥、三棱、水蛭等。方中淫羊藿，味辛、甘，性溫，歸肝、腎經(jīng)，主要作用是補(bǔ)腎陽，強(qiáng)筋骨;巴戟，性微溫，味甘、辛，入肝、腎經(jīng)，補(bǔ)腎陽，強(qiáng)筋骨;鹿角膠，性味甘、溫，入肝、腎經(jīng)，善溫腎壯陽，益精補(bǔ)血;龜甲膠性味咸、甘、平，入肝腎經(jīng)，滋陰潛陽，填精補(bǔ)髓，益腎強(qiáng)骨。龜甲膠、鹿甲膠兩味血肉有情之品，鹿角膠偏于補(bǔ)陽，龜甲膠偏于補(bǔ)陰，陰陽并補(bǔ)，使腎中陰陽平秘;山藥性平、味甘，入肺、脾、腎經(jīng)，補(bǔ)脾養(yǎng)胃，補(bǔ)腎澀經(jīng);酸、澀，微溫。三棱，辛、苦，平，歸肝、脾經(jīng)，為化瘀血之要藥;水蛭咸、苦，平，有小毒，功善破血，逐瘀，通經(jīng)。三棱，水蛭三藥共用化入絡(luò)之淤滯，使氣血暢達(dá)，骨得以養(yǎng)，痛得以除，并使諸藥補(bǔ)而不滯。

全方共奏補(bǔ)腎填精，健脾生髓、壯骨強(qiáng)肌、活血化瘀之功，從而提高骨密度，達(dá)到防治骨質(zhì)疏松癥的目的。

為什么補(bǔ)腎壯骨沖劑可以降低血清中腸源性5－HT濃度呢?5－HT最早被稱為腸胺，是因?yàn)樗紫劝l(fā)現(xiàn)于胃腸道，并且胃腸道是5－HT的主要合成場(chǎng)所[14]。當(dāng)腸道黏膜在受刺激時(shí)可引起5－HT釋放，作用于腸黏膜上的5－HT受體而發(fā)生作用[15]。所以5－HT是一種重要的胃腸激素，調(diào)控著消化道的分泌、運(yùn)動(dòng)、吸收及細(xì)胞營養(yǎng)等功能。脾的主要生理功能及病理表現(xiàn)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的消化系統(tǒng)關(guān)系密切。脾主運(yùn)化，主要表現(xiàn)為機(jī)體的消化、吸收、運(yùn)輸?shù)裙δ?。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為脾腎為先天和后天關(guān)系，兩者互促互資，相互影響。補(bǔ)腎壯骨沖劑由補(bǔ)腎健脾化瘀中藥組成，通過調(diào)節(jié)脾腎功能，減少胃腸道5－HT的合成，降低血清中腸源性5－HT濃度。

Ulrike等[9]研究已表明腸源性5－HT與骨密度成負(fù)相關(guān)。通過治療前后的對(duì)比結(jié)果，再一次驗(yàn)證了這個(gè)結(jié)論，補(bǔ)腎壯骨沖劑可以通過調(diào)節(jié)脾腎功能，減低腸源性5－HT濃度，提高骨密度。

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