肖 輝 李成偉

(山東省德州市中醫(yī)院內(nèi)二科，德州，253000)

臨床上通常將咳嗽時(shí)間在3周以上，并且以咳嗽作為唯一表現(xiàn)，而胸部X線檢查無(wú)明顯異常者稱為不明原因的慢性咳嗽，簡(jiǎn)稱慢性咳嗽[1]。慢性咳嗽由于病因不明，治療上無(wú)針對(duì)性，導(dǎo)致患者經(jīng)常反復(fù)就醫(yī)，濫用抗生素，這不僅加重患者的身心負(fù)擔(dān)和醫(yī)療花費(fèi)，而且嚴(yán)重影響了患者的日常工作和生活質(zhì)量[2]。有研究表明國(guó)人慢性咳嗽的常見(jiàn)病因與國(guó)外有明顯的不同，病毒感染后咳嗽(30%)占慢性咳嗽病因的第二位[3]。

盡管通過(guò)病因治療可以提高患者的療效，但仍有部分患者療效不佳，中醫(yī)藥治療慢性咳嗽具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，尤其是對(duì)經(jīng)西醫(yī)治療無(wú)效的患者，仍有較好的效果[4]。通過(guò)臨床研究發(fā)現(xiàn)，本院協(xié)定處方—清肝解毒止咳方治療病毒感染后慢性咳嗽有其獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)與特色。為了進(jìn)一步驗(yàn)證該方的療效及對(duì)患者的生活質(zhì)量改善狀況，設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)如下。

1 臨床資料

140例慢性咳嗽患者均來(lái)自本院2012年1月至2013年1月門(mén)診及住院患者，完成128例。治療組64例，其中，男30例，女34例，年齡在29～68歲之間，平均年齡(40±4.33)歲，病程在4～8周，平均(5±1.28)周;對(duì)照組64例，其中，男31例，女33例，年齡在30～72歲之間，平均年齡(43±3.21)歲，病程在4～8周，平均(5±1.01)周。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，以上數(shù)據(jù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2 研究方法

2.1 納入、排除及診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)年齡15周歲以上，性別不限;2)符合下述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)定義;3)自愿參加并與醫(yī)師合作，簽署書(shū)面知情同意書(shū)。

2.1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照實(shí)用內(nèi)科學(xué)(11版)制定:1)咳嗽反復(fù)發(fā)作，持續(xù)3周以上;2)肺部X線片顯示無(wú)明顯異常;血常規(guī)檢查顯示白細(xì)胞總數(shù)及分類正常;3)發(fā)病前有上呼吸道感染病史;4)發(fā)病以來(lái)反復(fù)咳嗽，或(和)伴有胸悶、憋氣等癥狀;5)臨床診斷排除慢性支氣管炎、咳嗽變異性哮喘、胃食管反流病、誤吸、精神性咳嗽、藥物以及其他肺部疾病。

2.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 有以下一種情況者將不被納入研究范圍:1)不能配合調(diào)查者;2)年齡小于15歲的患者;3)合并有心血管、腎、肝和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病;4)精神病患者;5)懷孕及哺乳期婦女。

2.2 治療方案 所有病例均來(lái)自門(mén)診及住院患者，采用隨機(jī)雙盲的方法，將符合研究標(biāo)準(zhǔn)的患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組采用本院中藥協(xié)定處方——清肝解毒止咳方，并隨證加減，水煎劑(本院代煎)，每日1劑，早晚分服，2周為1個(gè)療程，療程內(nèi)咳嗽完全消失的患者服次日藥后停藥。清肝解毒止咳方如下:桑葉 12 g，菊花12 g，鉤藤12 g，蟬蛻15 g，丹參30 g，紫苑15 g，桔梗 15 g，杏仁 6 g，青黛 6 g，甘草 6 g;熱盛者加石膏(包)15 g，氣虛者加五味子9 g，山茱萸12 g;陰虛者加生地黃、熟地黃各12 g，川貝母9 g;陽(yáng)虛者加炮附子(先煎)9 g。對(duì)照組采用福莫特羅/布地奈德粉吸入劑(信必可都保)，1 吸(4.5 μg)，bid。

2.3 觀察指標(biāo) 以問(wèn)卷調(diào)查的形式，搜集患者治療前后的中醫(yī)四診資料，并量化癥狀。定義:治愈;咳嗽完全消失;好轉(zhuǎn);咳嗽減輕。定義諸癥狀為:重，4分，輕，2分，無(wú)，0分。

2.4 統(tǒng)計(jì)分析 患者所有資料均輸入SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，所有計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

表1 治療2周后療效比較及2周內(nèi)治愈者服藥時(shí)間比較

3 結(jié)果

3.1 治療2周后療效比較 治愈:咳嗽完全消失，好轉(zhuǎn):咳嗽減輕或消失，見(jiàn)表1。比較發(fā)現(xiàn)，在治愈率和好轉(zhuǎn)率方面，治療組略高于對(duì)照組，但兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3.2 2周內(nèi)治愈者服藥時(shí)間比較 對(duì)2周內(nèi)治愈者進(jìn)行服藥時(shí)間比較，見(jiàn)表1。比較發(fā)現(xiàn)，治療組治愈時(shí)間明顯短于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3.3 2周內(nèi)患者生活質(zhì)量改善情況比較 通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷各癥候出現(xiàn)的頻率，參照萊徹斯特咳嗽生命質(zhì)量問(wèn)卷[5]，將咳嗽、疲倦、焦慮不安、失眠、咽癢、溲黃定義為對(duì)患者的生活質(zhì)量影響較大的因子，并對(duì)其2周內(nèi)改善情況進(jìn)行比較，見(jiàn)表2。改善率=1－治療后積分/治療前積分，通過(guò)比較發(fā)現(xiàn)，在咳嗽和咽癢改善方面，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，在疲倦、焦慮不安、失眠、溲黃上，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)?；谝陨蠑?shù)據(jù)，在改善生活質(zhì)量上，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組。

表2 2周內(nèi)患者生活質(zhì)量改善情況比較

3.4 治愈患者治療結(jié)束兩周后復(fù)發(fā)率比較 治愈患者療程結(jié)束2周后，咳嗽復(fù)發(fā)率對(duì)比情況見(jiàn)表3。從表3可以看出，停藥2周后，治療組復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 治療結(jié)束2周后復(fù)發(fā)率比較

4 討論

4.1 病毒感染后慢性咳嗽目前治療缺憾 目前治療慢性咳嗽仍存在著諸多問(wèn)題，比如，有些慢性咳嗽的病因雖明確，但對(duì)因治療并不完全有效;多種祛痰劑因強(qiáng)烈刺激氣道腺體分泌黏液，反可會(huì)使咳嗽加劇;尚缺乏療效確切、不良反應(yīng)小的止咳、祛痰藥等等。在治療病毒感染后慢性咳嗽方面，一直沿用著對(duì)癥治療的策略。止咳藥物的運(yùn)用雖是治療慢性咳嗽的重要手段之一，但應(yīng)該意識(shí)到，完全消除咳嗽反射是危險(xiǎn)的，其可誘發(fā)或加重氣道感染，甚至窒息死亡。能否依賴簡(jiǎn)單、易行的實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)患者的臨床特點(diǎn)進(jìn)行有效診治，是今后需要解決的重要問(wèn)題[6]。

4.2 中醫(yī)學(xué)對(duì)病毒感染后慢性咳嗽的認(rèn)識(shí) 《內(nèi)經(jīng)》云:五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也?？人砸徊?，中醫(yī)學(xué)歷來(lái)分為外感和內(nèi)傷兩種。病毒感染后慢性咳嗽，大致因余邪未凈，邪氣留戀不去所致，傳統(tǒng)上，止嗽散、二前湯為治療此類疾病的名方。上海邵長(zhǎng)榮[7]認(rèn)為久咳者，雖病因各異，兼證不一，但揆其要，無(wú)不由于肝木郁滯以致氣血流通受阻，津液輸布失常，痰液停聚，影響到肺的宣肅。為治之道，貴在疏肝解郁。北京王光磊[8]認(rèn)為情志過(guò)極，肝失條達(dá)，氣郁化火等內(nèi)生火熱，皆可上炎肺金致病。晁恩祥[9]等通過(guò)對(duì)蘇黃止咳膠囊的研究發(fā)現(xiàn)，其有疏風(fēng)宣肺，解痙止咳的功效，臨床用于感冒后咳嗽，咳嗽反復(fù)發(fā)作及咳嗽變異型哮喘符合上述證候者，效果顯著。

4.3 組方解析 本院協(xié)定處方——清肝解毒止咳方以桑菊飲為基礎(chǔ)方，并增添清肝瀉火，熄風(fēng)止痙之味。以桑葉、菊花為君，清肝火，疏風(fēng)熱，散疫毒，祛邪以扶正;以鉤藤、蟬蛻、丹參平肝熄風(fēng)、解痙平喘，清熱涼血為臣;配以紫苑、杏仁、桔梗潤(rùn)肺止咳為佐;甘草理氣合中。全方共湊清肝解毒，熄風(fēng)止咳之效。從現(xiàn)代研究來(lái)看，桑菊飲有很好的抗炎作用，其抗炎作用是通過(guò)多種渠道取得[10]。杜新亮[11]等通過(guò)大鼠實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，桑菊飲可明顯上調(diào)TLR－4、TLR－7的mRNA表達(dá)，從而影響Toll樣受體(TLRs)在機(jī)體防御感染反應(yīng)中的作用。婁國(guó)強(qiáng)[12]等通過(guò)臨床研究發(fā)現(xiàn)，桑菊飲對(duì)甲型H1N1流感有著良好的療效。組方中丹參具有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫狀態(tài)，抑制炎癥遞質(zhì)而起到抗炎作用[13]。蟬蛻具有明顯的抗驚厥、解熱、鎮(zhèn)痛、緩解支氣管平滑肌痙攣、免疫抑制與抗過(guò)敏作用，且對(duì)紅細(xì)胞膜有一定的保護(hù)作用，改善紅細(xì)胞的帶氧功能[14]?，F(xiàn)代藥理實(shí)驗(yàn)表明，鉤藤屬植物所含化學(xué)成分具有降壓、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗腫瘤、鎮(zhèn)靜、抗氧化等多種作用[15]。

4.4 結(jié)果分析 通過(guò)比較發(fā)現(xiàn)，以清肝解毒止咳方為基礎(chǔ)的中藥方劑在治療慢性咳嗽上能明顯縮短用藥時(shí)間;治療2周后，其臨床效果與單純西藥組并無(wú)明顯區(qū)別，且在生活質(zhì)量改善和控制復(fù)發(fā)等方面存在明顯優(yōu)勢(shì)。

5 小結(jié)

以清肝解毒止咳方為基礎(chǔ)方的協(xié)定處方對(duì)病毒感染后慢性咳嗽的治療與西藥相比，存在明顯優(yōu)勢(shì)性，值得臨床推廣運(yùn)用。

本課題雖盡全力，但課題的確存在樣本量小，地域范圍局限，且僅對(duì)2周內(nèi)治愈者服藥時(shí)間進(jìn)行了比較，未能長(zhǎng)期的隨訪等問(wèn)題，使得本次研究的結(jié)論較為簡(jiǎn)略。在以后得時(shí)間里我們會(huì)繼續(xù)深一步完善理論，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床觀察，以更為細(xì)致和準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)供同行參考，真正的提升病毒感染后慢性咳嗽的治療水平，解決患者的痛苦。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南(草案)[S].中華結(jié)核和呼吸雜志，2005，28(11):738－7441.

[2]鄭偉彬，洪敏俐.慢性咳嗽的中醫(yī)治療研究進(jìn)展[J].山東中醫(yī)雜志，2009，28(5):357－359.

[3]French CT，F(xiàn)letcher KE，Irwin RS.Gender differences in health—related quality of life in patients complaining of chronic cough[J].Chest，2004，125(2):482－488.

[4]呂寒靜，邱忠民，楊忠民，等.解剖學(xué)方法對(duì)慢性咳嗽病因的診斷價(jià)值[J].同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2003，24(5):420－422.

[5]Birring SS，Prudon B，Carr AJ，et al.Development of a symptom specific health status measure for patients with chronic cough:Leicester Cough Questionnaire(LCQ)[J].Thorax，2003，58:339－343.

[6]程曉明，曹?chē)?guó)強(qiáng)，戴曉天，等.慢性咳嗽臨床診治的多中心回顧性研究[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2011，36(2):181－182.

[7]邵長(zhǎng)榮，張昨敏.辨治慢性咳嗽，宜以疏肝調(diào)心從之[J].上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，20(3):1－3.

[8]王光磊.急診“外風(fēng)、內(nèi)火”辨治咳嗽的思路[J].世界中醫(yī)藥，2012，7(4):347－348.

[9]晁恩祥.咳嗽變異型哮喘證治[J].世界中醫(yī)藥，2006，1(1):37－40.

[10]楊奎，曾南，沈映君.桑菊飲抗炎作用的研究[J].中藥藥理與臨床，1994，10(3):4－5.

[11]杜新亮，隋峰，張暢斌，等.桑菊飲含藥血清對(duì)小鼠巨噬細(xì)胞Toll樣受體表達(dá)的影響[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2010，16(1):57－61.

[12]婁國(guó)強(qiáng)，荀運(yùn)浩，施軍平，等.24例甲型H1N1流感的臨床特征及桑菊飲加減治療的療效[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2010;28(2):368－369.

[13]安玉良.注射用丹參(凍干)治療慢性阻塞性肺病的療效觀察[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2012，20(7):1181.

[14]陳仁壽.國(guó)家藥典中藥實(shí)用手冊(cè)[S].南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2005:454.

[15]葉齊，齊荔紅.鉤藤的主要成分及生物活性研究進(jìn)展[J].西北藥學(xué)雜志，2012，27(5):508.