楊才德 魚(yú)靈會(huì) 于靈芝 趙 惠 宋建成 王麗華 程 濤 陳積慧 付旺寧 王 劍

(1蘭州大學(xué)第一醫(yī)院東崗院區(qū)，蘭州，730020;2隴南市中醫(yī)院，隴南，746000;3甘肅省中醫(yī)藥研究院，蘭州，730000)

椎動(dòng)脈型頸椎病(Cervical Spondylotic Vertebral Arteriopathy，CSA)是中老年的常見(jiàn)病。為探求針刀樞椎棘突松解術(shù)治療椎動(dòng)脈型頸椎病的療效，筆者將CSA患者隨機(jī)分成兩組進(jìn)行對(duì)比觀察，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 臨床病例全部來(lái)自在蘭州大學(xué)第一醫(yī)院東崗院區(qū)門診以及住院部治療的CSA患者，根據(jù)就診次序隨機(jī)將其分為治療組和對(duì)照組，兩組在性別、年齡、病程等方面比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，說(shuō)明兩組之間具有可比性。

表1 A、B二組年齡、性別、病程比較(P＞0.05)

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［1］及1992年第2屆頸椎病專題座談會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)擬定［2］。診斷標(biāo)準(zhǔn)為:1)曾有猝倒發(fā)作，并伴頸性眩暈;2)旋頸試驗(yàn)陽(yáng)性;3)X線攝片示節(jié)段性不穩(wěn)定或鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生;4)多伴有交感神經(jīng)功能失調(diào)方面的癥狀。

2 治療方法

2.1 A組(針灸治療)參照新世紀(jì)全國(guó)高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《針灸治療學(xué)》［3］中頸椎病的治療方法制定。主穴:頸夾脊穴、百會(huì)、風(fēng)池、肩貞等穴。配穴根據(jù)癥狀部位、證型加減:足三里(雙側(cè))、脾俞、胃俞、豐隆(雙側(cè))、太沖(雙側(cè))，每次單側(cè)選4～6穴。操作方法:患者取坐位，針刺部位嚴(yán)格消毒。取一次性無(wú)菌針灸針，常規(guī)針刺，平補(bǔ)平瀉，以得氣為度。留針30 min后出針。針刺治療10次為1個(gè)療程，休息1 d，2個(gè)療程后評(píng)價(jià)療效。

2.2 B組(單純樞椎棘突松解術(shù))

2.2.1 體位 俯臥于河南翔宇醫(yī)療設(shè)備有限責(zé)任公司生產(chǎn)的XYST－9型手法按摩床(針刀專用治療床)，放低床頭，讓患者曲頸低頭，盡量敞開(kāi)頸部術(shù)野，保證患者的呼吸道通暢。

2.2.2 體表標(biāo)志 樞椎棘突，從枕外隆凸正中線向下觸摸，首先觸到的是枕下凹，然后觸到的便是樞椎棘突頂，深壓時(shí)可觸到一骨性隆起，較其他棘突粗大。

2.2.3 定點(diǎn) 在樞椎棘突上外側(cè)骨緣，定一點(diǎn)，若兩側(cè)均有壓痛時(shí)，可同時(shí)定點(diǎn)。

2.2.4 麻醉 皮膚常規(guī)消毒，戴手套，鋪無(wú)菌巾，在定點(diǎn)部位觸清骨點(diǎn)，用手指壓住，穿刺針直達(dá)骨面，同時(shí)回吸，無(wú)回血后退出式注入2%利多卡因注射液適量。

2.2.5 針刀操作 先以左手大拇指找準(zhǔn)并按壓在棘突尖上，刀口線與軀干縱軸平行，刀體與皮面垂直，緊貼左手拇指并沿按壓方向進(jìn)針，快速刺入皮膚，直達(dá)骨面，沿頭后大直肌肌纖維方向縱行疏通剝離2～3次，再垂直肌纖維方向貼骨而橫行鏟剝2～3次，再沿頭下斜肌肌纖維方向縱行疏通剝離2～3次，再垂直肌纖維方向貼骨而橫行鏟剝2～3次，刀下有松動(dòng)感后出刀。針眼壓迫止血，用創(chuàng)可貼貼覆即可。注意頸部保暖和制動(dòng)。3次為1個(gè)療程，每次一般間隔5 d。癥狀消失者，無(wú)須堅(jiān)持3次。1個(gè)療程后評(píng)價(jià)療效。

表2 A、B二組患者臨床治療效果比較，例(%)

3 結(jié)果

3.1 TCD檢測(cè)方法 對(duì)患者在治療前和治療療程結(jié)束后(下稱治療后)均采用飛利浦經(jīng)顱多普勒超聲診斷儀對(duì)雙側(cè)椎動(dòng)脈(VA)和基底動(dòng)脈(BA)進(jìn)行檢測(cè)。記錄其收縮峰期血流速度(VP)，舒張末期血流速度(Vm)、博動(dòng)指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［1］擬定。治愈:眩暈等癥狀消失，恢復(fù)正常工作和生活。隨訪無(wú)復(fù)發(fā)。好轉(zhuǎn):眩暈等癥狀明顯減輕，不影響工作和生活。隨訪期間，偶有加重，但治療后減輕。無(wú)效:眩暈等癥狀無(wú)改善或稍有減輕。隨訪期間，眩暈等癥狀時(shí)有發(fā)生，明顯影響工作和生活。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 將所有資料輸入計(jì)算機(jī)，在國(guó)際通用的SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件上分析，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

3.4 治療結(jié)果(見(jiàn)表2)

表3 樞椎棘突松解術(shù)治療前后VA、BA、VP、Vm值比較(cm/s)

表4 樞椎棘突松解術(shù)治療前后VA、BA的PI、RI值比較

4 討論

從表2可以看出，針灸與針刀樞椎棘突松解術(shù)治療椎動(dòng)脈型頸椎病在總有效率方面雖有差異，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，說(shuō)明兩種方法的療效是確切的;A組治愈率60.47%，B組治愈率81.82%，兩組治愈率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說(shuō)明針刀組的療效優(yōu)于針刺組。從表3表4可以看出，針刀樞椎棘突松解術(shù)治療前后，對(duì)椎動(dòng)脈(VA)和基底動(dòng)脈(BA)進(jìn)行檢測(cè)，記錄其收縮峰期血流速度(VP)、舒張末期血流速度(Vm)、博動(dòng)指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)，VP、Vm顯著上升，PI、RI顯著下降，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05或P＜0.01)。椎動(dòng)脈型頸椎病的TCD表現(xiàn)為VA、BA的 VP、Vm降低［4］，而 PI、RI分別是反映血管順應(yīng)性和血管阻力變化的可靠指標(biāo)［5］，TCD參數(shù)的變化，說(shuō)明治療后血流參數(shù)明顯改善，進(jìn)一步說(shuō)明針刀樞椎棘突松解術(shù)療效確切。

椎動(dòng)脈型頸椎病是指椎動(dòng)脈的顱外段受頸部病變的影響導(dǎo)致血流障礙引起的綜合征，又稱椎動(dòng)脈壓迫綜合征、椎動(dòng)脈缺血綜合征、頸后交感神經(jīng)綜合征。頸椎病國(guó)內(nèi)報(bào)道的發(fā)病率為17.3%［6］，其中椎動(dòng)脈型頸椎病約占頸椎病的10% ～15%［7］。頸椎失穩(wěn)、頸椎骨質(zhì)增生等頸椎退行性變以及椎動(dòng)脈粥樣硬化所致血管狹窄、管壁僵硬、血管彈性降低以及血液流變學(xué)等體液因子改變是椎動(dòng)脈型頸椎病的基礎(chǔ)因素;頸部軟組織病變所導(dǎo)致的頸部疼痛、酸脹不適所導(dǎo)致的本體覺(jué)紊亂是椎動(dòng)脈型頸椎病的誘發(fā)因素;而交感神經(jīng)則是將二者結(jié)合的關(guān)鍵因素［8］。

針刺治療CSA療效較好，已被臨床所公認(rèn)［9－12］，故本臨床研究選取常規(guī)針刺這一療效肯定的治療椎動(dòng)脈型頸椎病的常用方法作為對(duì)照組，來(lái)觀察對(duì)比針刀治療該病的療效。椎動(dòng)脈的第三段位于樞椎橫突孔下口到枕骨大孔處，椎動(dòng)脈行至此段時(shí)突然變得復(fù)雜彎曲，以便與寰樞椎之間的復(fù)雜運(yùn)動(dòng)功能相適應(yīng)，左右側(cè)椎動(dòng)脈互相代償，使大腦有正常血供［13］。若此段椎動(dòng)脈穿行部位的軟組織如由頭后大、小直肌，頭上斜肌和頭下斜肌圍成的枕下三角以及寰枕后膜等因無(wú)菌性炎癥而發(fā)生水腫、痙攣、粘連等病變，使椎動(dòng)脈受到刺激而引起的反射性痙攣;或樞椎發(fā)生移位致使一側(cè)椎動(dòng)脈受擠壓、扭曲，該側(cè)血流量減少等等，這些原因都可引起腦基底動(dòng)脈供血不足而發(fā)病。

針刀療法是近年來(lái)中西醫(yī)結(jié)合的新成果。針刀治療CSA已經(jīng)取得了非常好的療效［8］。但是，針刀畢竟是一項(xiàng)侵入性治療，枕頸區(qū)結(jié)構(gòu)復(fù)雜而重要，通過(guò)對(duì)文獻(xiàn)的回顧［14－19］，我們發(fā)現(xiàn):眾多專家學(xué)者采用針刀療法時(shí)，體位不統(tǒng)一，可坐可俯可臥;定位不統(tǒng)一，可棘突可橫突可關(guān)節(jié)突;定點(diǎn)不統(tǒng)一，可上可下可左可右;定點(diǎn)數(shù)量不統(tǒng)一，可多可少;刺入不統(tǒng)一，可斜可直可側(cè);內(nèi)手法不統(tǒng)一，可切可鏟可割，等等。針刀在枕頸區(qū)操作因其解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，極易損傷血管、神經(jīng)及脊髓，具有較大的風(fēng)險(xiǎn)。眾多的醫(yī)生在實(shí)際操作時(shí)，仍有許多盲目性，存在著的風(fēng)險(xiǎn)性，如何盡量避免風(fēng)險(xiǎn)又能利用針刀準(zhǔn)確松解達(dá)到療效的問(wèn)題，是我們必須考慮的難題。

樞椎棘突長(zhǎng)而分叉，其上有頭后大直肌、頭下斜肌、項(xiàng)韌帶以及附著在項(xiàng)韌帶上的諸肌群，是頸部屈伸活動(dòng)的杠桿臂，加上在頭部活動(dòng)中，樞椎的活動(dòng)度最小，它處于動(dòng)與不動(dòng)的交叉點(diǎn)上，在力學(xué)上成為易受損傷的因素之一，極易引起周圍軟組織損傷形成粘連、瘢痕。附著于樞椎棘突的肌肉韌帶等構(gòu)成了枕下三角等引發(fā)椎動(dòng)脈型頸椎病的重要結(jié)構(gòu)，因此，樞椎棘突松解術(shù)對(duì)椎動(dòng)脈型頸椎病具有特殊意義，并且，樞椎棘突是體表重要標(biāo)志，其上無(wú)重要血管和神經(jīng)，肌肉附著位置恒定，是針刀操作的理想部位。

選取樞椎作為針刀治療點(diǎn)進(jìn)行松解、減壓和剝離，正好針對(duì)椎動(dòng)脈型頸椎病的病因病理進(jìn)行治療，既針對(duì)椎動(dòng)脈型頸椎病發(fā)病的基礎(chǔ)因素如頸椎失穩(wěn)、頸椎骨質(zhì)增生等頸椎退行性變以及椎動(dòng)脈粥樣硬化所致血管狹窄、管壁僵硬、血管彈性降低以及血液流變學(xué)等體液因子改變，又針對(duì)椎動(dòng)脈型頸椎病的誘發(fā)因素如頸部軟組織病變引起的頸部疼痛、酸脹不適所導(dǎo)致的本體覺(jué)紊亂，還針對(duì)椎動(dòng)脈型頸椎病發(fā)病的關(guān)鍵因素如交感神經(jīng)等，針刀松解了卡壓，針刀解除了痙攣，針刀調(diào)整了寰樞關(guān)節(jié)周圍的狀態(tài)，針刀也調(diào)節(jié)了枕后三角的肌肉關(guān)系，從而使頸椎恢復(fù)了動(dòng)態(tài)平衡，受頸部病變影響的椎動(dòng)脈顱外段的血流障礙引起的癥狀就會(huì)得到改善，自然可取得良好的療效。

通過(guò)本文觀察，我們發(fā)現(xiàn)，針刀樞椎棘突松解術(shù)療效確切，而且與以往針刀多點(diǎn)松解的方法相比，樞椎棘突松解術(shù)還有定點(diǎn)少而精、操作安全、費(fèi)用低廉的優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣。

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