陳耀龍 陳榮鐘 陳淑慧

(1廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院推拿科，廣州，510405;2深圳市中醫(yī)院針灸科，深圳，518033;3廣東省中醫(yī)院科研處，廣州，510180)

慢性腰肌勞損是指腰部肌肉、筋膜、韌帶等軟組織的慢性損傷，其臨床發(fā)病率占腰腿痛患者的80%，是臨床常見病，多發(fā)病。目前臨床上多采用內(nèi)服外敷中藥、針灸、推拿、理療和微創(chuàng)手術(shù)等方法治療慢性腰肌勞損[1－7]。但是以上諸多方法在實(shí)際運(yùn)用中仍存在見效慢、費(fèi)用高、設(shè)備及技術(shù)要求高、費(fèi)時(shí)、費(fèi)力、容易復(fù)發(fā)等弊端。龍氏治脊手法和圓利針斜刺法是近年來針灸推拿科臨床使用較多的治療方法，它們?nèi)诤狭私馄蕦W(xué)、影像學(xué)、生物力學(xué)、運(yùn)動(dòng)生理、病理學(xué)等多學(xué)科的知識(shí)，然而關(guān)于它們治療慢性腰肌勞損的療效尚未見報(bào)道。本研究在廣州中醫(yī)藥大學(xué)科研創(chuàng)新基金的資助下，采用前瞻性隨機(jī)對照的方法，通過臨床觀察龍氏治脊手法結(jié)合圓利針斜刺阿是穴治療慢性腰肌勞損，并以目前臨床上常用的腰背部推拿+針灸阿是穴+拔罐、腰背部推拿+干擾電作為對照組進(jìn)行比較，以明確龍氏治脊手法結(jié)合圓利針斜刺阿是穴對慢性腰肌勞損的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究的進(jìn)行時(shí)間是2009年12月至2011年7月，受試對象均來自于廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院推拿門診患者，共64例進(jìn)入臨床試驗(yàn)，分為3組:龍氏治脊手法+圓利針斜刺治療組22例，男12例，女10例，年齡25～68歲，平均49.2歲，平均病程2.9年;腰背部推拿+針刺阿是穴+拔罐治療組20例，男8例，女12例，年齡19～70歲，平均50.7歲，平均病程2.4年;腰背部推拿+干擾電治療組22例，男11例，女11例，年齡23～72歲，平均51歲，平均病程2.5年，三組受試者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。64例受試者均符合1993年衛(wèi)生部《中藥新藥治療腰痛的臨床研究指導(dǎo)原則》及上海市衛(wèi)生局《上海市中醫(yī)病癥診療常規(guī)》(1998年)中有關(guān)內(nèi)容。主癥:1)腰冷痛或刺痛;2)活動(dòng)不利。次癥:1)得熱痛減;2)靜臥腰痛不減或加重;3)遇陰雨天腰痛發(fā)作或加劇;4)痛有定處，拒按。舌脈象:1)舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)，舌苔白;2)脈沉遲緩或沉緊，或脈澀。以上主癥必備，并符合次癥中1～4項(xiàng)中之2項(xiàng)或以上，結(jié)合舌脈象，即可診斷本證。

1.2 方法

1.2.1 龍氏治脊手法+圓利針斜刺治療組 龍氏治脊手法的操作步驟[8]:根據(jù)三步定位診斷法，即神經(jīng)(臨床癥狀)定位診斷、觸診定位診斷和X線照片定位診斷確定病變錯(cuò)位的關(guān)節(jié)或節(jié)段，合理選用以下手法進(jìn)行整復(fù):俯臥搖腿揉腰法:是腰椎后關(guān)節(jié)左右旋轉(zhuǎn)式錯(cuò)位的常規(guī)手法。搖按揉5～8 min/次。此法常配合其他正骨法進(jìn)行復(fù)位。單人側(cè)臥斜扳法:本法適用于左右旋轉(zhuǎn)式腰椎后關(guān)節(jié)錯(cuò)位者，其余錯(cuò)位類型作復(fù)位輔助手法。牽抖沖壓法:適用于前后滑脫式錯(cuò)位、傾位仰位式錯(cuò)位。根據(jù)腰椎變形情況此法亦可仰臥進(jìn)行(腰椎前滑脫者)或雙下肢同時(shí)牽抖進(jìn)行。雙向間接分壓法:適用于腰椎前滑脫或傾位仰位錯(cuò)位者。圓利針斜刺的操作步驟:根據(jù)患者的主訴、對于主要運(yùn)動(dòng)障礙的肌肉工作分析和觸診的結(jié)果，確定主要?jiǎng)趽p肌肉最痛點(diǎn)的位置、主要?jiǎng)趽p肌肉的走向、層次的深淺，沿肌肉的長軸，根據(jù)最痛點(diǎn)的位置及其層次的深淺，選取離最痛點(diǎn)有適當(dāng)距離的一點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)。針尖快速過皮后，持針手用拇指和食指拿住針柄，沿進(jìn)針方向略向前推動(dòng)針柄，改變進(jìn)針方向，再向前推進(jìn)豆許，略向后拉動(dòng)針柄，改變進(jìn)針方向，向前推進(jìn)豆許，如此循環(huán)反復(fù)，最終使針尖刺破筋膜進(jìn)入損傷的肌束。針尖刺入勞損的肌束后繼續(xù)保持針體傾斜程度繼續(xù)推進(jìn)，刺入勞損肌肉的最痛點(diǎn)，隨即留針。留針時(shí)，不提插捻轉(zhuǎn)，不附加任何手法。留針時(shí)間長短，視針感消失快慢而定。當(dāng)針刺入肌肉后，酸脹針感消失后即可退針。要等“針感”完全消失或顯著緩解后，才可以出針。療程:隔日治療1次，共治療6次。

1.2.2 腰背部推拿+針刺阿是穴+拔罐治療組 腰背部推拿的步驟[10]:患者取俯臥位。1)術(shù)者用滾法或雙手掌推、按、揉腰脊柱兩側(cè)的豎脊肌。時(shí)間約5 min。2)繼上勢，用拇指點(diǎn)按或按揉、彈撥豎脊肌數(shù)遍。再用拇指端重點(diǎn)推、按、撥揉壓痛點(diǎn)。時(shí)間約5 min。3)繼上勢，用雙手指指端或指腹按、揉、振腎俞、命門、大腸俞、關(guān)元俞、秩邊、環(huán)跳、委中等穴，每穴各半分鐘。4)繼上勢，沿督脈腰段及兩側(cè)膀胱經(jīng)用直擦法，橫擦腰骶部，以透熱為度。療程:隔日治療1次，共治療6次。針刺阿是穴:選用30號(hào)毫針，在腰部壓痛點(diǎn)上垂直進(jìn)針，直刺至勞損的肌肉病灶處，以局部出現(xiàn)酸脹重為度，留針30 min后出針。拔罐:在腰部壓痛點(diǎn)局部及周圍區(qū)域拔罐，留罐5～10 min。

1.2.3 腰背部推拿+干擾電治療組 腰背部推拿操作同前所述。干擾電治療:采用日本產(chǎn)電腦干擾電治療儀，按照儀器面板所提示的電極輸出方向，將電極按順序依次固定在患者腰部，以包圍主要疼痛部位為宜，然后調(diào)整輸出旋鈕，開啟儀器后，以16～18次/min的頻率抽吸，其最大輸出電壓為90 V，最大輸出電流85 mA，輸出波形為正弦波，脈沖波，治療頻率為0～200 Hz，基頻2 500 ～5 000 Hz，掃描周期為 5 ～60 s，使用 4通道，30 min/次，隔日1次，6次為1個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床癥狀積分 腰部疼痛:采用0～10數(shù)字強(qiáng)度分級(jí)法(VAS):0為不痛，10為極度疼痛，1～3表示輕度疼痛，4～6表示中度疼痛，7～10表示重度疼痛，由患者把疼痛級(jí)別圈在相應(yīng)的數(shù)字上。無腰痛(0)0分;輕度疼痛(1～3)2分;中度疼痛(4～6)4分;重度疼痛(7～10)6分。得熱痛減:無，0分;有，2分。靜臥腰痛不減或加重:無，0分;有2分。遇陰雨天腰痛發(fā)作或加劇:無，0 分;有，2 分。

1.3.2 臨床體征積分 活動(dòng)不利:腰椎活動(dòng)正常0分;腰椎活動(dòng)略受限，脊柱略有側(cè)彎或無，腰部屈伸活動(dòng)略有受限2分;腰椎活動(dòng)受限，脊柱略有側(cè)彎，腰部屈伸活動(dòng)有一個(gè)或兩個(gè)方向明顯受限，某一方向活動(dòng)度在40度以下4分;腰椎活動(dòng)明顯受限，有明顯脊柱側(cè)彎，腰部屈伸活動(dòng)有一個(gè)或兩個(gè)方向明顯受限，某一方向活動(dòng)度在20度以下6分。腰部壓痛:無壓痛0分;輕度壓痛1分;中度痛2分;重度壓痛3分。痛有定處，拒按:無0分;有2分。

1.3.3 中醫(yī)伴隨癥狀積分 舌象:舌象正常0分;舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)，舌苔白2分。脈象:脈象正常0分;脈沉遲緩或沉緊，或脈澀2分。

1.3.4 觀察時(shí)點(diǎn) 治療開始前及治療結(jié)束后各觀察記錄一次。

1.3.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照衛(wèi)生部《中藥新藥治療腰痛的臨床研究指導(dǎo)原則》及上海市衛(wèi)生局《上海市中醫(yī)病癥診療常規(guī)》中有關(guān)療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定。臨床痊愈:腰痛基本消失，證候療效指數(shù)≥90%;顯效:腰痛明顯改善，證候療效指數(shù)≥60%，＜90%;有效:腰痛有所改善，證候療效指數(shù)≥30%，＜60%;無效:腰痛無明顯改善，證候療效指數(shù)＜30%。證候療效指數(shù)=(治療前證候積分和－治療后證候積分和)/治療前證候積分和=100%

1.3.6 不良反應(yīng)記錄 腰背部推拿治療的不良反應(yīng)包括治療中出現(xiàn)暈厥、皮膚破損、皮下腫脹等。圓利針斜刺的不良反應(yīng)包括金屬過敏反應(yīng)、皮下血腫、瘀青等。出現(xiàn)不良反應(yīng)的病例應(yīng)詳細(xì)記錄，并根據(jù)實(shí)際情況決定是否終止試驗(yàn)，而且這類病例應(yīng)納入統(tǒng)計(jì)。

1.3.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，組內(nèi)治療前后的計(jì)量資料的差別和2組間計(jì)量資料的差別以O(shè)ne－way ANOVA進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 各組患者治療前后臨床癥狀積分的比較 自身前后比較，經(jīng)治療后，三組患者臨床癥狀積分較治療前均有顯著降低(P＜0.05);組間比較，與腰背部推拿+針刺阿是穴+拔罐、腰背部推拿+干擾電組比較，龍氏治脊手法+圓利針斜刺治療組患者治療后臨床癥狀積分顯著降低(P＜0.05);腰背部推拿+針刺阿是穴+拔罐、腰背部推拿+干擾電組患者經(jīng)治療后臨床癥狀積分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.2 各組患者治療前后臨床體征積分的比較 經(jīng)治療后，3組患者臨床體征積分較治療前均有顯著降低(P＜0.05);與腰背部推拿+針刺阿是穴+拔罐、腰背部推拿+干擾電組比較，龍氏治脊手法+圓利針斜刺治療組患者治療后臨床體征積分顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表1 各組患者治療前后臨床癥狀積分的比較

表2 各組患者治療前后臨床體征積分的比較

2.3 各組患者治療前后中醫(yī)伴隨癥狀積分的比較 3組患者治療前后中醫(yī)伴隨癥狀積分比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 各組患者治療前后中醫(yī)伴隨癥狀積分的比較

2.4 各組療效評定 龍氏治脊手法+圓利針斜刺治療組臨床痊愈2例，顯效15例，有效5例，無效0例;腰背部推拿+針刺阿是穴+拔罐組臨床痊愈1例，顯效10例，有效8例，無效1例;腰背部推拿+干擾電組臨床痊愈1例，顯效9例，有效10例，無效2例。

2.5 不良反應(yīng)記錄 研究過程中，有1例龍氏治脊手法結(jié)合圓利針斜刺組的患者由于用圓利針斜刺時(shí)不慎刺中病變肌肉中的小血管而出現(xiàn)血腫瘀青的現(xiàn)象，囑其壓迫止血，并于24 h后用熱敷，經(jīng)及時(shí)處理后，該患者的血腫瘀青于1周后消失，未對其生活造成影響或不便。

3 討論

慢性腰肌勞損是由于脊椎的退行性變，腰椎周圍軟組織慢性勞損，經(jīng)輕微扭挫傷、過度疲勞、睡眠姿勢不良或工作、生活姿勢不正、感受寒濕、內(nèi)分泌失調(diào)或遭受外傷后，使脊椎的內(nèi)外平衡失調(diào)，引起椎間小關(guān)節(jié)錯(cuò)位、后關(guān)節(jié)紊亂，使脊髓神經(jīng)、血管等受刺激或壓迫，繼而產(chǎn)生相關(guān)癥狀和體征。在其致病因素的組成中，即有腰部周圍軟組織勞損或退變，又有椎間小關(guān)節(jié)的錯(cuò)位或紊亂，病因的多重性決定了其治療方法必須軟硬兼顧，筋骨并重。龍氏治脊手法具有糾正脊椎解剖位置異常、解除痙攣和松解粘連、緩解和消除疼痛、改善血循環(huán)，促進(jìn)受傷組織修復(fù)等作用[11－12];而圓利針斜刺能很快地調(diào)節(jié)肌細(xì)胞內(nèi)部的平衡，使肌纖維迅速地恢復(fù)到正常狀態(tài)。研究結(jié)果表明，龍氏治脊手法結(jié)合圓利針斜刺治療慢性腰肌勞損，其臨床療效優(yōu)于推拿+針灸阿是穴+拔罐、推拿+干擾電等傳統(tǒng)方法，說明兩者合用能增強(qiáng)治療效果。腰部疼痛、得熱痛減、靜臥腰痛不減或加重、遇陰雨天腰痛發(fā)作或加劇是慢性腰肌勞損患者主要的臨床癥狀，采用目測數(shù)字強(qiáng)度分級(jí)法可以相對客觀且量化地評價(jià)患者腰肌勞損的程度。研究結(jié)果顯示3組患者治療后臨床癥狀積分分值均下降，但龍氏治脊手法結(jié)合圓利針斜刺對患者臨床癥狀改善情況優(yōu)于推拿+針灸阿是穴+拔罐和推拿+干擾電，而后兩者之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。除了臨床癥狀以外，腰椎活動(dòng)不利、腰部壓痛和痛有定處、拒按等臨床體征也是反映慢性腰肌勞損患者病情的另一關(guān)鍵指標(biāo)，本研究表明3組患者治療后臨床體征積分均有不同程度下降，但龍氏治脊手法結(jié)合圓利針斜刺對患者臨床體征的改善情況優(yōu)于推拿+針灸阿是穴+拔罐和推拿+干擾電。然而在改善中醫(yī)伴隨癥狀方面，3組患者治療前后比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在采用外治法的同時(shí)，根據(jù)中醫(yī)的辨證論治，配合中藥內(nèi)服，能否改善慢性腰肌勞損患者的中醫(yī)伴隨癥狀，是下一步研究的一個(gè)方向。綜上所述，相對于傳統(tǒng)外治法，龍氏治脊手法結(jié)合圓利針斜刺阿是穴能更好地改善慢性腰肌勞損的臨床癥狀和體征，且安全系數(shù)高，值得推廣。

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