宋倩穎，王立明（大連醫(yī)科大學附屬二院，遼寧大連 116000）

終末期肝病可導致肝功能嚴重衰竭，而肝移植手術是惟一有效的治療方法［1］。然而，肝移植手術存在急性排異反應、移植物原發(fā)性無功能等并發(fā)癥，嚴重影響肝移植手術的臨床療效，甚至有可能導致手術治療失?。?］。因此，探索能夠早期診斷肝移植術后并發(fā)癥的敏感指標對提高臨床療效有重要意義。本研究分析了肝移植患者血清膽汁酸水平的變化，旨在探討血清膽汁酸對肝移植術后并發(fā)癥的早期診斷意義?，F(xiàn)將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本院2005年5月至2011年12月收治的肝移植術后患者78例，男47例、女31例；年齡31～67歲，平均（45.92±6.38）歲；肝功能Child－Pugh分級為A 級的患者18例，B級的患者14例，C 級的患者有46例。同期在本院體檢健康者30例納入對照組。

1.2 方法健康者于體檢當日，患者于肝移植術前及術后第1、3、5、7、10、14、21天采集空腹靜脈血，常規(guī)方法離心后分離血清標本進行膽汁酸檢測。膽汁酸檢測方法：吸取4mL 血清標本，加入1mL 木醇，振蕩混合后靜置；取上清液，加入硫酸銨0.5g，振蕩混合后靜置；取上清液，室溫條件下用氮氣將上清液吹干，加入甲基腈150μL、水4mL；先后以4mL木醇和4 mL水洗脫Hpersil ODS C18色譜柱后對上述混合液進行固相萃??；先后以4mL水和4mL 木醇進行洗脫，收集洗脫液；室溫條件下用氮氣將收集的洗脫液吹干，加入60μL磷酸三鈉溶液；以反相高效液相色譜儀進行檢測，根據(jù)色譜圖峰面積和濃度的關系，計算膽酸和鵝脫氧膽酸濃度及二者比值。采用全自動生化分析儀進行肝功能相關指標（門冬氨酸氨基轉移酶、總膽紅素）濃度檢測。

1.3 統(tǒng)計學處理采用SPSS17.0軟件進行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計學分析。計量資料以表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05為比較差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 肝移植患者術前血清膽汁酸水平和健康者比較肝功能Child－Pugh分級為A、B、C級的肝移植患者術前血清膽汁酸水平分別為（1.41±0.28）、（1.91±0.19）、（2.04±0.08）mol／L，均明顯高于健康者［（0.79±0.09）mol／L，P＜0.05］。分級為B級和C級肝移植患者術前血清膽汁酸水平均明顯高于分級為A 級的患者（P＜0.05）。

2.2 肝移植患者術后血清膽汁酸水平分析78例肝移植患者中，11例患者在肝移植術后出現(xiàn)急性排異反應。術后出現(xiàn)及未出現(xiàn)急性排異反應的患者術后血清膽汁酸水平均稍高于術前水平，且出現(xiàn)急性排異反應的患者血清膽汁酸水平稍高于未出現(xiàn)急性排異反應的患者，但是在術后第5、7天，出現(xiàn)急性排異反應的患者血清膽汁酸水平明顯高于未出現(xiàn)急性排異反應的患者（P＜0.05）。自術后第10天開始，隨著患者肝功能的恢復，出現(xiàn)及未出現(xiàn)急性排異反應的患者血清膽汁酸水平均逐漸降低，見表1。

2.3 肝移植患者血清膽酸／鵝脫氧膽酸比值分析未出現(xiàn)急性排異反應的患者術后第1、3天血清膽酸／鵝脫氧膽酸比值輕微上升后逐漸下降，但二者比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。出現(xiàn)急性排異反應的患者術后血清膽酸／鵝脫氧膽酸比值明顯低于術前（P＜0.05），且術后第5、7天比值均低于未出現(xiàn)急性排異反應的患者（P＜0.05），見表2。

表1 肝移植患者術前及術后血清膽汁酸水平分析（，mol／L）

表1 肝移植患者術前及術后血清膽汁酸水平分析（，mol／L）

注：與未出現(xiàn)急性排異反應組比較，＊P＜0.05。

表2 肝移植患者術前及術后血清膽酸／鵝脫氧膽酸比值分析（，mol／L）

表2 肝移植患者術前及術后血清膽酸／鵝脫氧膽酸比值分析（，mol／L）

注：與未出現(xiàn)急性排異反應組比較，＊P＜0.05；與組內術前比較，＃P＜0.05。

2.4 術后出現(xiàn)急性排異反應的肝移植患者血清指標分析術后出現(xiàn)急性排異反應的肝移植患者門冬氨酸氨基轉移酶、總膽紅素水平明顯上升，而血清膽汁酸、膽酸／鵝脫氧膽酸比值則明顯下降（P＜0.05）。血清膽汁酸、膽酸／鵝脫氧膽酸比值的變化比門冬氨酸氨基轉移酶以及總膽紅素的變化早出現(xiàn)2～5d。

3 討論

隨著醫(yī)學診斷和治療水平的不斷提高，肝移植術的臨床應用已較為廣泛。肝移植術作為治療終末期肝病的主要方法，在提高終末期肝病臨床療效、降低患者病死率方面具有重要意義［3］。然而，術后排異反應等并發(fā)癥嚴重影響了肝移植術的臨床療效。及早診斷和早期干預肝移植術后的排異反應有助于改善患者的預后。

膽汁酸主要由肝臟生成和代謝。生理條件下，大多數(shù)膽汁酸通過腸肝循環(huán)得到了重復的利用，僅少部分進入血液中［4］。當肝細胞出現(xiàn)損傷時，膽汁酸在血液中的濃度明顯升高。因此，在判斷肝細胞損傷方面，膽汁酸的靈敏度高于門冬氨酸氨基轉移酶等常規(guī)肝功能指標［5］。

本研究結果顯示，肝移植患者術前膽汁酸水平明顯高于健康體檢者，且隨著患者肝功能損傷程度的加重，血清膽汁酸水平明顯增高，說明血清膽汁酸水平能夠反映肝功能的損傷程度［6］。肝移植術后出現(xiàn)和未出現(xiàn)排異反應的患者的比較結果說明，發(fā)生排異反應時，肝功能受損，患者血清膽汁酸水平明顯上升；當排異反應得到控制后，肝功能逐漸恢復，血清膽汁酸水平也隨之降低。然而，出現(xiàn)排異反應的患者血清膽酸／鵝脫氧膽酸比值明顯下降。雖然出現(xiàn)排異反應的患者血清門冬氨酸氨基轉移酶、總膽紅素水平也有所變化，但血清膽汁酸水平的變化更早出現(xiàn)，因此后者是可用于診斷肝移植術后并發(fā)癥的更好的指標。

膽汁酸是膽固醇在肝臟分解代謝的產物，其生成和代謝水平與肝臟功能關系密切。生理條件下，膽汁酸由肝細胞通過主動轉運的方式分泌進入膽汁，進入小腸后，95%～98%的膽汁酸在回腸末段重吸收，經門靜脈返回肝臟，形成膽汁酸的腸肝循環(huán)。在經門靜脈回流的膽汁酸中，超過80%被肝細胞的竇膜所攝取，僅少量未被攝取的膽汁酸進入外周血。外周血中結合膽汁酸的水平能夠反映腸肝循環(huán)的動態(tài)平衡，并且血清和膽汁中的膽汁酸水平具有一定程度的相關性。有研究顯示，在肝細胞僅有輕微損傷時，血清總膽汁酸水平即有所升高，說明在判斷肝功能方面，血清總膽汁酸較其他肝功能指標更為敏感，因而血清總膽汁酸可以作為評價肝移植術后患者肝功能變化的早期指標［7］。

本研究結果顯示，肝移植患者血清總膽汁酸水平存在明顯變化。移植后前3天，血清總膽汁酸及膽酸／鵝脫氧膽酸比值略有增加，可能是由于：（1）移植肝臟功能良好，已具有合成及分泌功能；（2）糖皮質激素發(fā)揮了調節(jié)膽汁酸合成的作用［8］。肝移植患者術中及術后大劑量應用糖皮質激素，可能刺激了膽汁酸代謝經典途徑關鍵酶，即7α－羥化酶的表達，使膽汁酸合成增多。肝臟損傷嚴重的患者，上述現(xiàn)象的出現(xiàn)時間略晚，可能是因為：（1）移植肝臟在缺血及再灌注時受損，膽汁酸合成代謝功能尚未恢復，導致膽汁酸生成減少，膽汁酸濃度降低；（2）膽汁酸在肝內的容納量減少，肝細胞功能失調，或肝實質細胞減少等其他原因所致。

肝移植患者術后血清總膽汁酸水平隨著肝臟功能的恢復而逐漸降低，但在出現(xiàn)排異反應時，總膽汁酸明顯升高，膽酸／鵝脫氧膽酸比值顯著下降；隨著排異反應的治愈和肝功能的恢復，總膽汁酸及膽酸／鵝脫氧膽酸比值又逐漸恢復正常，而且這種變化比門冬氨酸氨基轉移酶和總膽紅素水平的變化提前2～5d?？赡苁怯捎诎l(fā)生排異反應時，肝內膽汁淤積、毛細膽管阻塞導致膽汁酸排泄不暢，膽汁中的膽汁酸大量反流入血，而膽汁酸池的大小與膽汁酸的循環(huán)率呈負相關，循環(huán)率增加，使膽汁酸丟失增多，從而進一步降低了膽汁酸池的大小，增加了外周血中膽汁酸的水平［9］。

本研究結果還顯示，總膽汁酸水平與總膽紅素、門冬氨酸氨基轉移酶水平呈正相關，說明總膽汁酸水平不僅反映肝細胞損傷程度，同時也是判斷膽汁淤積的有效指標［10］；而且，血清膽汁酸水平升高較總膽紅素、門冬氨酸氨基轉移酶水平升高更早，且更為明顯。由此可見，總膽汁酸能更敏感地反映肝功能，尤其是肝臟的排泄功能。這是由于膽汁酸是肝臟所排泄的主要有機陰離子之一，且膽汁酸代謝水平主要受肝臟功能的影響。因此，膽汁酸可直接反映肝細胞的排泄功能。然而，膽紅素水平無法直接反映肝臟的功能，因為膽紅素水平受到諸如生成量、器官灌注等因素的影響。此外，雖然膽汁酸和膽紅素均從膽汁中排泄，但膽汁酸池遠大于膽紅素池。人體內總膽汁酸池約3～4g，每天共有6倍于此數(shù)的膽汁酸進行腸肝循環(huán)，而每天經肝臟處理的膽紅素不足300 mg，肝臟對膽汁酸的負荷總量是對膽紅素的負荷總量的數(shù)10倍。因此，發(fā)生肝功能損傷時，血清膽汁酸水平的升高往往比膽紅素水平的升高更早，也更明顯。

綜上所述，血清膽汁酸、膽酸／鵝脫氧膽酸比值能夠敏感地反映肝細胞損傷程度，是早期診斷肝移植術后排異反應的良好指標，能夠為臨床的診斷和治療提供重要的參考。

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