劉楊，張繼剛，胡玉萍，惠康麗，李偉彥△（.南京軍區(qū)南京總醫(yī)院麻醉科，南京 000；.解放軍第454醫(yī)院麻醉科，南京 000）

手術(shù)有可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)記憶力減退以及抽象思維、定向力障礙等，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致社會(huì)活動(dòng)能力障礙，稱為術(shù)后認(rèn)知功能障礙［1］。已有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)與臨床研究證實(shí)，術(shù)后認(rèn)知功能障礙與麻醉時(shí)使用的鹽酸戊乙奎醚劑量有關(guān)［2－6］。本研究以200例外科手術(shù)患者作為臨床研究對象，分析了不同劑量鹽酸戊乙奎醚對患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2012年2月至2013年3月南京軍區(qū)南京總醫(yī)院外科收治的手術(shù)患者200例，男101例、女99例，年齡52～79歲，平均（63.2±4.7）歲，體質(zhì)量51～79kg，平均（66.3±4.3）kg。將200例患者隨機(jī)分為A、B、C、D、E組，每組40例患者。排除存在下列情況的患者：腎功能障礙、青光眼、膽堿類藥物過敏、中樞神經(jīng)系統(tǒng)性疾病、重要器官器質(zhì)性病變。所有患者均自愿參加本次研究，并簽署知情同意書。本研究得到南京軍區(qū)南京總醫(yī)院倫理委員會(huì)論證和批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法所有患者在手術(shù)前8h禁水、禁食，進(jìn)入手術(shù)室后立即開放靜脈通路，同時(shí)監(jiān)測患者生命體征。麻醉前30min給予各組患者不同劑量的鹽酸戊乙奎醚注射液（成都力思特制藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20051948）。A、B、C、D、E組患者靜脈注射鹽酸戊乙奎醚注射液劑量分別為0.020、0.017、0.014、0.011、0.008mg／kg。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.04mg／kg，丙泊酚1.5mg／kg，舒芬太尼0.4μg／kg，羅庫溴銨0.9 mg／kg。麻醉維持：丙泊酚聯(lián)合雷米芬太尼靶控輸注，血漿靶濃度初始水平分別設(shè)為4μg／mL 和6ng／mL，術(shù)中腦電雙頻指數(shù)（BIS）水平控制在40～60，根據(jù)BIS水平與血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)調(diào)節(jié)靶控輸注濃度，間斷給予順式阿曲庫銨0.03 mg／kg。術(shù)畢靜脈注射芬太尼0.05mg、昂丹司瓊8mg，并給予新斯的明1mg、阿托品0.5mg。

1.2.2 觀察指標(biāo)采用視覺模擬評分（VAS評分）評價(jià)患者在鹽酸戊乙奎醚注射前及注射后10、20、30 min時(shí)的口干程度，最低分為0分，最高分為10分。于術(shù)前和術(shù)后3d采用簡單智力狀態(tài)檢查表（MMSE）測量患者的智力狀態(tài)，測量項(xiàng)目包括語言能力、記憶力、計(jì)算力、即刻注意力、時(shí)間和空間定向力，滿分為30分。MMSE 得分27～30分判為正常，MMSE 得分小于27分判為認(rèn)知功能障礙。采用精神錯(cuò)亂評估法評價(jià)患者在術(shù)后拔管10min時(shí)的譫妄情況。診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）精神狀態(tài)突然發(fā)生改變；（2）注意力無法集中；（3）思維缺乏條理性；（4）出現(xiàn)警醒、昏睡、嗜睡、昏迷等意識狀態(tài)。同時(shí)滿足（1）（2）（3）或（1）（2）（4）即可診斷為譫妄［7］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用Microsoft Excel 2003軟件建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料比較5組患者性別、年齡及體質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 患者一般資料比較

2.2 MMSE評分比較5組患者術(shù)前MMSE 評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后3d測量時(shí)，MMSE 評分由高到低依次為E、D、C、B、A組，其中A組和B組術(shù)前與術(shù)后3d MMSE評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），C、D、E組術(shù)前與術(shù)后3dMMSE評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 MMSE評分比較（分，）

表2 MMSE評分比較（分，）

2.3 術(shù)后認(rèn)知功能障礙與譫妄發(fā)生率比較 A組術(shù)后認(rèn)知功能障礙與譫妄發(fā)生率最高，其余各組按由高到低依次為B、C、D、E組，且比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 術(shù)后認(rèn)知功能障礙與譫妄發(fā)生率比較［n（%）］

2.4 口干程度比較5組注射鹽酸戊乙奎醚前口干程度評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。注射鹽酸戊乙奎醚后10、20、30min，A組口干程度評分最高，其余各組評分由高到低依次為B、C、D、E組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且隨著時(shí)間的延長，各組患者口干程度評分逐漸增高（P＜0.05）。見表4。

表4 口干程度評分比較（分，）

表4 口干程度評分比較（分，）

3 討論

麻醉前用藥可以提高手術(shù)質(zhì)量、降低患者心理負(fù)擔(dān)，使患者的情緒更加鎮(zhèn)靜。有研究表明，術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生與中樞神經(jīng)乙酰膽堿功能減退有關(guān)［8］。鹽酸戊乙奎醚作為一種抗膽堿藥物，對M1和M3受體具有高選擇性，但對于M2受體沒有活性，因此對心率無影響。鹽酸戊乙奎醚可阻斷膽堿受體，影響大腦顳葉的海馬結(jié)構(gòu)，而海馬結(jié)構(gòu)與記憶、學(xué)習(xí)能力有著密不可分的聯(lián)系。此外，由于膽堿受體被抑制，導(dǎo)致注射鹽酸戊乙奎醚后，患者極易產(chǎn)生口干的感覺。國內(nèi)學(xué)者也發(fā)現(xiàn)，在手術(shù)前使用鹽酸戊乙奎醚，在維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性的同時(shí)，可長時(shí)間地抑制腺體的分泌功能［9－10］。鹽酸戊乙奎醚可使患者在術(shù)中的血壓保持相對穩(wěn)定的狀態(tài)，也有利于保持血氧分壓，降低了血壓與血氧分壓波動(dòng)對患者認(rèn)知功能的影響。然而，鹽酸戊乙奎醚的使用劑量過低，不能很好地抑制腺體的分泌，劑量過高則可能增加患者發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙和譫妄的可能。因此，確定合適的使用劑量是避免患者發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙的關(guān)鍵。

本研究結(jié)果顯示，麻醉前應(yīng)用的鹽酸戊乙奎醚劑量越大，患者術(shù)后MMSE評分越不理想，但是如果將劑量控制在一定范圍內(nèi)，對患者的術(shù)后認(rèn)知功能影響不大。麻醉前使用鹽酸戊乙奎醚可導(dǎo)致患者產(chǎn)生口干的感覺，且劑量越大，口干的程度越高。這也證實(shí)了鹽酸戊乙奎醚對渴覺中樞的作用。本研究中，C、D、E組患者術(shù)前與術(shù)后認(rèn)知功能評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），故筆者認(rèn)為鹽酸戊乙奎醚的劑量宜為0.008～0.014mg／kg。

綜上所述，在一定劑量范圍內(nèi)使用鹽酸戊乙奎醚，可以發(fā)揮良好的效果，有助于降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率。

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