康永振，孫曉葉，蔡金貞，高偉，劉懿禾，沈中陽（.天津醫(yī)科大學一中心臨床學院，天津 3009；.天津市第一中心醫(yī)院肝移植科，天津 3009）

EB病毒（Epstein-Barr virus，EBV）屬于皰疹病 毒， 由 Epstein、Archong和 Barr于 1964年 在Burkitt淋巴瘤細胞株中發(fā)現(xiàn)，其臨床表現(xiàn)具有多樣性，在先天性免疫缺陷或后天免疫抑制如器官移植后的個體，EBV感染可引起受體淋巴細胞增生紊亂，導致受者發(fā)生淋巴異常增殖性疾?。╬osttransplantation lymphoproliferative disorders，PTLD）和傳染性單核細胞增多癥［1-3］，另有文獻報道EBV可以引起病毒性肝炎，造成肝功能損傷、膽汁淤積，少數(shù)可能發(fā)展為慢性肝炎及肝功能損傷［4-5］。兒童EBV感染多發(fā)生在2～6歲以下年齡段，因膽道閉鎖行親屬活體肝移植術(shù)的患兒在應(yīng)用免疫抑制藥物的情況下發(fā)生EBV感染的風險大大增加，而且EBV感染可能引起免疫功能紊亂和肝功能損傷，所以對肝移植術(shù)后患兒，早期識別和治療EBV感染、阻斷病情進展顯得至關(guān)重要。本研究對天津市第一中心醫(yī)院近2年兒童親屬活體肝移植術(shù)后EBV感染的情況和治療經(jīng)驗進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年1月1日至2013年12月31日，本院共對92例膽道閉鎖、膽汁淤積性肝硬化患兒行親屬活體肝移植術(shù)，排除術(shù)后3個月內(nèi)因呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥或移植肝功能衰竭死亡（死亡原因與EBV感染無關(guān)）的患兒6例。查閱其余86例患兒的臨床病歷資料，篩選EBV感染患兒。86例患兒中男性48例，女性38例；年齡4～57個月，平均 （12.0±9.9） 個月；身高49～108 cm，平均（68.9±9.6）cm；體重4.5～25.5 kg，平均（8.6±3.7）kg；術(shù)前兒童終末期肝病模型（PELD）評分（14.8±9.9）分，術(shù)前Child-Pugh分級A級7例，B級49例，C級30例。術(shù)后采用他克莫司+糖皮質(zhì)激素的基礎(chǔ)免疫抑制方案，他克莫司血藥濃度采用酶聯(lián)免疫試驗測定，術(shù)后3個月內(nèi)維持在7～10 μg/L，術(shù)后3個月逐漸減少他克莫司用量，降低他克莫司血藥濃度。供體肝臟來源于直系親屬，對供者行左外葉肝切除術(shù)，其中男性35例，女性51例；年齡23～54歲，平均（37.7±6.3）歲。隨訪至少9個月。

1.2 EBV感染的檢測與診斷

術(shù)后3個月內(nèi)，每2周檢查1次全血EBV-DNA復制情況；術(shù)后6個月至1年，每月檢查1次全血EBV-DNA復制情況；1年以后，每3個月檢查1次全血EBV-DNA復制情況。對于EBV衣殼抗原免疫球蛋白M（EBV-CA-IgM）、EBV衣殼抗原免疫球蛋白G（EBV-CA-IgG），本中心未進行常規(guī)復查，僅對部分患者進行檢測以作參考?？紤]到肝移植術(shù)后患兒免疫抑制藥物的應(yīng)用，以及EBV感染對移植肝和移植受者生命安全的威脅，本中心對于EBV-DNA 復制陽性患兒，無論有無典型臨床感染癥狀均診斷為EBV感染并開始進行臨床干預。

1.3 術(shù)后預防方案

為預防EBV和巨細胞病毒（CMV）感染，本中心于肝移植術(shù)后2周內(nèi)開始常規(guī)靜脈滴注 （靜滴）更昔洛韋50～100 mg/d，療程為14天。

2 結(jié) 果

2.1 EBV感染患兒的一般資料

86例患兒中14例（占16.3%）經(jīng)EBV-DNA復制陽性確診感染EBV，9例發(fā)生在肝移植術(shù)后3個月內(nèi)，5例發(fā)生在肝移植術(shù)后3個月后。14例EBV感染患兒中，男性5例，女性9例；年齡5～19個月，平均（11.0±4.5） 個月；身高56.3～73.0 cm，平均（67.6±4.9）cm；體重5～10 kg，平均 （7.7±1.6） kg；術(shù)前Child-Pugh分級A級2例，B級6例，C級6例。13例患兒隨訪期間僅發(fā)生1次EBV感染，1例患兒首次EBV感染治療轉(zhuǎn)陰后40天，因激素沖擊療法治療移植肝排斥反應(yīng)再次發(fā)生EBV感染。14例親屬活體肝移植術(shù)后EBV感染患兒基本臨床資料以及首次EBV-DNA陽性時間與載量見表1。

2.2 療效和預后

對經(jīng)聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）檢測全血EBV-DNA診斷為EBV感染的患兒，在實驗室檢查結(jié)果回報當天即開始免疫抑制藥物減量治療和抗病毒治療，直至EBV-DNA載量轉(zhuǎn)陰，復查至少1次，提示無復發(fā)后停止抗病毒治療，并視情況調(diào)節(jié)免疫抑制藥物。14例患兒中，12例在經(jīng)歷了減低免疫抑制藥物、加用抗病毒藥物后獲得EBV-DNA轉(zhuǎn)陰的良好結(jié)果，轉(zhuǎn)陰時間為11～153天，平均47天，后續(xù)隨訪至少半年時間里未再發(fā)生EBV感染；1例患兒在術(shù)后44天發(fā)生EBV感染，EBV-DNA載量為2.53×104拷貝/ml，靜脈給予抗病毒藥物更昔洛韋80 mg/d，治療1周后轉(zhuǎn)陰，改為口服阿昔洛韋，1周后復查仍為陰性，停止抗病毒治療，至術(shù)后84天因激素沖擊治療排斥反應(yīng)再次發(fā)生EBV感染，EBV-DNA載量達4.49×105拷貝/ml，給予阿昔洛韋140 mg/d，治療1周后復查病毒轉(zhuǎn)陰，改為口服阿昔洛韋，1周后復查仍為陰性，停止抗病毒治療，隨訪期間未再發(fā)生EBV感染；另有1例患兒術(shù)后94天發(fā)生EBV感染，給予多次他克莫司減量治療及持續(xù)抗病毒治療近半年，EBV-DNA載量未轉(zhuǎn)陰，同時血常規(guī)顯示白細胞計數(shù)持續(xù)升高，以淋巴細胞為主，淋巴細胞比例顯著高于正常值上限，血紅蛋白含量降低，肝功能指標丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）正常，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）輕度升高，堿性磷酸酶顯著升高，不排除患兒發(fā)生慢性EBV感染的可能。

表1 14例親屬活體肝移植術(shù)后EBV感染患兒基本臨床資料

12例EBV-DNA復制陽性患兒無論感染癥狀是否典型，以每次0.25 mg為基礎(chǔ)減藥劑量酌情減少他克莫司劑量，并開始如下抗病毒治療方案：① 4例患兒臨床感染癥狀不典型，移植肝臟功能良好，給予口服阿昔洛韋300～600 mg/d，治療期間患兒出現(xiàn)感染癥狀，改為靜滴阿昔洛韋120～300 mg/d或者更昔洛韋75～150 mg/d進行抗病毒治療，其中3例感染癥狀得到控制，病毒復制轉(zhuǎn)陰后直接停止抗病毒治療，后續(xù)隨訪期間復查EBV-DNA持續(xù)陰性；1例患兒感染癥狀得到控制，但病毒復制仍未轉(zhuǎn)陰，改為口服阿昔洛韋300 mg/d，3周后復查EBV-DNA轉(zhuǎn)陰，后續(xù)隨訪期間復查EBV-DNA持續(xù)陰性。② 8例患兒臨床感染癥狀明顯，初始即靜滴阿昔洛韋120～300 mg/d或更昔洛韋75～150 mg/d進行抗病毒治療，其中6例感染癥狀得到控制，病毒復制轉(zhuǎn)陰后直接停止抗病毒治療，后續(xù)隨訪期間復查EBV-DNA持續(xù)陰性；2例患兒感染癥狀得到控制后，病毒復制仍未轉(zhuǎn)陰，改為口服阿昔洛韋300 mg/d，3周后復查EBV-DNA轉(zhuǎn)陰，后續(xù)隨訪期間復查EBV-DNA持續(xù)陰性。

3 討 論

兒童EBV感染主要發(fā)生在2～6歲以下年齡段，而絕大部分膽道閉鎖患兒因膽汁淤積性肝硬化在此年齡段均已接受肝移植手術(shù)，Lu等［6］研究表明，術(shù)后2周內(nèi)他克莫司血藥濃度過高與術(shù)后2～4周EBV感染的發(fā)生密切相關(guān)，這與本中心開始病毒預防方案的時間相吻合。即便如此，圍手術(shù)期后免疫抑制藥物的應(yīng)用及劑量的累積也使得感染的發(fā)生風險大大增加。如前所述，在患兒EBV感染與傳染性單核細胞增多癥密切相關(guān)，而對于接受肝移植手術(shù)的患兒來說，PTLD的發(fā)生則更具有威脅性。文獻報道，肝移植術(shù)后患兒PTLD的發(fā)生率從5%到10%不等，而病死率可高達20%［7-9］。不過近年來得益于對EBV-DNA載量的實時PCR檢測，移植術(shù)后患兒EBV感染的早期診斷和治療成為可能，PTLD的發(fā)生率和病死率已明顯下降［10-11］。近年來，諸多文獻均報道了EBV-DNA定量檢測在監(jiān)測和診斷EBV感染方面具有很高的敏感性和特異性［12-14］。國內(nèi)胡榮盛等［12］通過自動核酸提取實時熒光定量PCR檢測了231例EBV活動感染兒童（原發(fā)感染174例，復發(fā)感染57例）、258例EBV非活動感染兒童（EBV既往感染）和45例無EBV感染健康兒童全血的EBV-DNA載量，結(jié)果表明，以全血EBV-DNA載量檢測陽性作為診斷EBV感染的依據(jù)，敏感度為75.9%，特異度為91.2%，診斷符合率84.4%。全血EBV-DNA載量是監(jiān)測EBV活動性感染的獨立指標，在兒童EBV感染診斷、療效觀察和愈后評估中具有重要意義。國外Kullberg-Lindh等［13］回顧性分析了24例肝移植術(shù)后患兒血標本檢驗結(jié)果后指出，實時PCR定量檢測血EBV-DNA對于診斷EBV相關(guān)疾病具有重要意義，原發(fā)感染EBV-DNA載量明顯高于復發(fā)感染，且與是否有癥狀密切相關(guān)。Yilmaz等［14］在總結(jié)臨床治療經(jīng)驗后，推薦肝移植術(shù)后患兒復查期間常規(guī)檢測血EBV-DNA，以早期診斷EBV-相關(guān)PTLD，獲得良好預后。本中心對肝臟移植術(shù)后患者EBV感染進行常規(guī)監(jiān)測，復查指標主要依賴于PCR定量檢測患者血EBV-DNA載量，并不做常規(guī)復查檢測EBV-CA-IgM、EBV-CA-IgG，僅在EBV-DNA載量略超過參考值時檢查以供參考。

考慮到移植受者自身體質(zhì)、用藥方案和EBV感染的危害性，本中心對血EBV-DNA定量檢測結(jié)果超出正常參考值上限的患者即采取治療方案，包括降低免疫抑制藥物他克莫司用藥劑量的基礎(chǔ)治療方案和應(yīng)用抗病毒藥物的個體化治療方案。他克莫司以每次0.25 mg為基礎(chǔ)減藥劑量，治療期間隨病情發(fā)展酌情作出維持和繼續(xù)減量的選擇。早在2002年，Orii等［15］就已經(jīng)發(fā)表了通過調(diào)整他克莫司血藥濃度降低EBV載量的文章，該研究通過分析23例肝移植受者術(shù)后各項臨床特征，明確指出肝移植術(shù)后原發(fā)EBV感染的患者，他克莫司血藥濃度與病毒載量具有密切關(guān)系，并建議對肝移植受者特別是EBV血清學反應(yīng)陰性的患者，在感染癥狀未出現(xiàn)之前，常規(guī)PCR檢查血EBV-DNA載量并隨時調(diào)整他克莫司用藥劑量?？共《舅幬飸?yīng)用方面，本中心對于臨床感染癥狀不典型的4例患兒，初始治療都采用了口服阿昔洛韋的用藥方案，但在治療過程中均因出現(xiàn)感染的臨床癥狀改為靜脈用藥，提示我們在今后的用藥過程中是否可以直接靜脈用藥直至血EBV-DNA復制轉(zhuǎn)陰。本研究中14例EBV感染均發(fā)生在術(shù)后6周以后，總體預后良好，13例患者獲得良好的預后效果，提示抗病毒藥物在EBV感染的預防和治療方面具有良好效果。另有1例患兒術(shù)后94天發(fā)生EBV感染，給予多次他克莫司減量治療及持續(xù)抗病毒治療近半年，EBV-DNA載量未轉(zhuǎn)陰，同時血常規(guī)示白細胞計數(shù)持續(xù)升高，以淋巴細胞為主，淋巴細胞比例顯著高于正常參考值上限，血紅蛋白含量降低，ALT正常，AST輕度升高，堿性磷酸酶顯著升高，不排除患兒發(fā)生慢性EBV感染的可能。

總之，本組86例肝移植術(shù)后患兒中，14例發(fā)生EBV感染，發(fā)生率為16.3%。應(yīng)用免疫抑制藥物減量的基礎(chǔ)治療方案和多種抗病毒藥物治療的個體化方案，多數(shù)患兒預后良好。