顧向前，高偉，蔡金貞，孫超，馬楠，董沖，滕大洪，鄭虹（.天津醫(yī)科大學(xué)一中心臨床學(xué)院，天津 3009；.天津市第一中心醫(yī)院器官移植中心，天津3009）

膽道閉鎖是嬰兒期常見的終末期肝病，肝移植是治療膽道閉鎖患兒的有效方法，隨著肝移植手術(shù)技術(shù)及術(shù)后監(jiān)護(hù)水平的逐漸成熟、新型免疫抑制劑的使用，活體肝移植術(shù)后生存率顯著提高。據(jù)報道，天津市第一中心醫(yī)院院2006年到2012年膽道閉鎖患兒肝移植受體術(shù)后1、2、3年生存率分別是88.9%、84.4%和84.4%［1-2］?；铙w肝移植和全肝移植是肝移植常見的手術(shù)方式，本研究回顧性分析天津市第一中心醫(yī)院膽道閉鎖行小兒肝移植的患兒的臨床資料，比較兩種術(shù)式術(shù)后早期肝功能變化，探討術(shù)后早期肝細(xì)胞損傷因素，從而指導(dǎo)膽道閉鎖患兒術(shù)后早期臨床治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料、分組及治療方法

2014年1月至6月在本院共行小兒肝移植22例，其中活體肝移植14例（活體組），全肝移植8例（全肝組）。22例患兒平均年齡為（9.45±2.67）個月，均診斷為膽道閉鎖。14例活體肝移植中，移植物均為親屬供肝，供體術(shù)前生化檢查及術(shù)中肝臟活檢均證實移植物健康。術(shù)后均采取他克莫司（FK506）+甲潑尼龍聯(lián)合抗排斥治療。

1.2 手術(shù)方式

全肝移植采用經(jīng)典非轉(zhuǎn)流術(shù)式，先吻合肝上下腔靜脈，后吻合肝下下腔靜脈，再吻合門靜脈?；铙w肝移植采用背馱式肝移植；術(shù)中完整切除病肝，活體左外葉供肝。靜脈吻合采用連續(xù)外翻縫合，動脈吻合采用顯微鏡下間斷縫合，膽道吻合行膽腸吻合。

1.3 觀察指標(biāo)

收集兩組患兒肝移植術(shù)前的一般情況，包括受者性別、年齡、體重、Child-Pugh評分、術(shù)前總膽紅素（TBil）、直接膽紅素（DBil）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）水平等，以及術(shù)中資料，包括供者年齡、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、移植物重量、冷缺血時間等。兩組患兒肝移植術(shù)后1～7天分別使用全自動生化儀檢測肝功能，選取TBil、DBil、ALT、AST作為主要研究指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。兩獨(dú)立樣本使用方差分析，并分別在兩組之間采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組肝移植受者術(shù)前一般情況比較（表1）

活體組與全肝組受者在性別、受體年齡、體重、術(shù) 前 Child-Pugh評 分、 術(shù) 前 ALT、AST、TBil、DBil、水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），有可比性。

2.2 兩組術(shù)中指標(biāo)比較（表1）

兩組患兒術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量及移植物重量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），而活體組供體年齡、手術(shù)時間明顯高于全肝組，冷缺血時間明顯低于全肝組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或P＜ 0.01）。

2.3 兩組患兒術(shù)后肝功能變化比較

表2結(jié)果顯示，術(shù)后早期隨時間延長，兩組患兒 ALT、AST、TBil、DBil均顯著降低（均P＜ 0.05）。術(shù)后1、2、3、4、5天活體組ALT水平均高于全肝組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；術(shù)后6、7天活體組雖高于全肝組，但兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。兩組術(shù)后各時間點(diǎn)AST水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后1～4天全肝組TBil和DBil均高于活體組，5～7天活體組高于全肝組，但兩組各時間點(diǎn)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見圖1～4。

表1 兩組受者術(shù)前一般情況及術(shù)中指標(biāo)比較

表2 兩組受者不同時間點(diǎn)ALT、AST、TBil、DBil水平比較（±s）

表2 兩組受者不同時間點(diǎn)ALT、AST、TBil、DBil水平比較（±s）

注：與活體組比較，aP＜0.05

DBil（μmol/L）活體組 術(shù)前 14 123.7±111.5 257.0±231.5 276.9±165.1 142.9±84.8術(shù)后1天 14 1 294.0±1 127.0 1 167.0±827.0 128.0±69.8 39.5±20.1術(shù)后2天 14 716.2±594.1 365.9±391.2 87.5±67.7 30.8±22.2術(shù)后3天 14 544.6±580.7 194.9±280.4 71.7±57.4 27.7±23.7術(shù)后4天 14 377.2±397.9 92.2±90.9 63.7±50.3 25.9±24.0術(shù)后5天 14 287.4±269.4 77.2±52.8 59.4±41.3 24.6±19.7術(shù)后6天 14 246.1±201.2 78.8±40.0 52.8±47.1 21.1±20.0術(shù)后 7 天 14 179.1±122.1 64.2±43.5 55.6±66.1 21.4±28.6全肝組 術(shù)前 8 182.4±101.8 276.0±123.2 258.3±159.3 139.9±85.7術(shù)后1天 8 425.0±458.3a 1 083.0±1 413.0 171.2±172.3 78.1±85.2術(shù)后2天 8 335.0±374.5a 415.5±604.1 144.6±178.9 43.9±37.1術(shù)后3天 8 246.7±259.7a 136.5±118.2 128.4±187.5 53.1±83.4術(shù)后4天 8 173.0±189.2a 69.4±48.8 77.2±86.0 30.4±38.6術(shù)后5天 8 122.2±98.3a 61.1±32.8 55.2±49.9 21.4±21.3術(shù)后6天 8 166.4±160.5 141.2±209.8 46.1±44.3 17.9±17.5術(shù)后 7 天 8 143.1±132.6 101.9±126.5 34.8±24.6 13.8±9.2組別 術(shù)后時間點(diǎn) 例數(shù) ALT（U/L）AST（U/L）TBil（μmol/L）

圖1 兩組患兒不同時間點(diǎn)ALT的變化

圖2 兩組患兒不同時間點(diǎn)AST的變化

圖3 兩組患兒不同時間點(diǎn)TBil的變化

圖4 兩組患兒不同時間點(diǎn)DBil的變化

3 討 論

活體肝移植采用親屬作為供肝來源，極大緩解了供肝緊缺的問題，是未來發(fā)展的方向［3］。本研究旨在比較活體肝移植和全肝移植術(shù)后早期肝功能的變化，并從術(shù)前患兒一般情況及術(shù)中的各項指標(biāo)來分析原因。目前，已經(jīng)證實了活體肝移植術(shù)后受體及移植物存活率均較原位肝移植及劈離式肝移植有明顯優(yōu)勢，主要表現(xiàn)在：① 活體肝移植術(shù)前準(zhǔn)備充分，可從容安排肝移植手術(shù)時間，有利于受體調(diào)整機(jī)能狀態(tài)，保證手術(shù)療效；② 供受者之間存在一定的血緣關(guān)系，組織相容性好，有助于減少術(shù)后排斥反應(yīng)發(fā)生的可能性［4］；③ 術(shù)中冷熱缺血時間短，有利于術(shù)后肝功能的恢復(fù)；④ 供肝來源可以選擇，供者健康狀況好。但活體肝移植手術(shù)復(fù)雜程度高，對供體造成一定傷害，有手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險［5］。

本研究中我們選取了ALT、AST、TBil、DBil作為肝功能研究指標(biāo)。由于術(shù)中、術(shù)后蛋白、血漿等血液制品及凝血物質(zhì)的大量補(bǔ)充，故未把總蛋白、白蛋白及凝血指標(biāo)列入研究范圍。術(shù)后兩組患兒TBil、DBil水平在移植后逐日下降，可能與手術(shù)改變了膽道梗阻的病因，使膽汁可以順利進(jìn)入腸道，回流入血的量降低有關(guān)。此外，還可能與殘留在血中的膽紅素術(shù)后短期內(nèi)沉積在脂肪、皮膚等組織中，使得血中膽紅素降低，1周后再釋放入血有關(guān)，此觀點(diǎn)仍需要進(jìn)一步驗證。但兩組術(shù)后7天TBil、DBil均未恢復(fù)到正常水平，與部分膽紅素與血漿白蛋白結(jié)合有關(guān)，膽紅素清除半衰期與白蛋白接近（19天）［6］。研究發(fā)現(xiàn)冷缺血超過90分鐘會導(dǎo)致肝臟微循環(huán)破壞，引起肝細(xì)胞損傷［7］。本研究全肝組冷缺血時間為458.8分鐘，遠(yuǎn)超過90分鐘，而活體組低于90分鐘，術(shù)后1天膽紅素恢復(fù)速度活體組快于全肝組可能與此相關(guān)。此外，有研究表明，在成人親屬活體肝移植術(shù)后5天內(nèi)，老年組（供者年齡＞50歲）膽紅素濃度顯著高于青年組（供者年齡＜30歲），而轉(zhuǎn)氨酶變化不大［8］。本研究兩組患兒術(shù)后肝功能變化不大，小兒肝移植供者年齡對肝細(xì)胞損傷的影響仍需進(jìn)一步研究。

兩組患兒ALT、AST水平在移植術(shù)后第1天急劇上升，隨后呈下降趨勢，與術(shù)后血流及氧供應(yīng)正?；TP濃度逐漸上升、Na+-Ka+-ATP酶、Ca2+-ATP酶、Mg2+-ATP酶均恢復(fù)活性，加之細(xì)胞啟動了自我修復(fù)機(jī)制有關(guān)［9］。由于活體肝移植手術(shù)復(fù)雜，手術(shù)操作對肝臟造成損傷，且手術(shù)時間過長，肝組織缺血損傷，ALT釋放入血造成術(shù)后活體組ALT濃度高于全肝組；而AST主要存在于心肌細(xì)胞及肝細(xì)胞線粒體中，其中在心肌細(xì)胞中含量最多，活體組雖然因肝細(xì)胞損傷引起AST含量升高，但兩組術(shù)后變化趨勢相近。

兩種手術(shù)方式術(shù)后肝功能比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮為：① 患兒移植物重量與受者體重比（GRWR）均大于或等于1.0%，部分達(dá)到4.0%～5.0%，可充分代償冷缺血期對肝功能的影響；② 因麻醉和手術(shù)技術(shù)的提高，肝移植術(shù)中血流動力學(xué)沒有劇烈變化，再加上術(shù)后避免使用對肝功能損害較大的藥物，所以患者肝功能在不同時間點(diǎn)差異不大。

綜上，兩組肝移植術(shù)后移植肝功能均恢復(fù)良好。但活體肝移植可以有效緩解供肝短缺的矛盾，縮短等待供肝的時間，值得推廣。