史瑞，沈中陽(yáng)（天津市第一中心醫(yī)院器官移植中心，天津 100039）

美國(guó)器官獲取和移植網(wǎng)絡(luò)（Organ procurement and transplantation network，OPTN）以及移植受者科學(xué)登記處（Scientific registry of transplant recipent，SRTR）按年度進(jìn)行數(shù)據(jù)報(bào)告［1］。其公布在OPTN網(wǎng)站上，包括綜合器官移植、腎臟移植、肝臟移植、心臟移植、肺臟移植、聯(lián)合移植等多個(gè)部分。以大量數(shù)據(jù)和圖表配以少量文字描述為其特點(diǎn)。本文僅對(duì)小兒肝移植部分進(jìn)行轉(zhuǎn)述和分析。

1 等待名單

按年度分析，每年加入小兒肝移植等待名單的患者在穩(wěn)步減少，但是只有很少一部分是未激活患者（圖1）。在包括成人的普遍等待名單上也發(fā)現(xiàn)了類似的趨勢(shì)。等待患者的年齡分布在過去的10年內(nèi)變化不大。在2012年，等待患者中22.5%年齡在1歲以內(nèi)，26.9%的年齡為1 ～ 5歲，13.0%的年齡為6 ～ 10歲，35.4%的年齡為 11 ～ 17歲（圖2）。在等待名單中，49.8%的患者等待時(shí)間在1年以內(nèi)，19.6%為1 ～ 2年，11.7%為2 ～ 4年，18.9%為4年以上（圖2）。

圖1 1998—2012年等待肝移植的患兒數(shù)

圖2 等待肝移植小兒患者的年齡、種族和等待時(shí)間按年代的分布

在2012年，等待名單中13.1%的患者（85例）為等待再次肝移植（圖3）。在2012年，等待再移植的小兒患者中，年齡＜6歲者占10.3%（43例），6 ～ 10 歲者占 20.5%（16 例），11 ～ 17 歲者占 17.0%（26例）。

圖3 1998—2012年等待再次肝移植的小兒患者的年齡分布

2012年在所有從等待名單上去除的小兒患者中，66.0%接受尸體肝移植，7.5%接受活體肝移植，5.2%死亡，13.7%病情好轉(zhuǎn)，2.4%因病情嚴(yán)重不能再接受肝移植（表1）。

表1 2010—2012年小兒肝移植患者從等待名單中去除的原因

2009年開始進(jìn)入等待名單的小兒患者中，75.0%的患者3年內(nèi)接受了肝移植手術(shù)，6.4%死亡，11.9%從列表中去除，7.0%仍在等待（圖4）。

圖4 2009年加入等待名單的小兒患者3年內(nèi)接受肝移植情況及預(yù)后情況

報(bào)告用肝移植率來(lái)描述等待患者進(jìn)行肝移植的速度，單位是每100患者-年。小于100說明平均等待時(shí)間在1年以上，大于100說明平均等待時(shí)間在1年以下。2012年小兒患者進(jìn)行尸體肝移植的移植率是136每100患者-年。1歲以下等待患者移植率最高，為267每100患者-年，移植率最低的為年齡11歲或以上的患者，為87每100患者-年（圖5）。值得注意的是，對(duì)于年齡小于1歲的等待者移植率一直在穩(wěn)步上升。年齡較大的兒童患者，移植率趨于穩(wěn)定。11歲或以上的等待者從2005年開始，1 ～ 10歲的等待者從2009年開始移植率都是穩(wěn)定的。所有年齡組的移植前病死率均有下降，2010—2012年的移植前病死率為5.8每100患者 - 年（圖6）。2010—2012年移植前的病死率最高的是年齡小于1歲組，每100患者 - 年25.4例死亡（圖6）。

圖5 1998—2012年不同年齡小兒肝移植等待患者的肝移植率

圖6 1998—2012年各時(shí)間段不同年齡小兒肝移植等待患者的病死率

2 移 植

小兒尸體肝移植的數(shù)量在2008年達(dá)到高峰，為542例，到2012年減少到473例?；铙w肝移植從2000年的峰值120例下降至2012年的52例 （圖7）。2012年約10%的小兒肝臟移植受者為再次移植（圖8）。在2012年，小兒肝移植中10.1%是多器官聯(lián)合移植的一部分：5.5%是肝胰聯(lián)合移植，5.5%是肝腸聯(lián)合移植，4.2%是肝腎聯(lián)合移植（圖9）。直系親屬捐獻(xiàn)仍是活體器官捐獻(xiàn)的主要來(lái)源（圖10）。心臟死亡器官捐獻(xiàn)（DCD）供體在小兒肝移植中很少使用，2012年所占比例＜1.0%（圖11）。

圖7 1998—2012年小兒尸體肝移植和活體肝移植的分布

圖8 1998—2012年小兒肝移植再次移植的比例

圖9 1998—2012年小兒肝移植為與其他器官聯(lián)合移植的一部分的情況

圖10 1998—2012年小兒活體肝移植捐贈(zèng)情況

圖11 1998—2012年DCD供肝在小兒肝移植中的應(yīng)用

表2結(jié)果顯示，小兒肝移植在過去的10年中，年齡、性別、以及種族分布改變很小。膽汁淤積性疾病導(dǎo)致的肝功能衰竭仍是最主要病因（46.9%）。在2010—2012年，小兒肝移植受者中有38.4%等待時(shí)間不超過30天，有16.4%等待31 ～ 60天。幾乎60%的肝移植受者不在移植前住院治療。關(guān)于小兒肝移植中緊急程度的分布，結(jié)果顯示，接受移植時(shí)，15.4%的小兒移植受者狀態(tài)是1A，15.2%小兒移植受者狀態(tài)是1B，1A和1B屬于急性肝功能衰竭，需要緊急手術(shù)；13.8%的小兒受者終末期肝病模型（MELD）/小兒終末期肝病評(píng)分（PELD評(píng)分）為35分或更高。在移植時(shí)最普遍MELD/PELD的得分為15 ～ 29分 （28.0%）。多數(shù)兒童受者 （63.7%）接受了全肝肝移植；劈離式肝移植的比例從2002年的13.1%僅輕微上升至2012年的16.1%。接受活體捐贈(zèng)者的比例從2000—2002年的17.5%下降為2010—2012年的11.0%。2010—2012年ABO血型不合小兒肝移植受者為2.7%，與2000—2002年的比例 （2.6%） 相似。

3 免疫抑制和預(yù)后

2012年，在小兒肝移植受者初始免疫抑制劑方案中，95.5%接受以他克莫司為核心的免疫抑制方案，89.2%接受激素治療，46.5%接受麥考酚酸酯，1.2%接受哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）抑制劑（圖12）。在移植術(shù)后1年，受者中53.8%接受激素治療，5.6%接受mTOR抑制劑。2012年進(jìn)行的肝移植手術(shù)，70.0%沒有應(yīng)用免疫誘導(dǎo)抑制。

在過去的10年間，尸體肝移植和活體肝移植移植物存活率持續(xù)改善。2012年，尸體肝移植移植物30天存活率為92.8%；2011年尸體肝移植移植物的1年存活率為87.3%；2009年尸體肝移植移植物的3年存活率為82.0%；2007年，移植物的5年存活率為78.7%；而在2002年，移植物的10年存活率為67.4%（圖13～14）。相較于其他器官移植，肝移植移植物存活率在各年齡組間非常相似（圖15）。

表2 2000—2002年和2010—2012年小兒肝移植的一般情況比較

圖12 1998—2012年小兒肝移植免疫抑制劑的應(yīng)用

圖13 小兒尸體肝移植的移植物存活率

圖14 小兒活體肝移植的移植物存活率

急性排斥的發(fā)生率隨移植后時(shí)間而增加，2006—2011年，肝移植受者移植后6個(gè)月急性排斥反應(yīng)發(fā)生率為18%，12個(gè)月為27%，24個(gè)月為33%（圖16）。移植后淋巴增殖性疾?。≒TLD）在小兒肝移植的發(fā)生率高于成人。Epstein-Barr病毒（EBV）陰性受者發(fā)生PTLD的風(fēng)險(xiǎn)最高。移植后5年P(guān)TLD的發(fā)生率，EBV陰性者為4.7%，EBV陽(yáng)性者為3.4%（圖17）。

圖15 2003—2007年小兒肝移植受者的移植物生存曲線

圖16 2006—2011年小兒肝移植受者的急性排斥反應(yīng)發(fā)生情況

圖17 2000—2010年小兒肝移植術(shù)后60個(gè)月PTLD發(fā)生率與EBV的關(guān)系