楊翰，張水軍（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽胰外科，河南省肝移植中心，河南省消化器官移植重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，鄭州 450052）

肝移植術(shù)是各種肝病終末期的唯一有效治療手段。受益于器官保存方法、新型免疫抑制劑的應(yīng)用及現(xiàn)代外科技術(shù)的創(chuàng)新發(fā)展，國(guó)內(nèi)較大的移植中心肝移植受者圍手術(shù)期病死率已降至 5%以下，術(shù)后1、5、10年生存率也已分別達(dá)到90%、80%和70%［1］。但是術(shù)后血管并發(fā)癥仍然是影響肝移植受者生存質(zhì)量和生存率的重要因素。

肝移植術(shù)后血管并發(fā)癥主要包括肝動(dòng)脈、肝靜脈和門(mén)靜脈病變，雖然少見(jiàn)，但能導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，是引起移植物丟失和受體死亡的重要原因之一。任何形式、任何部位的血管吻合都可能導(dǎo)致出血、狹窄、血栓、血管瘤等并發(fā)癥，總體發(fā)生率為8%～ 15%［2-6］，在劈離式肝移植和活體供肝肝移植受者中甚至可達(dá)20%［3］。例如，肝動(dòng)脈血栓形成（hepatic artery thrombosis，HAT）和門(mén)靜脈血栓形成（portal vein thrombosis，PVT）影響供肝血供，引起早期移植物丟失、遠(yuǎn)期器官功能障礙，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致受者死亡，所以，肝移植術(shù)后血管并發(fā)癥一經(jīng)發(fā)現(xiàn)必須積極治療［4］。

血管并發(fā)癥的治療主要有血管內(nèi)介入治療和外科手術(shù)兩種方法，前者包括經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（percutaneous transluminal angiography，PTA）、 動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療（intra-arterial thrombolysis，IAT）、支架置入術(shù)和介入栓塞等，后者包括血栓切除術(shù)、再吻合術(shù)以及再次移植。以前，外科手術(shù)是解決肝移植術(shù)后血管并發(fā)癥的首選，而隨著血管內(nèi)介入技術(shù)的不斷進(jìn)步，越來(lái)越多的肝移植中心已將其作為解決這一問(wèn)題重要的、可行的選擇。

1 動(dòng)脈并發(fā)癥

動(dòng)脈并發(fā)癥是肝移植術(shù)后最常見(jiàn)的血管并發(fā)癥（＞ 50%）［4-5，7-9］，包括 HAT、肝動(dòng)脈狹窄（hepatic artery stenosis，HAS）、肝動(dòng)脈扭轉(zhuǎn)（hepatic artery kinks，HAK）和動(dòng)脈瘤等。

1.1 HAT

根據(jù)移植術(shù)后血栓發(fā)生的時(shí)間，可以將HAT分為早期（4周內(nèi)）和晚期。HAT的臨床癥狀因血栓發(fā)生時(shí)間的早晚而不同，可能只表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶異常、發(fā)熱，嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)由繼發(fā)膽道并發(fā)癥引起的膿毒癥，甚至是移植失敗。早期HAT可能與吻合技術(shù)、肝動(dòng)脈病變有關(guān)［9］，能引起膽管缺血壞死及膿毒癥，較晚期HAT病死率高，必須進(jìn)行及時(shí)干預(yù)。晚期HAT通常是由缺血性或免疫性損傷引起的［6］，超過(guò)50%的受者沒(méi)有臨床癥狀而只有肝功能檢測(cè)異常［10-11］，且HAT出現(xiàn)得越晚，代償循環(huán)越完善，臨床癥狀也就越不明顯。也有研究提示，肝移植術(shù)后早期HAT發(fā)生率高可能與晚期HAT癥狀隱匿及診療經(jīng)驗(yàn)不足有關(guān)［5］。

與HAT相關(guān)的因素可分為以下幾類［4-5，8-13］（表1）。巨細(xì)胞病毒（CMV）抗體陰性的受體接受CMV陽(yáng)性移植物是晚期HAT的危險(xiǎn)因素，預(yù)防性應(yīng)用更昔洛韋對(duì)預(yù)防HAT有一定的價(jià)值［12］。雖然HAS和HAK被當(dāng)做是HAT的觸發(fā)事件，但是術(shù)后早期由于缺血/再灌注損傷、凝血機(jī)制紊亂使血液呈高凝狀態(tài)，能夠在無(wú)解剖學(xué)缺陷基礎(chǔ)上導(dǎo)致HAT的發(fā)生［4-5，8］。引起HAT的因素還包括動(dòng)脈內(nèi)徑細(xì)小 （＜3 mm）、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、輸血量大（全血＞6 U或新鮮冰凍血漿≥15 U）等。其他與移植手術(shù)或操作無(wú)關(guān)的因素對(duì)HAT的發(fā)生同樣扮演著重要角色。例如，經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（transarterial chemoembolization，TACE）作為肝細(xì)胞肝癌肝移植術(shù)前的“過(guò)渡”或“降期”治療手段，能夠?qū)е聞?dòng)脈周圍炎，進(jìn)而誘發(fā)HAT。

表1 肝移植術(shù)后HAT形成的危險(xiǎn)因素［4-5，8-13］

以前，再次移植是治療早期HAT的主要手段，如今越來(lái)越多地被血管內(nèi)介入治療所取代。研究表明，利用PTA/支架置入術(shù)控制HAS可將HAT的發(fā)生率降低3倍［14］。但是血管內(nèi)介入治療所引起的血栓形成、血管損傷甚至破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)也應(yīng)引起重視。在血管內(nèi)介入無(wú)效或禁忌的情況下，應(yīng)考慮血管重建及再次移植等外科手術(shù)治療［15］。

IAT亦可選擇性應(yīng)用于HAT的治療。IAT最常見(jiàn)的并發(fā)癥是出血，對(duì)近期（＜2周）行腹部手術(shù)的受者是禁忌證，必須在監(jiān)測(cè)纖維蛋白原水平、凝血酶原時(shí)間（PT）及活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）情況下指導(dǎo)溶栓藥物的使用。

Singhal等［5］報(bào)道溶栓治療的成功率為68%（47/69），在溶栓成功的47例患者中，有29例之后又接受了PTA和（或）支架置入術(shù)。此外，IAT禁忌時(shí)可以選擇經(jīng)皮血栓切除術(shù)。

Duffy等［4］報(bào)道了 1984—2007年間4 234例肝移植患者，203例術(shù)后出現(xiàn)HAT，其中早期133例，晚期70例。總體中有90例受者進(jìn)行了手術(shù)探查、血栓切除術(shù)或再吻合術(shù)，9例采用導(dǎo)管介入溶栓，13例接受了內(nèi)科抗凝治療。在接受血栓切除術(shù)或再吻合術(shù)的早期HAT受者中，只有9例（10%）挽救了移植物，其余均需再次移植。203例受者中有153例（75%）必須進(jìn)行再次移植，但其生存率高于溶栓治療的受者。國(guó)內(nèi)高海軍等［16］報(bào)道了3例肝移植術(shù)后急性HAT患兒，2例患兒行肝動(dòng)脈重新吻合及取栓治療；1例行動(dòng)脈內(nèi)溶栓、PTA及支架治療，均獲得了較好療效，肝功能恢復(fù)正常。

1.2 肝動(dòng)脈動(dòng)脈瘤和假性動(dòng)脈瘤

肝動(dòng)脈動(dòng)脈瘤和假性動(dòng)脈瘤是肝移植術(shù)后非常罕見(jiàn)的并發(fā)癥，遠(yuǎn)低于肝移植術(shù)后其他血管并發(fā)癥的發(fā)生率，但病死率非常高（＞50%）［6］。這類血管并發(fā)癥通常沒(méi)有癥狀，需要通過(guò)內(nèi)臟血管造影或灌注成像來(lái)診斷［17］。動(dòng)脈瘤并發(fā)癥可以分為肝外型和肝內(nèi)型，肝外型最嚴(yán)重的表現(xiàn)是破裂出血后引起的低血壓，出血可以發(fā)生在胃腸道系統(tǒng)或者腹腔內(nèi)，亦可表現(xiàn)為膽道壓迫和梗阻［8］；肝內(nèi)型通常是醫(yī)源性的，發(fā)生在肝穿刺活檢或支架植入的部位。多數(shù)受者的出血可以通過(guò)彈簧圈栓塞來(lái)解決，但某些情況下也需急診行剖腹探查術(shù)。

外科手術(shù)或血管內(nèi)介入對(duì)肝動(dòng)脈動(dòng)脈瘤和假性動(dòng)脈瘤均有較好的療效，但血管內(nèi)介入能夠更快地控制出血，減少輸血，縮短住院時(shí)間［18］。

此外，由于活體供肝肝移植血管重建多而復(fù)雜，加上供肝動(dòng)脈縮短，術(shù)野深，供受體動(dòng)脈不匹配或者使用動(dòng)脈移植物等，這些受者動(dòng)脈并發(fā)癥的發(fā)生率更高［19-20］。術(shù)前細(xì)致評(píng)估肝動(dòng)脈以及顯微外科技術(shù)在術(shù)中的應(yīng)用，可以減少活體供肝肝移植術(shù)后血管并發(fā)癥的發(fā)生，血管內(nèi)介入治療也在最近的研究中表現(xiàn)出良好的療效［21］。

2 靜脈并發(fā)癥

肝移植術(shù)后靜脈并發(fā)癥較動(dòng)脈并發(fā)癥少見(jiàn)（2%）［2］，通常發(fā)生在肝靜脈、門(mén)靜脈系統(tǒng)和下腔靜脈，包括PVT、門(mén)靜脈狹窄（portal vein stenosis，PVS）、肝靜脈、下腔靜脈狹窄或閉塞等。

2.1 門(mén)靜脈并發(fā)癥

門(mén)靜脈并發(fā)癥主要是PVS和PVT，它們的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，輕者沒(méi)有任何臨床癥狀，重者出現(xiàn)肝功能異?；蛞蜷T(mén)靜脈高壓而出現(xiàn)頑固性腹腔積液、上消化道大出血等。門(mén)靜脈并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素包括血管吻合技術(shù)、術(shù)前即已存在門(mén)靜脈病變、管徑?。ǎ? mm）門(mén)靜脈血流減少、高凝狀態(tài)或供受體門(mén)靜脈管徑不匹配以及門(mén)靜脈重建時(shí)使用移植血管等［22］。Yerdel等［23］指出，男性、術(shù)前存在嚴(yán)重門(mén)脈高壓癥病史或行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體靜脈分流術(shù)（TIPS）、硬化劑治療、門(mén)腔分流術(shù)和脾切除治療的肝移植受者、術(shù)前存在門(mén)靜脈血栓等病變的肝移植受者術(shù)后門(mén)靜脈并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)12.5%。Buell等［24］研究發(fā)現(xiàn)，使用凍存靜脈作為流出道時(shí)，術(shù)后靜脈并發(fā)癥的發(fā)生率為6.3%，未使用凍存靜脈則能使這一風(fēng)險(xiǎn)降低至1.0%。

血栓切除術(shù)、再吻合術(shù)、門(mén)腔靜脈分流術(shù)以及再次移植等外科手術(shù)治療，受創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、門(mén)脈長(zhǎng)度不夠、病死率高、肝源緊張等因素的限制，逐漸被血管內(nèi)介入治療所取代。與動(dòng)脈并發(fā)癥相比，靜脈并發(fā)癥通常對(duì)PTA、支架植入等方式的反應(yīng)性較好［1，25-28］，血管內(nèi)介入治療是目前肝移植術(shù)后靜脈并發(fā)癥的一線治療方案［29-30］。門(mén)靜脈并發(fā)癥的標(biāo)準(zhǔn)治療方案是經(jīng)皮肝穿刺，結(jié)合受者及并發(fā)癥特點(diǎn)，輔以球囊擴(kuò)張術(shù)、支架植入術(shù)和藥物溶栓等。

此外，由于肝臟的血供特點(diǎn)，PVT后再次移植比HAT后再次移植更具危險(xiǎn)性，一旦介入治療失敗，必須及時(shí)手術(shù)治療。

2.2 下腔靜脈并發(fā)癥

下腔靜脈狹窄和（或）血栓形成發(fā)生率較低，Sánchez-Bueno等［31］報(bào)道的2 379例肝移植中僅發(fā)現(xiàn)12例明顯的下腔靜脈狹窄。Merhav等［32］也只在600例肝移植中發(fā)現(xiàn)4例下腔靜脈血栓形成。此類并發(fā)癥好發(fā)于吻合口部位，主要?dú)w因于吻合技術(shù)缺陷、肝臟/血腫壓迫等，與布-加綜合征或下腔靜脈閉塞綜合征有相似的臨床表現(xiàn)。PTA和支架植入是治療下腔靜脈狹窄的首選方法，當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重狹窄或血栓形成等并發(fā)癥時(shí)，則需要手術(shù)進(jìn)行血管重建以挽救移植物及受者生命。

3 結(jié) 語(yǔ)

即便是在移植技術(shù)不斷進(jìn)步的今天，血管并發(fā)癥仍是導(dǎo)致移植物丟失、術(shù)后病死率增加的重要因素。動(dòng)脈并發(fā)癥最常見(jiàn)，發(fā)生在移植術(shù)后早期，與移植物丟失及受體高病死率有關(guān)。相反，靜脈并發(fā)癥較少，一般對(duì)移植物丟失及受體病死率沒(méi)有顯著影響。血管并發(fā)癥一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，必須及時(shí)處理，只有這樣才能夠有效減少受體病死率及再移植的可能。目前，各中心對(duì)于移植術(shù)后血管并發(fā)癥的治療遵循多樣化和個(gè)體化的原則，血管內(nèi)介入治療正在發(fā)揮越來(lái)越重要的作用，而外科治療作為傳統(tǒng)有效的治療手段依然占據(jù)重要地位。