張海珍，繆偉

(1.濱州市陽(yáng)信縣結(jié)核病防治醫(yī)院，山東 濱州 251800;2.濰坊市人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，山東 濰坊 261041)

胎兒先天性心臟病(先心病)是嚴(yán)重影響圍產(chǎn)兒結(jié)局的重要原因之一，發(fā)病率已經(jīng)上升為胎兒先天畸形的第一位。產(chǎn)前超聲心動(dòng)圖檢查是篩查和診斷胎兒先天性心臟病的首選和最重要方法，隨著超聲診斷儀和診斷技術(shù)的更新?lián)Q代，先心病的產(chǎn)前超聲心動(dòng)圖診斷較以往有了更大的發(fā)展。胎兒四腔心切面是篩查胎兒先天性心臟病的重要標(biāo)準(zhǔn)切面，約60%的先心病有四腔心切面的改變［1］，但它對(duì)涉及到大動(dòng)脈和心室流出道異常的先心病卻易漏診［2］。

現(xiàn)將來(lái)我院進(jìn)行產(chǎn)前超聲心動(dòng)圖篩查和會(huì)診發(fā)現(xiàn)的13 例肺動(dòng)脈瓣狹窄聲像圖總結(jié)如下，重點(diǎn)探討胎兒聲像圖變化特點(diǎn)及其在篩查胎兒肺動(dòng)脈瓣狹窄和合并其他心內(nèi)畸形的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2009 年10 月至2013 年12 月，在我院超聲醫(yī)學(xué)科發(fā)現(xiàn)的13 例肺動(dòng)脈瓣狹窄患兒臨床和存檔聲像圖資料。孕婦年齡21～45 歲，平均(26.43±7.11)歲，孕齡(24～35)w。

1.2 儀器與方法 采用美國(guó)通用公司生產(chǎn)GE Vivid 7 Dimension 彩色多普勒超聲診斷儀，選擇出廠配置的產(chǎn)前超聲心動(dòng)圖檢查條件，探頭頻率為3.5～5.0 MHz，由胎兒心臟專業(yè)超聲醫(yī)生負(fù)責(zé)檢查。首先判斷胎位，明確胎兒心臟位置。取胎兒心臟四腔切面、心底短軸切面、三血管切面等常規(guī)切面探查，觀測(cè)胎兒肺動(dòng)脈業(yè)界公認(rèn)最佳切面為三血管系列切面，因?yàn)檫@些切面可以清晰到觀測(cè)到肺動(dòng)脈和肺動(dòng)脈瓣啟閉情況，并可以用多普勒技術(shù)測(cè)得肺動(dòng)脈瓣前向血流速度。正常三血管切面中可顯示主動(dòng)脈橫弓和肺動(dòng)脈構(gòu)成“V”字型結(jié)構(gòu)，但管壁緊鄰且無(wú)其他回聲(圖1)，位于主動(dòng)脈橫弓的右側(cè)可見上腔靜脈橫斷切面。CDFI:肺動(dòng)脈和主動(dòng)脈橫弓血流方向?yàn)橄嗤伾头较?圖2)。胎兒心臟各個(gè)切面盡量做到標(biāo)準(zhǔn)，并將聲像資料儲(chǔ)存于超聲科工作站電腦硬盤中，以備以后診斷和研究所用。

2 結(jié) 果

2.1 肺動(dòng)脈狹窄產(chǎn)前超聲心動(dòng)圖檢查情況 13 例胎兒肺動(dòng)脈瓣狹窄的患兒產(chǎn)前超聲心動(dòng)圖均獲得滿意圖像，均為肺動(dòng)脈瓣狹窄，其中3 例合并膜周部室間隔缺損，1 例合并永存左上腔靜脈。肺動(dòng)脈瓣前向血流速度增快，流速均大于1.35 m/s，CDFI示:肺動(dòng)脈內(nèi)血流顏色變亮變花，提示血流速度增快，并出現(xiàn)湍流。肺動(dòng)脈和主動(dòng)脈比例異常者7例，比值均大于1.3 (圖3)，主動(dòng)脈內(nèi)徑測(cè)值正常，肺動(dòng)脈增寬，其中最寬者內(nèi)徑10.1 mm。肺動(dòng)脈瓣回聲增強(qiáng)增厚者5 例，僅有2 例右心增大，均未出現(xiàn)動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)血流反向情況出現(xiàn)。三尖瓣反流者13 例，肺動(dòng)脈瓣反流者5 例。6 例瓣膜狹窄者經(jīng)產(chǎn)后超聲心動(dòng)圖證實(shí)為肺動(dòng)脈瓣狹窄，有1 例合并干下型室間隔缺損和右室流出道狹窄漏診，其余7 例失訪。合并最多的心內(nèi)畸形為室間隔缺損，共4 例，占所有患兒的30.7%。

2.2 部分病例產(chǎn)后超聲心動(dòng)圖隨訪情況

表1 6 例胎兒肺動(dòng)脈瓣狹窄產(chǎn)前超聲心動(dòng)圖和隨訪結(jié)果

3 討 論

我國(guó)每年有20 余萬(wàn)例先天性心臟病患兒出生，已經(jīng)成為各種胎兒先天畸形發(fā)病率的首位，其高死亡率和發(fā)病率嚴(yán)重影響我國(guó)人口優(yōu)生優(yōu)育和民族素質(zhì)。超聲診斷技術(shù)的迅速發(fā)展及超聲診斷儀的不斷更新，使絕大多數(shù)胎兒心臟及大血管畸形的產(chǎn)前診斷已經(jīng)成為可能，目前產(chǎn)前超聲心動(dòng)圖診斷已經(jīng)成為產(chǎn)前胎兒發(fā)育異常篩查的重要項(xiàng)目之一。肺動(dòng)脈瓣狹窄是肺動(dòng)脈狹窄中最多見得類型，占所有肺動(dòng)脈狹窄的80%～90%［3］。肺動(dòng)脈瓣狹窄(pulmonary valve stenosis)是指肺動(dòng)脈瓣發(fā)育異常所導(dǎo)致的瓣口狹窄，通常伴有肺動(dòng)脈瓣環(huán)狹窄［4］。肺動(dòng)脈瓣狹窄可以獨(dú)立存在，也可以合并其他心內(nèi)畸形存在?；純旱姆蝿?dòng)脈瓣多數(shù)發(fā)育較完全，但瓣膜多增厚，交界處的瓣緣存在融合和粘連，導(dǎo)致瓣膜開放幅度減小和瓣口狹窄，也有一部分患兒會(huì)有瓣膜發(fā)育不良和畸形情況［5］。本組統(tǒng)計(jì)資料顯示該病患兒合并最多的心內(nèi)畸形為室間隔缺損，共有4 例合并，所以肺動(dòng)脈狹窄的患兒均應(yīng)仔細(xì)尋找有無(wú)室間隔缺損等其他心內(nèi)畸形，可以進(jìn)一步為患兒出生后治療方式提供依據(jù)。

診斷肺動(dòng)脈瓣狹窄最佳切面為三血管系列切面，在三血管系列切面上肺動(dòng)脈主干和肺動(dòng)脈瓣膜顯示較其他胎兒心臟切面顯示容易，且能顯示心底大動(dòng)脈的數(shù)目、血流方向、排列、內(nèi)徑比例等情況。Yoo［6］等在三血管系列切面診斷大動(dòng)脈畸形方面做了基礎(chǔ)的工作，使得產(chǎn)前診斷肺動(dòng)脈瓣異常成為可能，本切面容易獲得，超聲專業(yè)醫(yī)生經(jīng)過(guò)短期訓(xùn)練很快就能掌握并清晰打出該切面。在本切面上當(dāng)出現(xiàn)主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈、上腔靜脈數(shù)目、位置、血管內(nèi)徑比例［7］、血流方向發(fā)生異常時(shí)，要考慮到以上血管可能有先天發(fā)育異常情況，需要引起重視和進(jìn)一步診斷。為了更好的評(píng)估胎兒先天大血管發(fā)育異常，可以再常規(guī)切面的基礎(chǔ)上增加三血管-氣管切面。本研究發(fā)現(xiàn)，肺動(dòng)脈瓣狹窄在三血管-氣管切面上具有以下聲像圖特點(diǎn)(1)肺動(dòng)脈和主動(dòng)脈比例異常，主動(dòng)脈內(nèi)徑正常，肺動(dòng)脈增寬，比值均大于1.3;(2)CDFI:肺動(dòng)脈瓣上可見花色血流信號(hào)(圖4)，血流速度增快，肺動(dòng)脈瓣前向血流速度大于1.35 m/s (圖5);(3)部分患兒可見有肺動(dòng)脈瓣狹窄后擴(kuò)張(圖6);(4)部分患兒可見有肺動(dòng)脈瓣膜回聲增強(qiáng)、增厚、開啟受限情況(圖6);(5)CDFI 部分患兒可見肺動(dòng)脈瓣反流。我們?cè)谌粘９ぷ髦性?jīng)發(fā)現(xiàn)1 例患兒，生產(chǎn)后半年發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈瓣有輕度狹窄情況，復(fù)習(xí)當(dāng)時(shí)26 w 我科產(chǎn)前超聲心動(dòng)圖留檔圖片，無(wú)任何陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。我們認(rèn)為部分較輕的肺動(dòng)脈瓣狹窄在胎兒期可能表現(xiàn)不特異，瓣膜情況可以隨著胎兒發(fā)育過(guò)程而變化，以上需要繼續(xù)積累資料證明，建議孕婦34 w 左右復(fù)查超聲心動(dòng)圖，有可能防止以上情況發(fā)生。有的學(xué)者認(rèn)為肺動(dòng)脈瓣狹窄的形成是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程，不是全部在胎兒期間形成，部分病例是出生后隨著嬰兒的生長(zhǎng)發(fā)育才逐漸生成的，形成時(shí)間甚至可以長(zhǎng)達(dá)出生后兩年以上［8］。胎兒嚴(yán)重的肺動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)由于肺動(dòng)脈內(nèi)壓力降低，可使主動(dòng)脈血流經(jīng)過(guò)動(dòng)脈導(dǎo)管反流入肺動(dòng)脈［9］，如果有以上超聲聲像圖出現(xiàn)多提示有嚴(yán)重的肺動(dòng)脈瓣狹窄情況。本組均未見到動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)血流反流入肺動(dòng)脈情況，考慮成因和瓣膜狹窄程度有關(guān)。

我們認(rèn)為肺動(dòng)脈和主動(dòng)脈比例異常和肺動(dòng)脈瓣前向血流速度增快，是診斷本病的主要診斷指標(biāo)，產(chǎn)前超聲心動(dòng)圖對(duì)診斷該種胎兒先天心臟病有著及其重要的意義。對(duì)減少我國(guó)先心病的發(fā)生率、降低出生缺陷、提高人口素質(zhì)有著非常重大的意義。肺動(dòng)脈瓣狹窄患兒出生后可以進(jìn)行開胸或介入手術(shù)治療，手術(shù)效果良好，在胎兒期發(fā)現(xiàn)后該病患兒應(yīng)建議繼續(xù)妊娠并密切隨訪。

圖1 胎兒心臟三血管—?dú)夤芮忻嬲Ｂ曄駡D

圖2 胎兒心臟三血管—?dú)夤芮忻娌噬鲌D

圖3 肺動(dòng)脈瓣狹窄異常三血管-氣管切面聲像圖

圖4 肺動(dòng)脈瓣狹窄異常三血管-氣管切面彩色血流圖

圖5 肺動(dòng)脈瓣狹窄異常增快血流頻譜圖

圖6 肺動(dòng)脈瓣狹窄后擴(kuò)張和回聲增強(qiáng)、增厚肺動(dòng)脈瓣，并見瓣膜開啟受限

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