文/桂林市第二人民醫(yī)院 范莉

一、病歷檔案的重要性

病歷檔案是指患者在醫(yī)院就診或者住院時(shí)，醫(yī)生針對患者的病情進(jìn)行的一些的診斷、治療、護(hù)理等全部的醫(yī)療就診活動過程。醫(yī)院根據(jù)這些就診情況對患者的病情進(jìn)行詳細(xì)的記錄，形成系統(tǒng)的文字?jǐn)⑹?，并整理、存檔，并于日后利用。病歷檔案是患者就診的重要依據(jù)，為醫(yī)學(xué)研究提供了具有巨大價(jià)值的研究資料。

病歷檔案具有十分重要的作用。第一，病歷檔案為醫(yī)生在就診期間提供了患者的病史，為患者在治療期間提供了重要的參考，提高了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量；第二，病歷檔案真實(shí)反應(yīng)了臨床情況，提供了患者在發(fā)病過程中到治療過程的全貌，通過病歷檔案可以分析、總結(jié)、歸納和完善，可以獲得更多的臨床經(jīng)驗(yàn)，為臨床科研提供詳細(xì)的材料，同時(shí)，病歷檔案還是典型的活教材，為醫(yī)學(xué)教學(xué)活動提供了重要的教學(xué)材料；第三，病歷檔案反映了醫(yī)院的工作質(zhì)量，是提高醫(yī)療質(zhì)量的必備條件，是醫(yī)院管理中的重要組成部分。建立病歷檔案，有利于醫(yī)院的科學(xué)規(guī)范化管理，加速醫(yī)院現(xiàn)代化。

二、病歷檔案保密性管理中存在的問題

對于醫(yī)生來講，病歷檔案是醫(yī)生的知識產(chǎn)權(quán)；對于醫(yī)院來講，病歷檔案是醫(yī)院與患者之間的具有法律效益的文書；對于患者來講，病歷檔案是患者的個(gè)人隱私；對于醫(yī)療科研機(jī)構(gòu)來講，病歷檔案是醫(yī)療科研寶貴的參考研究資料。但是，目前病歷檔案還沒有引起足夠的重視，患者和醫(yī)院沒有做好病歷檔案的保密工作，造成了患者個(gè)人隱私的泄露，醫(yī)院科研成果的損失。病歷檔案在醫(yī)院管理中存在著許多問題，保密工作是其中之一，造成這種現(xiàn)象的原因主要有一下幾點(diǎn):

第一，患者與醫(yī)院的保密意識不強(qiáng)。由于患者對于自己病情不甚了解，沒有意識到病歷檔案保密性的重要性，造成了個(gè)人隱私的泄露，給自身到來了許多困擾。而醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員由于缺乏責(zé)任心，以及對病歷檔案保密意識的淡薄，對患者的病情不能做出準(zhǔn)確的判定，造成不可預(yù)測的后果，從而引起患者與醫(yī)院之間的醫(yī)療糾紛等問題，對醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量以及醫(yī)院的聲譽(yù)造成一定的影響。

第二，保密制度不夠完善。目前，醫(yī)院在病歷檔案的保管方面做出了嚴(yán)格的保管管理制度。但是，實(shí)施病歷檔案的保管工作的過程中，還存在著一些瑕疵。例如，在醫(yī)療過程中，患者的病歷都是隨意的擺放在醫(yī)生或者護(hù)士的辦公桌上，任何人都可以直接接觸到這些患者的檔案病歷，很容易發(fā)生病歷檔案泄露的現(xiàn)象，保密工作無法達(dá)到要求。另外，對于特殊病歷檔案的保密工作沒有做到位，這些病歷檔案沒有設(shè)置保密等級，處于完全開放狀態(tài)，所有的醫(yī)護(hù)人員都可以查看，毫無秘密可言。

第三，病歷檔案使用的不規(guī)范化。雖然醫(yī)院有病歷檔案管理制度，但是，在實(shí)施的過程中卻不盡如意。由于病歷檔案管理人員的保密意識淡薄，沒有責(zé)任心，對于病歷檔案的利用沒有嚴(yán)格按照規(guī)章制度來執(zhí)行。例如，個(gè)別醫(yī)務(wù)人員存在對借閱的病歷檔案亂丟、亂放、不按時(shí)歸還的不良習(xí)慣；在沒有領(lǐng)導(dǎo)審批的情況下，隨意查詢患者的病歷檔案，甚至不經(jīng)過審核，就查閱復(fù)印患者的病歷檔案。

三、病歷檔案的保密措施

第一，轉(zhuǎn)變思想觀念，樹立防范和責(zé)任意識，做好保密工作。組織病歷檔案管理人員學(xué)習(xí)保密法和檔案法，了解保密工作的重要性。做好保密工作，就要具有高度的責(zé)任感，嚴(yán)格按照規(guī)章制度進(jìn)行病歷檔案的管理工作，保證做到萬無一失。

第二，提高病歷檔案管理人員的業(yè)務(wù)能力和工作素質(zhì)。加強(qiáng)病歷管理人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)力度，提高管理人員的業(yè)務(wù)能力。組織宣傳病歷檔案保密工作的重要性，加強(qiáng)管理人員自身的學(xué)習(xí)。管理人員要具有強(qiáng)烈的責(zé)任心，不違規(guī)利用病歷檔案，做到病歷檔案不該看的不看，不該說的不說，對病歷檔案要嚴(yán)格保密。

第三，建立健全病歷檔案的保密制度。詳細(xì)制定病歷檔案保密制度，不但要對檔案的內(nèi)容密級進(jìn)行劃分，還要根據(jù)利用人員和部門進(jìn)行劃分，從而指導(dǎo)管理人員進(jìn)行開展具體的工作，使保密工作有章可循，有法可依。在執(zhí)行病歷檔案管理的過程中，嚴(yán)格按照規(guī)章制度執(zhí)行，使病歷檔案保密工作有效實(shí)施，避免病歷檔案泄露事件的發(fā)生，防范、制約醫(yī)務(wù)人員在使用病歷檔案的過程中因?yàn)橐恍┎涣夹袨槎鴰淼牟槐匾穆闊?/p>

第四，病歷檔案的規(guī)范化利用。病歷檔案管理人員，要嚴(yán)格按照制度辦事，在需要查閱病歷檔案時(shí)，需要審核查詢者的身份，并及時(shí)上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)，獲得審批，并做好查詢登記。為了對病歷檔案進(jìn)行方面管理，建立電子病歷檔案，實(shí)現(xiàn)信息化管理，通過設(shè)置查詢密碼等措施，嚴(yán)格控制病歷檔案的隨意查閱等現(xiàn)象，確保病歷檔案保密工作的順利實(shí)施。

四、結(jié)語

要做好病歷檔案的保密工作，就需要患者和醫(yī)院等各方面的努力，隨著法律制度的建立健全，人們保密意識的增強(qiáng)，對于病歷檔案的保密工作一定會逐漸完善。

[1]陳煒.病歷檔案保密工作存在的題與對策[J].卷宗,2013,3(5):34-34.

[2]李景.科學(xué)協(xié)調(diào)醫(yī)院病歷檔案開放利用與保密的關(guān)系[J].中醫(yī)藥管理雜志,2010(4):376-377.