陳新敬 浦曉東 郭延松 陳詩泉 顏光烈 吳志勇

（福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床學(xué)院心內(nèi)科 福州350001）

橈動脈途徑已成為目前冠脈介入治療的主要途徑[1～3]。目前國內(nèi)外常規(guī)首選親水超滑涂層導(dǎo)絲輸送導(dǎo)管，該導(dǎo)絲的特點是導(dǎo)絲表面光滑、對血管刺激小、不易引起血管痙攣、容易通過狹窄病變的血管，但正是由于上述特點，加之導(dǎo)絲頭端彎曲度小容易進入細小血管分支，導(dǎo)致血管穿孔出血[4]；而且行冠脈介入治療患者常規(guī)應(yīng)用多種抗血小板藥物導(dǎo)致穿孔血管不易止血，進而發(fā)生大出血等嚴重并發(fā)癥。雖然通過全程透視下操作可避免上述部分并發(fā)癥，但因為上肢動脈解剖變異性大，即使在X線曝光透視下輸送親水超滑導(dǎo)絲仍時有血管穿孔并發(fā)癥的發(fā)生，并且增加了醫(yī)生及患者的X射線接觸吸收量。經(jīng)過探索及論證，我們中心于2006年開始使用0.035英寸直徑的普通J型導(dǎo)絲進行經(jīng)橈動脈途徑輸送導(dǎo)管，極大地提高了冠脈造影及冠脈介入治療的成功率和安全性，效果滿意?，F(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 研究人群與分組 選取我院2006年8月～2012年12月共1 400例經(jīng)橈動脈徑路行冠狀動脈造影及治療病例。隨機平均分為超滑導(dǎo)絲組（n=700）與普通J型導(dǎo)絲組（n=700），超滑導(dǎo)絲組患者使用親水涂層超滑導(dǎo)絲，普通J型導(dǎo)絲組患者使用普通J型導(dǎo)絲。入選標準：（1）Allens試驗陽性者；（2）有冠脈介入治療的適應(yīng)證。排除標準：無橈動脈搏動、Allens試驗陰性者、腎透析者橈動脈造瘺橈動靜脈短路。其中超滑導(dǎo)絲組男355例，女345例，年齡 35～79 歲，平均（57±5.6）歲，平均體重（61.5±6）kg；普通J型導(dǎo)絲組男353例，女347例，年齡38～82 歲，平均（60±6.3）歲，平均體重（68.6±3）kg。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 器械與材料（1）西門子大型數(shù)字減影血管造影機（DSA）；（2）5F 共用造影導(dǎo)管[生產(chǎn)企業(yè)：日本泰爾茂株式會社，型號：RADIAL5TIG110M]；（3）6F橈動脈穿刺鞘[生產(chǎn)企業(yè)：美國ST.JUDE MEDICAL公司]；（4） 普通 J型導(dǎo)絲 [生產(chǎn)企業(yè)：美國MERITMEDICAL 公司，型號：IQ35F150J3]；（5）親水涂層超滑導(dǎo)絲[生產(chǎn)企業(yè)：日本泰爾茂株式會社，型號：GA35153M]。

1.3 方法（1）術(shù)前做Allen試驗：Allen＇s試驗陽性者方能行該側(cè)橈動脈介入治療；（2）行橈動脈穿刺：選擇右側(cè)橈動脈為穿刺插管部位，用橈動脈穿刺套裝包，穿刺成功后經(jīng)橈動脈鞘內(nèi)注入硝酸甘油200μg，以防血管痙攣；注入肝素3 000 U，介入治療前追加肝素100 U/kg，以減少血栓形成和發(fā)生橈動脈閉塞的可能性；（3）導(dǎo)絲及導(dǎo)管的輸送：操作固定由我院兩名心內(nèi)科專業(yè)具有6年以上介入治療經(jīng)驗的醫(yī)師進行操作，送入不同導(dǎo)絲及導(dǎo)管至升主動脈根部，記錄人員同時使用秒表記錄引入導(dǎo)絲及導(dǎo)管到達主動脈根部的操作時間、透視時間，并記錄透視期間X線曝光劑量。介入檢查或治療結(jié)束后，使用橈動脈壓迫器壓迫止血，觀察前臂及上臂有無皮下瘀斑、血腫及大出血等并發(fā)癥情況。（4）9個月后通過超聲檢測橈動脈閉塞的情況。

1.4 評價指標（1）操作時間：指從橈動脈穿刺鞘將導(dǎo)絲及導(dǎo)管送入鞘管至主動脈根部的時間；（2）透視時間：指有使用X線曝光透視下推送導(dǎo)絲及導(dǎo)管的時間；（3）射線暴露量：指在推送導(dǎo)絲及導(dǎo)管過程中X線的曝光量；（4）導(dǎo)絲通過成功率：指成功推送導(dǎo)絲及導(dǎo)管至主動脈根部的例數(shù)占相應(yīng)組別總例數(shù)的百分率；（5）并發(fā)癥：指在操作過程發(fā)生并發(fā)癥的情況，通常包括導(dǎo)絲及導(dǎo)管輸送過程中發(fā)生皮下淤血、瘀斑和導(dǎo)絲穿孔導(dǎo)致任何部位的血腫及大出血等并發(fā)癥；（6）9個月隨訪的橈動脈閉塞率：指操作成功9個月后通過超聲檢測橈動脈閉塞的例數(shù)占相應(yīng)組別總例數(shù)的百分率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 以SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料表示為均數(shù)±標準差（±S），采用兩組均數(shù)比較的t檢驗；計量資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

與超滑導(dǎo)絲組比較，普通J型導(dǎo)絲組操作時間更短（P＜0.01），透視時間縮短（P＜0.01），射線暴露量更低（P＜0.01）。普通J型導(dǎo)絲組導(dǎo)絲通過失敗12例，導(dǎo)絲通過成功98.28%；超滑組導(dǎo)絲通過失敗5例，導(dǎo)絲通過成功率99.28%，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。并發(fā)癥：超滑組發(fā)生前壁張力性血腫5例、腋動脈分支穿孔損傷導(dǎo)致血胸1例、頸動脈分支穿孔損傷致頸部血腫導(dǎo)致氣管受壓迫移位1例、超滑導(dǎo)絲誤入冠脈回旋支導(dǎo)致冠脈穿孔引起心包積液1例；普通組發(fā)生橈動脈痙攣2例，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。通過9個月的隨訪觀察，兩組的橈動脈閉塞率情況：超滑導(dǎo)絲組8例，普通J型導(dǎo)絲組10例，P＞0.05，無統(tǒng)計學(xué)差異。見表1。

表1 兩組各項評價指標比較（n=700） （±S）

表1 兩組各項評價指標比較（n=700） （±S）

注：與超滑導(dǎo)絲組相比，*P＜0.01；與超滑導(dǎo)絲組相比，#P＞0.05。

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3 討論

經(jīng)橈動脈途徑介入治療中，安全順利地將導(dǎo)絲及導(dǎo)管通過上肢動脈輸送至冠狀動脈口是成功完成介入手術(shù)的重要環(huán)節(jié)之一。目前國內(nèi)外將親水涂層超滑導(dǎo)絲作為輸送導(dǎo)管的首選，但其表面親水光滑、觸覺反饋差等特性時常有發(fā)生血管穿孔出血等并發(fā)癥的報道。

我中心在通過臨床實踐操作對比發(fā)現(xiàn)使用普通J型導(dǎo)絲組進行輸送導(dǎo)管時操作時間、透視時間、射線暴露量均少于超滑導(dǎo)絲組，未發(fā)現(xiàn)大出血等嚴重并發(fā)癥，這和其頭端有一呈J型的較大彎曲、表面無親水涂層、不易進入血管的細小分支、且頭端較軟觸覺反饋好、可及時調(diào)整導(dǎo)絲的走行、避免血管穿孔出血的發(fā)生有關(guān)，同時也減少了醫(yī)生及患者X射線的吸收量，這比Sciahbasi A[6]等TRI所提的透視時間和曝光劑量更少。在導(dǎo)絲通過率方面普通J型導(dǎo)絲組發(fā)生12例未能通過是因橈動脈遠端狹窄伴明顯迂曲或鎖骨下動脈和升主動脈嚴重扭曲有關(guān)，改為超滑導(dǎo)絲完成導(dǎo)絲及導(dǎo)管的輸送；親水涂層超滑導(dǎo)絲組5例未能通過系因為橈動脈遠端幾近閉塞且扭曲有關(guān)，改為左橈動脈途徑完成操作。本研究超滑導(dǎo)絲組發(fā)生8例并發(fā)癥，其中3例為大出血等嚴重并發(fā)癥，均因為親水超滑導(dǎo)絲表面光滑、頭端彎曲度小、頭端進入細小血管、且其觸覺反饋差、仍然繼續(xù)推送導(dǎo)絲導(dǎo)致血管穿孔出血所致[5]。通過全程透視下操作可部分避免上述部分并發(fā)癥，但因為上肢動脈解剖變異性大，即使在X線曝光透視下輸送親水超滑導(dǎo)絲仍時有血管穿孔并發(fā)癥的發(fā)生，并且增加了醫(yī)生及患者的X射線接觸吸收量。而普通J型導(dǎo)絲組僅發(fā)生2例橈動脈痙攣并發(fā)癥，經(jīng)鞘管內(nèi)注射硝酸甘油和利多卡因后緩解，臨床操作安全。本研究通過超聲檢測隨訪發(fā)現(xiàn)兩組9個月的橈動脈閉塞率相近，約在1%左右，這與國外報道一致[7]。因此我們認為與親水涂層超滑導(dǎo)絲相比，經(jīng)橈動脈途徑使用普通J型導(dǎo)絲進行導(dǎo)管輸送更安全、有效，可作為常規(guī)首選導(dǎo)絲輸送導(dǎo)管。

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