劉紅菊，王武濤，徐仲煌，黃宇光

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 麻醉科， 北京 100730)

TAP阻滯在婦科開腹手術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果觀察

劉紅菊，王武濤，徐仲煌，黃宇光*

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 麻醉科， 北京 100730)

目的觀察TAP阻滯在開腹子宮全切術(shù)及子宮肌瘤剔除術(shù)的鎮(zhèn)痛效果。方法行開腹橫切口子宮全切除術(shù)或子宮肌瘤剔除術(shù)的患者40例(ASA Ⅰ/Ⅱ)，隨機均分為對照組和TAP阻滯組，在全麻誘導(dǎo)后B超定位下行TAP阻滯，注射0.9%氯化鈉注射液和羅哌卡因，記錄和比較術(shù)中芬太尼用量、術(shù)后補救鎮(zhèn)痛藥需求量及術(shù)后疼痛評分。結(jié)果TAP組較對照組，術(shù)中芬太尼用量明顯減少(Plt;0.05)；術(shù)后補救鎮(zhèn)痛藥需求率更低(Plt;0.05)。術(shù)后4 h NRS疼痛評分更低(Plt;0.05)。結(jié)論TAP阻滯在婦科開腹術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果是安全確切的。

TAP阻滯；開腹子宮切除術(shù)；開腹子宮肌瘤剔除術(shù)；鎮(zhèn)痛

開腹子宮全切術(shù)及子宮肌瘤剔除術(shù)是常見的婦科良性疾病治療術(shù)式。開腹手術(shù)術(shù)后的疼痛通常是強烈難以忍受的。椎管內(nèi)麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛效果確切，但存在很多禁忌證和并發(fā)證[1]。大量阿片類藥物術(shù)后鎮(zhèn)痛，存在一系列不良反應(yīng)[2]。近年來TAP阻滯(Transversus Abdominis Plane Block)逐漸應(yīng)用于開腹手術(shù)鎮(zhèn)痛，如剖宮產(chǎn)術(shù)、闌尾切除術(shù)、腹腔鏡下膽囊切除術(shù)等[3-4]。 本文旨在觀察TAP阻滯在婦科開腹手術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果。

1 材料與方法

1.1 受試者選擇

通過醫(yī)院倫理委員會審核同意，選擇2013年3月至7月在北京協(xié)和醫(yī)院進行擇期開腹子宮切除術(shù)(transabdominal hysterectomy, TAH)和子宮肌瘤剔除術(shù)ASA (American Society of Anesthesiologists) Ⅰ/Ⅱ的18～65歲患者40名。排除已知對局麻藥過敏者、注射部位感染者、凝血功能異常者及無法理解和表達(dá)NRS(numerical rating scale)疼痛評分者。對所有受試者在術(shù)前1天進行評估和簽署麻醉/實驗知情同意書。并完成NRS(0=無痛；10=可想象的最痛)疼痛評分系統(tǒng)宣教。由計算機產(chǎn)生隨機序列號將受試者分配到任意組：對照組，切皮前在雙側(cè)TAP 注射0.9%氯化鈉溶液(n=20)；TAP阻滯組，切皮前行雙側(cè)TAP阻滯(n=20)。

1.2 麻醉方法

受試者入手術(shù)間后常規(guī)生命體征監(jiān)測，統(tǒng)一方法全身麻醉誘導(dǎo)：芬太尼(100 μg)、異丙酚(2 mg/kg)和羅庫溴銨(0.6 mg/kg)。氣管插管后吸入笑氣和七氟烷維持MAC值1.0～1.3，機械通氣維持呼氣末CO2分壓35～38 mmHg。術(shù)中使用芬太尼鎮(zhèn)痛，當(dāng)心率或血壓升高超過基礎(chǔ)值20%時追加芬太尼25 μg/次。手術(shù)結(jié)束前30 min，靜脈注射格拉司瓊3 mg和帕瑞昔布鈉40 mg。手術(shù)結(jié)束后，終止麻醉拔除氣管插管。受試者將被轉(zhuǎn)運至恢復(fù)室繼續(xù)監(jiān)測生命體征直至到達(dá)離開恢復(fù)室標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 TAP阻滯技術(shù)

全身麻醉誘導(dǎo)后，在超聲引導(dǎo)下完成雙側(cè)TAP阻滯。受試者平臥位，無菌消毒后，將超聲探頭置于腹壁腋中線髂嵴和肋緣之間，識別超聲圖像三層肌肉：腹橫肌、腹內(nèi)斜肌和腹外斜肌。23G帶斜面針頭與皮膚成60度角穿刺，在超聲實時引導(dǎo)下將針尖行至腹橫肌和腹內(nèi)斜肌之間的筋膜層，確認(rèn)針尖位置正確后注入20 mL 0.25%羅哌卡因。對照組受試者采用同樣方法在雙側(cè)腹壁注入20 mL 0.9%氯化鈉溶液。

1.4 觀察指標(biāo)

本實驗為雙盲研究。術(shù)前由特指的人員抽取準(zhǔn)備阻滯所用的注射藥物，主要研究者對受試者分組不知情，完成進行兩組的全身麻醉和TAP注射。術(shù)后，另一名對受試者分組不知情的麻醉醫(yī)生完成恢復(fù)室和病房數(shù)據(jù)收集。

恢復(fù)室：受試者轉(zhuǎn)運至恢復(fù)室，如果主訴疼痛，可靜脈注射芬太尼25 μg/次，直至評分≤3分。當(dāng)受試者達(dá)到離開恢復(fù)室標(biāo)準(zhǔn)時可返回病房。記錄期間的疼痛評分和芬太尼用量。

病房：受試者回病房后，進行規(guī)律隨訪NRS疼痛評分(術(shù)后4、12、24和48 h)。如果主訴疼痛評分gt;7分給予曲馬多100 mg靜脈注射及200 mg靜脈滴注，記錄曲馬多需求例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 受試者一般資料

兩組受試者在年齡、體質(zhì)量及手術(shù)類別和手術(shù)時間無統(tǒng)計學(xué)差異(表1)。

表1 受試者年齡、體質(zhì)量,手術(shù)時間和手術(shù)類型Table 1 The patients’demographics,operation timeand type

2.2 術(shù)中芬太尼用量和術(shù)后曲馬多需求率

TAP阻滯組受試者在術(shù)中芬太尼的用量少于對照組(Plt;0.05)(表2)。TAP阻滯組術(shù)后需要靜脈輸注曲馬多鎮(zhèn)痛的受試者例數(shù)也少于對照組(Plt;0.05) (表2)。

表2 受試者術(shù)中芬太尼用量及術(shù)后曲馬多需求率Table 2 Intra-operative fentanyl consumption andpost-operative tramadol demand rate

*Plt;0.05compared with control.

表3 受試者術(shù)后兩天疼痛隨訪Table 3 Post-operative 48 hours NRS score

*Plt;0.05 compared with control.

2.3 兩組受試者術(shù)后疼痛評分

在恢復(fù)室、術(shù)后4 h隨訪時，TAP阻滯組重度疼痛和中度疼痛的例數(shù)明顯少于對照組(Plt;0.05)；在術(shù)后12、24和48 h隨訪時，重度和中度疼痛例數(shù)無明顯減少(表3)。

3 討論

本研究表明對開腹子宮切除術(shù)和子宮肌瘤剔除術(shù)的患者，手術(shù)開始前在超聲引導(dǎo)下進行TAP阻滯能夠有效降低術(shù)中阿片類藥物用量，并且降低術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的需求量。與文獻(xiàn)[5-9]報道中TAP阻滯可減少術(shù)中、術(shù)后阿片類藥物用量的結(jié)果是一致的。TAP阻滯在不增加較多醫(yī)院花費，不增加非常規(guī)護理工作量的情況下，為婦科良性疾病患者提供了更好的術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減少了術(shù)中及術(shù)后的鎮(zhèn)痛藥物使用量及使用率。

超聲引導(dǎo)下TAP阻滯是一項成熟的技術(shù)，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于術(shù)中術(shù)后鎮(zhèn)痛。該技術(shù)阻滯的是支配者腹壁前外側(cè)皮膚的胸腰神經(jīng)終末支。由于實驗中阻滯注射點位于肋緣和髂脊之間，能夠更好地阻滯臍以下腹壁感覺。因此，本實驗納入病例均為臍以下橫切口術(shù)式。該方法阻滯的是外周神經(jīng)，可以阻斷傷害性疼痛的傳入從而提供鎮(zhèn)痛效果，在疼痛刺激產(chǎn)生前阻滯可以更好地阻斷傷害性刺激的上傳，因此本實驗中在手術(shù)切皮之前施行TAP阻滯。TAP阻滯組術(shù)中芬太尼用量明顯少于對照組，說明TAP阻滯提供了確切有效的術(shù)中鎮(zhèn)痛，從而在吸入麻醉藥MAC值一致的情況下，減少了術(shù)中阿片類鎮(zhèn)痛藥物的用量。

TAP阻滯的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果也是確切的。在恢復(fù)室、術(shù)后4 h隨訪時，TAP阻滯組重度疼痛和中度疼痛的例數(shù)明顯少于對照組，表明在麻醉藥物效果消失后，TAP阻滯提供了更好的術(shù)后鎮(zhèn)痛；在其后的3次隨訪中，由于對重、中度疼痛患者給予了補救鎮(zhèn)痛藥物，兩組的疼痛沒有顯著差異。TAP阻滯組受試者接受了長效局麻藥的神經(jīng)阻滯，并且在傷害性刺激發(fā)生前有效地阻斷了疼痛信息的上傳，從而獲得了更連續(xù)、有效、及時的鎮(zhèn)痛，在術(shù)后兩天急性疼痛期獲得了更完善的鎮(zhèn)痛效果。

本研究中，所有受試者沒有出現(xiàn)阻滯相關(guān)并發(fā)癥。為了提高患者舒適度，所有阻滯在全麻誘導(dǎo)后完成。希望通過成功的TAP阻滯，減少術(shù)中及術(shù)后阿片類藥物的用量，縮短蘇醒時間。也希望能夠減少術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率，加快術(shù)后胃腸道恢復(fù)，提高患者滿意度。這些設(shè)想還需要進一步研究觀察得出結(jié)論。

綜上所述，TAP阻滯在開腹子宮切除術(shù)及子宮肌瘤剔除術(shù)中鎮(zhèn)痛效果確切、安全。它可以減少術(shù)中阿片類藥物的用量，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的需求率，降低患者疼痛評分，提供更好的鎮(zhèn)痛效果，是多模式鎮(zhèn)痛中的一個不錯選擇。

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The analgesic effect of transversus abdominis plane block at gynaecologic transabdominal surgery

LIU Hong-ju, WANG Wu-tao, XU Zhong-huang, HUANG Yu-guang*

(Dept. of Anesthesiology, PUMC Hospital, CAMS amp; PUMC,Beijing 100730, China)

ObjectiveTo assess the clinical analgesic effect of transversus abdominis plane (TAP) block at transabdominal hysterectomy and myomectomy gynaecological surgeries.MethodsForty patients (ASA Ⅰ/Ⅱ) undergoing transabdominal hysterectomy or myomectomy gynaecological surgery were randomly divided into control group (n=20) and TAP block group (n=20). Ultrasound-guided TAP block was practiced after general anesthesia induction, ropivacaine and normal saline were injected in TAP block group and control group separately. Intra-operative fentanyl consumption, post-operative rescue analgesic requirements, and post-operative NRS pain score were compared between the two groups.ResultsIntro-operative fentanyl consumption and post-operative rescue analgesic demand rate of TAP group were less than those of control group(Plt;0.05). At the time of 4 hours after surgery, NRS pain score of TAP group was less than that of control group(Plt;0.05).ConclusionsTAP block can providea safe intro- and post-operative analgesia for transabdominal hysterectomy and myomectomy gynaecological surgeries.

transversus abdominis plane block; transabdominal hysterectomy; myomectomy;analgesia

2013-11-21

2014-01-06

*通信作者(correspondingauthor)：garybeijing@163.com

1001-6325(2014)04-0523-04

研究論文

R 614.4

A