劉鳳環(huán)，蔡厚田

(山東省定陶縣中醫(yī)院，山東定陶274100)

抗生素相關(guān)性腹瀉(AAD)是指應(yīng)用抗生素后繼發(fā)腹瀉，為較為常見的藥物不良反應(yīng)，其發(fā)生率視不同抗生素而異，一般為5% ～39%［1］。本病的發(fā)生，目前較為一致的看法為抗生素可破壞腸內(nèi)菌群的自然生態(tài)平衡，即生理性細(xì)菌明顯減少，而需氧菌及兼性厭氧菌數(shù)量增加，從而引起腹瀉［2］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對該病并無特效治療手段，往往給予支持治療和重建正常菌群－微生物制劑，但療效不佳。我院近年來針對中醫(yī)辨證為脾虛型AAD給予參苓白術(shù)散加味治療，取得了不錯效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取我院2009年2月—2013年4月收治的90例AAD患者，按照治療方法不同分為2組:治療組46例，男29例，女17例;年齡7～68(41．5±11．2)歲;病程3～27(12．7±4．6)d;病情分級:輕度27例，中度19例。對照組44例，男26例，女18例;年齡11～73(40．8±9．6)歲;病程 5～31(13．5±5．1)d;病情分級:輕度30例，中度14例。2組患者年齡、性別、病程及病情分級等具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合AAD臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］;②符合中醫(yī)脾胃虛弱證［4］證候診斷;③糞便培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)致病菌生長;④年齡≤80歲;⑤知情同意并簽署知情同意書;⑥能夠配合中藥口服治療。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①近期(3個月)有嚴(yán)重腹瀉病史者;②過敏體質(zhì)者;③抗生素以外因素引起腹瀉者;④嚴(yán)重心肝腎功能不全、血液系統(tǒng)疾病及免疫力低下者;⑤嚴(yán)重全身感染或近期(4周內(nèi))有免疫抑制劑及糖皮質(zhì)激素使用史者;⑥不能配合中藥治療或中途退出者;⑦妊娠或哺乳期患者。

1.4 治療方法 對照組給予雙歧桿菌四聯(lián)活菌片(杭州龍達(dá)新科生物制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字S2006001)口服，3次/d，2～3片/次。治療組給予參苓白術(shù)散加味治療，方藥組成:黨參 30 g、白術(shù) 15 g、茯苓 15 g、炙甘草 6 g、扁豆 15 g、薏苡仁 30 g、蓮子肉15 g、砂仁6 g、陳皮3 g、黃芪12 g、桔梗10 g、葛根12 g、藿香6 g。上述藥物水煎服，1劑/d，分早晚2次服。2組患者均以連續(xù)治療2周為1個療程，療程結(jié)束后評價臨床療效。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察2組臨床療效、證候療效及患者大便溏瀉、腹脹、食少、乏力4項主要癥狀改善時間。

1.6 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn)［5］治愈:臨床主要癥狀、體征完全消失，大便頻率、性狀恢復(fù)正常，理化檢查無異常，厭氧菌或真菌培養(yǎng)陰性;顯效:臨床主要癥狀、體征明顯改善甚至消失，大便頻率減少2/3，性狀基本正常，厭氧菌或真菌培養(yǎng)顯著減少;有效:臨床主要癥狀、體征有所改善，大便頻率、性狀好轉(zhuǎn)，厭氧菌或真菌培養(yǎng)減少;無效:臨床癥狀、體征及理化檢查基本無變化甚至加重。

1.6.2 證候療效評定標(biāo)準(zhǔn)［6］依照中醫(yī)證候判定，主癥包括:①大便溏瀉并夾有黏液;②食少納差、乏力少神;③餐后腹部脹滿，可加重腹瀉。次癥包括:①腹脹腸鳴;②腹部喜揉喜按;③面色萎黃無華;④舌質(zhì)淡胖伴有齒痕，苔薄白;⑤脈細(xì)弱無力。上述所有癥狀均根據(jù)嚴(yán)重程度分為無、輕、中、重4個等級，主癥分別記為 0，2，4，6 分，次癥分別記為 0，1，2，3 分，舌脈只記為0(正常)、1(異常)分。治愈:證候積分減少≥95%，臨床癥狀、體征完全消失或基本消失;顯效:證候積分減少≥70%但＜95%，臨床癥狀、體征明顯改善但未消失;有效:證候積分減少≥30%但＜70%，臨床癥狀、體征均有所好轉(zhuǎn);無效:證候積分減少＜30%，臨床癥狀、體征均無明顯好轉(zhuǎn)甚至加重。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19．0軟件包進(jìn)行處理。率的比較采用χ2檢驗;計量資料以±s表示，組間比較進(jìn)行t檢驗。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效 治療1個療程后，治療組臨床愈顯率明顯高于對照組(χ2=8．027，P=0．028)，見表1。

表1 2組治療1個療程后臨床療效比較 例(%)

2.2 證候療效 治療1個療程后，治療組證候愈顯率明顯高于對照組(χ2=7．215，P=0．031)，見表2。

表2 2組治療1個療程后證候療效比較 例(%)

2.3 癥狀改善時間 治療組大便溏瀉、腹脹、食少及乏力主要癥狀改善時間均明顯短于對照組(P均＜0．05)，見表3。

表3 2組主要癥狀改善時間比較(±s，d)

表3 2組主要癥狀改善時間比較(±s，d)

組別 n 大便溏瀉 腹脹 食少 乏力治療組46 3．18 ±1．21 5．27 ±0．85 8．27 ±2．13 10．21 ±2．65對照組 44 6．43 ±1．45 9．12 ±1．32 13．57 ±3．14 14．30 ±3．57 t－2．052 －3．154 －4．102 －4．172 P 0．037 0．023 0．018 0．016

3 討 論

AAD又稱偽膜性腸炎。在使用抗生素以前，偽膜性腸炎是罕見疾病。20世紀(jì)50年代初期開始應(yīng)用抗生素，從此偽膜性腸炎成為抗生素使用過程中的常見并發(fā)癥［7］?，F(xiàn)代研究證實［8］，難辨梭狀芽孢桿菌是抗生素引起的偽膜性腸炎唯一的致病菌，而偽膜性腸炎是梭狀芽孢桿菌大量增多而引起的一種急性黏膜壞死性炎癥。已知難辨梭狀芽孢桿菌占正常人腸道菌群中的3%，可產(chǎn)生細(xì)胞毒素，病變是由細(xì)胞毒素引起的［9］。以往對于這種疾病采用萬古霉素和甲硝唑(滅滴靈)為首選藥物進(jìn)行治療，有20% ～25%患者可能復(fù)發(fā)，且萬古霉素極易產(chǎn)生細(xì)菌的耐藥性，亦見到用甲硝唑或萬古霉素引起AAD的報道［10］。近年來有研究采用雙桿菌制劑治療AAD，臨床總治愈率為83%，雖然與萬古霉素相比無顯著性差異，但臨床不良反應(yīng)明顯降低，安全性得到提高［11］。本研究對照組患者應(yīng)用雙歧桿菌四聯(lián)活菌片治療，結(jié)果臨床療效愈顯率與證候療效愈顯率與文獻(xiàn)報道相一致。

ADD屬于中醫(yī)學(xué)“泄瀉”范疇，認(rèn)為其病因較多，包括感受外邪、飲食所傷、情志失調(diào)、脾胃虛弱、命門火衰等多個方面。這些病理因素均可導(dǎo)致脾胃虛弱、濕氣泛濫，最終導(dǎo)致大小腸傳化失常、升降失調(diào)、清濁不分，而成泄瀉。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，脾胃虛弱為泄瀉的主要原因，大小腸的分清別濁和傳導(dǎo)變化功能可以用脾胃的運化和升清降濁功能來概括，脾胃為泄瀉之本，脾胃虛弱則水濕不能運化、健運失職，夾雜寒、熱、濕、食等內(nèi)、外之邪而誘發(fā)泄瀉。同時，在泄瀉的發(fā)病及病理演變過程中，外邪與內(nèi)傷、外濕與內(nèi)濕相互影響，外濕傷脾，而脾傷又容易受到外濕損傷，二者之間互為因果，最終形成惡性循環(huán)。

參苓白術(shù)散是治療脾虛濕瀉的主要方劑，其是在四君子湯基礎(chǔ)上加味而成。方中四君子湯益氣健脾;山藥、扁豆、苡仁、蓮子肉補(bǔ)脾滲濕止瀉;砂仁行氣化濕，補(bǔ)而不滯;桔梗載藥上行，開宣肺氣，借肺之布津而養(yǎng)全身，并引藥補(bǔ)肺以防肺虛。諸藥合用，共奏補(bǔ)氣健脾、滲濕止瀉之功。本研究在此基礎(chǔ)上加陳皮、藿香以增加行氣消脹之力，加黃芪、葛根可增強(qiáng)益氣止瀉之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實［12］，參苓白術(shù)散可顯著促進(jìn)小腸中水分和氯離子的吸收，提示其可能增進(jìn)腸道吸收功能;對于氯化鋇所致腸管痙攣，本方可顯著對抗之，對于腎上腺素所致腸管松弛，小劑量的參苓白術(shù)散可使其收縮幅度及張力均有所增強(qiáng)，而大劑量時則反使腸管抑制，導(dǎo)致收縮完全停止。

慢性泄瀉是參苓白術(shù)散主要適應(yīng)證，大多數(shù)文獻(xiàn)報道其治療效果均較好。如薛鳳敏等［13］報道經(jīng)大便培養(yǎng)無致病菌生長之脾虛泄瀉者95例，給予參苓白術(shù)散治療2周后，大便成形每天1次，顯效57例，有效29例，無效9例，總有效率為90．53%。此外，還見部分患者之貧血傾向、低白蛋白、高球蛋白血癥以及腎上腺皮質(zhì)功能及細(xì)胞免疫功能低下均有所改善。另李洪蓮［14］應(yīng)用本方加減治療小兒脾虛腹瀉42例，3 d內(nèi)治愈33例，4 d內(nèi)治愈36例。應(yīng)用參苓白術(shù)散治療AAD也有不錯效果，如李娟［15］聯(lián)合應(yīng)用參苓白術(shù)散、整腸生治療ADD，連續(xù)治療5 d后總有效率為100%，而對照組僅用整腸生治療總有效率為63．2%。

本研究顯示治療組臨床總有效率及證候有效率均優(yōu)于對照組;且治療組患者主要癥狀(大便溏瀉、腹脹、食少、乏力)的改善時間明顯短于對照組，顯示參苓白術(shù)散對ADD的治療機(jī)制不僅在于改善胃腸道功能，可能涉及內(nèi)分泌、免疫等多方面。盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于中藥復(fù)方的研究日益廣泛和深入，但仍未能完全闡明參苓白術(shù)散對眾多胃腸道疾病的作用機(jī)制，且復(fù)方加減用藥帶來的藥理變化也尚未闡明，有待于進(jìn)一步研究證實。

［1］Dominguez-Bello MG，Blaser MJ，Ley RE，et al．Development of the human gastrointestinal microbiota and insights from high-through put sequencing［J］．Gastroenterology，2011，140(6):1713 －1718

［2］楊雪妹，吳允孚．艱難梭菌感染的流行病學(xué)和診治進(jìn)展［J］．中國感染與化療雜志，2013，13(4):312－314

［3］陳其奎．消化疾病診斷學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:389－392

［4］李乾構(gòu)，周學(xué)文，單兆偉．中醫(yī)消化病診療指南［M］．北京:中國中醫(yī)藥出版社，2006:446－448

［5］陳建榮，郭錫明．抗生素相關(guān)性腹瀉臨床特征及預(yù)防控制［J］．世界華人消化雜志，2006，14(9):124－125

［6］陳建榮，郭錫明．抗生素相關(guān)性腹瀉的臨床研究［J］．中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2006，3(16):662 －663

［7］樓淑瑾．抗生素相關(guān)性腹瀉相關(guān)因素與對策［J］．遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2006，15(6):417 －418

［8］曹艷菊，張豫生，許連壯，等．微生態(tài)制劑對抗生素相關(guān)性腹瀉預(yù)防作用的研究［J］．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2007，21(1):205－206

［9］吳迪，沈可欣．危重患者與抗生素相關(guān)性腹瀉［J］．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2007，21(05):348－349

［10］李巖．抗生素相關(guān)性腹瀉［J］．中國實用內(nèi)科雜志，2007，7(13):92－95

［11］王隆，劉靜．益生菌預(yù)防嬰幼兒抗生素相關(guān)性腹瀉臨床觀察［J］．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20(5):564－565

［12］周光賓，張聘年．參苓白術(shù)散在治療肺疾病過程肝功能損害和胃腸道不良反應(yīng)中的應(yīng)用［J］．臨床合理用藥雜志，2013，6(20):57－59

［13］薛鳳敏，潘滿立．參苓白術(shù)散治療脾虛型糖尿病泄瀉療效觀察［J］．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，19(19):2386－2387

［14］李洪蓮．參苓白術(shù)散配合飲食調(diào)理治療小兒脾胃虛弱泄瀉42例療效觀察［J］．臨床醫(yī)藥實踐，2011，20(6):477－478

［15］李娟．中醫(yī)治療抗生素相關(guān)性腹瀉臨床觀察［J］．光明中醫(yī)，2013，28(1):97 －98