護理評估對早期診斷住院患者合并SAHS的效果影響

華亞芳，蔡思潔，盛 祺，劉建芳

(江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院，江蘇昆山215300)

睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(SAHS)是一種常見的睡眠呼吸障礙性疾病，它對身體多個系統(tǒng)都會造成損害，是一種全身性疾?。?］。美國在2007年就將SAHS確定為慢性病進行長效干預管理［2］。多導睡眠監(jiān)測(PSG)是診斷SAHS的金標準，但存在監(jiān)測設備和監(jiān)測費用昂貴，預約時間長，住院患者尤其是危重患者在睡眠實驗室做PSG存在安全隱患等缺點。床邊便攜式睡眠監(jiān)測(PMD)的應用既節(jié)省成本，又能簡潔安全地判斷SAHS病情，為SAHS的臨床診斷提供了便捷有效的途徑。本研究通過分析SAHS患者PMD數(shù)據(jù)，探討臨床護理人員對SAHS評估和干預的可行性與重要性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集我院2010年10月—2013年1月住院疑似 SAHS的患者57例，男 38例，女 19例;年齡(54±15.55)歲;體質量指數(shù)(BMI)(28．45 ± 4．97)kg/m2，頸圍(40.68±4．07)cm。測試患者在住院時均表現(xiàn)有不同程度的夜間打鼾癥狀，并由臨床識別評估后申請行PMD檢測。

1.2 工作流程 臨床護理人員通過詢問疑似SAHS患者是否打鼾或夜間巡視病房觀察患者是否存在打鼾?有無睡眠呼吸暫?，F(xiàn)象?可從心電監(jiān)護儀上或便攜式脈氧儀觀察呼吸暫停的同時是否伴有氧降?流程為:晨會交班匯報→床位醫(yī)師向睡眠室預約床邊便攜式睡眠監(jiān)測→睡眠室護士8h內(nèi)床邊評估患者→2 d內(nèi)安排夜間便攜式睡眠監(jiān)測→手工分析報告→睡眠門診會診治療干預。

1.3 方法 使用Ⅲ型PMD對患者指脈氧、口鼻氣流、胸腹式呼吸運動、心率、鼾聲、體位等項目進行監(jiān)測。護理方法:①監(jiān)測前白班評估患者的一般情況、埃潑沃斯嗜睡評分(ESS)、認知量表評分，通過評估重點了解患者有無并發(fā)癥，為報告分析提供臨床依據(jù)，并了解患者的睡眠習慣，個性化地向患者講解監(jiān)測的目的和注意事項，取得患者的配合，保證監(jiān)測的成功率。②監(jiān)測中護理。睡眠室護士給患者導聯(lián)佩戴完畢后與病區(qū)值班護士進行交接并測量患者睡前血壓。病房護士夜間巡視要密切注意患者的口鼻氣流、胸腹帶、血氧飽和度的在位固定情況，以保證各參數(shù)的準確性，為臨床醫(yī)生提供準確的診斷數(shù)據(jù)。對患者的病情變化進行密切觀察，發(fā)現(xiàn)問題時要及時到床旁進行觀察，必要時通知醫(yī)生進行相應處理。③監(jiān)測后護理?；颊咚押箨P閉便攜式多導睡眠監(jiān)測儀，測量醒后血壓并詢問夜間睡眠情況記錄在評估單上。④便攜式睡眠監(jiān)測儀的處理和數(shù)據(jù)導出進行人工分析。

1.4 診斷標準 根據(jù)中華醫(yī)學會呼吸分會睡眠學組擬定的《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(2011修訂版)》［3－4］，呼吸暫停是指睡眠過程中口鼻呼吸氣流消失或明顯減弱(較基線幅度下降≥90%)，持續(xù)時間≥10 s;低通氣是指睡眠過程中口鼻氣流幅度較基礎水平降低＞130%并伴有p(O2)下降≥4%、持續(xù)≥10s，或者口鼻氣流較基線水平降低≥50%并伴S a(O2)下降≥3%、持續(xù)≥10 s;將所有病例按睡眠呼吸暫停指數(shù)(AHI)分為正常組(AHI＜5，n=8)、輕度組(5≤AHI＜15，n=16)、中度組(15≤AHI＜30，n=8)、重度組(AHI≥30，n=25)。

1.5 統(tǒng)計學方法 全部數(shù)據(jù)應用SPSS 17．0統(tǒng)計學軟件進行處理，計量資料符合正態(tài)分布或近似正態(tài)分布，以±s表示，組間比較使用方差分析，率的比較使用卡方檢驗。并繪制柱狀圖表示各并發(fā)癥發(fā)病率比率。

2 結 果

57例中有2例首次監(jiān)測失敗:1例是患者手背因白天補液發(fā)生靜脈炎，夜間疼痛感加劇導致監(jiān)測失敗;另1例是患者2:00因腎絞痛發(fā)作導致監(jiān)測失敗。這2例患者病情穩(wěn)定后給予重新監(jiān)測。57例監(jiān)測患者有49例經(jīng)PMD診斷為SHAS，陽性率占86%。中重度 SAHS患者的年齡、頸圍及BMI與正常組比較有顯著性差異(P＜0．05)，見表1。重度SAHS患者的ESS評分與正常組比較有顯著性差異(P＜0.01)，見圖1。重度SAHS患者的最低脈氧與正常組比較有顯著性差異(P＜0．01);輕、中、重度SAHS患者的最低脈氧與正常組比較均有顯著性差異(P均＜0．01)，見圖2。SASH患者合并高血壓和心血管疾病發(fā)生率與正常組比較有顯著性差異(P ＜0．01)，見圖3。

表1 不同程度SAHS患者與正常組患者年齡、性別、BMI、頸圍比較

圖1 ESS評分與AHI不同組別患者關系

圖2 脈氧飽和度與AHI不同組別患者關系

圖3 高血壓和心血管疾病發(fā)生率與AHI不同組別患者關系

3 討 論

Ⅲ型PMD主要采集指標為氣流、血氧飽和度、胸腹運動。閏涵等［5］將70例多導睡眠監(jiān)測(PSG)及PMD檢查結果進行比對分析得出結論:結合呼吸氣流、血氧、胸腹呼吸運動3種生理指標的睡眠呼吸生理監(jiān)測對于診斷SAHS具有較高敏感度、特異度，對呼吸紊亂事件類型的判斷具有臨床參考價值。隨著睡眠呼吸醫(yī)學的不斷發(fā)展，診斷SAHS并不困難，只需通過詳細的問診和查體就可以對70% ～80%的睡眠呼吸障礙患者作出診斷，結合PMD監(jiān)測即可以為大多數(shù)典型患者制定治療方案［2］?？梢奝MD作為臨床診斷SAHS有其確鑿的依據(jù)和優(yōu)勢。

人衛(wèi)版護理本科《內(nèi)科護理學》第5版已將SAHS正式列為呼吸系統(tǒng)的一個章節(jié)。可見SAHS作為一種常見的慢性病已得到廣泛的關注，SAHS與心血管疾病關系密切，是高血壓、冠心病、心律失常、心力衰竭等心血管疾病的獨立危險因素，是臨床上猝死的常見原因之一［6－7］。

SAHS主要表現(xiàn)為夜間呼吸暫停，反復間斷缺氧，睡眠片段化以及白天嗜睡?；颊咭归g是否存在睡眠呼吸暫停需要醫(yī)務人員仔細觀察，尤其是護理人員在夜間巡視應密切觀察。如果發(fā)現(xiàn)患者存在睡眠呼吸暫?，F(xiàn)象，可以用便攜式脈氧儀或通過心電監(jiān)護儀屏幕觀察在患者發(fā)生呼吸暫停的同時是否伴有氧降，隨著呼吸暫停的終止觀察脈氧是否上升，這是典型阻塞性睡眠呼吸暫停的表現(xiàn)。在心內(nèi)科和ICU的護士可通過觀察患者睡眠呼吸結合心電監(jiān)護脈氧和心律的表現(xiàn)，特別是關注患者的呼吸事件是否與心血管事件相關聯(lián)?？蔀榕R床醫(yī)生的診斷提供很大的線索。

本研究結果提示SAHS患者的年齡、頸圍、ESS、BMI以及夜間睡眠中最低脈氧和平均脈氧與正常組比較均有顯著性差異。而上述指標均可通過護理人員的臨床評估工作采集。建議臨床護士提高對SAHS的認識，在評估患者時關注上述指標特別是頸圍、ESS、BMI、夜間睡眠時脈氧情況。從而識別篩選睡眠呼吸障礙的高?；颊?，聯(lián)系床位醫(yī)師開具PMD監(jiān)測做出診斷。如果患者在夜間出現(xiàn)頻繁呼吸暫停和嚴重間斷性氧降，需立即通知醫(yī)師給予無創(chuàng)通氣治療并觀察患者癥狀是否改善可反證實睡眠呼吸障礙的診斷。作為一種慢性病，睡眠呼吸障礙的疾病管理模式由傳統(tǒng)的“識別—評估—多導睡眠實驗室監(jiān)測—治療”的線性模式轉變?yōu)椤凹苫蹦Ｊ剑?］。這要求臨床醫(yī)護人員對SAHS的臨床問診、體檢及夜間的巡視觀察有了更高的要求。

總之，PMD監(jiān)測技術在診斷SAHS有其獨特的優(yōu)勢。臨床護理人員評估患者時要重視BMI、頸圍等一般資料采集，尤其對合并高血壓和心血管疾病的患者需加強警惕性，夜間巡視病房時需關注患者是否存在呼吸暫停和反復間斷性缺氧表現(xiàn)，以提高臨床睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的診治率，以便于早期干預治療，減少或減緩心血管并發(fā)癥的發(fā)生率及病情發(fā)展，提高患者生活質量。

［1］陳寶元，何權瀛．阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的系統(tǒng)性損害［J］．中華醫(yī)學雜志，2012，92(18):1225－1227

［2］韓芳．睡眠呼吸障礙性疾病診療和管理的新策略［J］．中華醫(yī)學雜志，2013，93(6):403 －404

［3］中華醫(yī)學會呼吸病學分會睡眠呼吸疾病學組．阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(2011年修訂版)［J］．中華結核和呼吸雜志，2012，35(1):9 －12

［4］趙蒙蒙，張希龍．阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的診斷與治療［J］．中華醫(yī)學雜志，2012，92(18):1228－1230

［5］閆涵，董霄松，李玉茜，等．氣流、血氧飽和度和胸腹運動在睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷中的應用價值［J］．中華醫(yī)學雜志，2013，93(6):414 －418

［6］Yum ino D，Tsurumi Y，Takagi A．Impact of obstructive sleep apnea on clinical and angiographic outcomes following percutaneous coronary intervention in patients with acute coronary syndrome［J］．The American Journal of Cardiology，2007，99:26 －30

［7］李莉，吳海英，劉力生．睡眠呼吸暫停綜合征與高血壓治療［J］．中華心血管病雜志，2004，32(1):30－32