陳勇嫦，周蘭芳，黃海英，邱少吒

(廣東省肇慶市中醫(yī)院，廣東肇慶526020)

膝骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)是一種慢性骨關(guān)節(jié)退行性病變，常見(jiàn)于中老年患者，主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、晨僵、腫脹及關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙等，重者膝關(guān)節(jié)畸形，導(dǎo)致極大的痛苦和殘疾，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［1］。我院2010年9月—2012年10月采用消痹液濕敷聯(lián)合微波治療膝骨性關(guān)節(jié)炎患者，并給予專項(xiàng)護(hù)理，療效確切，患者護(hù)理滿意度高，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 觀察資料均來(lái)自我院骨傷科病房，共90例，分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組。對(duì)照組45例，男18例，女27例;年齡45～76(59．91±1．06)歲;病程(12．91 ±0．72)個(gè)月。實(shí)驗(yàn)組45例，男20例，女25例;年齡47～75(59．87±0．95)歲;病程(12．87±0．76)個(gè)月。2組患者的年齡分布、性別構(gòu)成及病程等資料無(wú)顯著性差異(P均＞0．05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用《中國(guó)骨關(guān)節(jié)炎診治指南》(2007年版)中KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］:①近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)痛;②X線片(站立或負(fù)重位)示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和/或囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成;③中老年患者(≥40歲);④晨僵≤30 min;⑤活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音(感);⑥膝關(guān)節(jié)周圍腫脹。結(jié)合臨床、實(shí)驗(yàn)室、X線檢查，符合①②或①③⑤⑥或①④⑤⑥條，可診斷為KOA。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);②符合中醫(yī)寒濕型或肝腎兩虛型證型者;③年齡45～76歲;④30 d以上未接受非甾體類抗炎藥、COX－2特異性抑制劑和激素治療患者;⑤接受其他病情改善藥的患者必須中斷用藥30 d以上者;⑥對(duì)本研究意義有正確認(rèn)識(shí)，對(duì)研究人員的觀察和評(píng)價(jià)有良好的依從性，填寫(xiě)患者知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)的患者;②合并有心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重危及生命原發(fā)性疾病患者;③具有關(guān)節(jié)炎癥表現(xiàn)的疾病，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、痛風(fēng)，并發(fā)癥影響到關(guān)節(jié)者，如牛皮癬、梅毒性神經(jīng)病、褐黃病、代謝性骨病、急性創(chuàng)傷等;④伴有創(chuàng)傷性、絨毛結(jié)節(jié)色素沉著性等以膝關(guān)節(jié)滑膜為主要病變者;⑤過(guò)敏體質(zhì)和局部皮膚有傷口者;⑥正在接受其他相關(guān)治療，可能會(huì)影響到本研究效應(yīng)指標(biāo)觀測(cè)的患者;⑦孕婦及哺乳期婦女、精神病患者和治療不合作者。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組 將本院制劑消痹散(組方:獨(dú)活、牛膝、桑寄生、伸筋草、紅花、川芎、當(dāng)歸、乳香、草烏、肉桂、花椒等)研磨成細(xì)粉末，用開(kāi)水加少量蜂蜜調(diào)成糊狀，外涂于醫(yī)用固定膠貼上，用微波爐加熱至38～42℃，外敷于膝關(guān)節(jié)痛點(diǎn)，貼敷患處4～6 h后取下。1次/d，5 d為1個(gè)療程。

1.5.2 實(shí)驗(yàn)組 由我院制劑室將消痹散同量的組方制成酊劑(濃煎)，瓶裝備用(500 mL/瓶)。①用廣口清潔容器內(nèi)盛10 cm×12 cm大小的棉墊，再倒入已經(jīng)制備好的消痹液于器皿內(nèi)，使棉墊充滿藥液(以不滴水為宜);②將充滿消痹液的棉墊用微波爐加熱至38～42℃，;③患者取仰臥位，并在患者膝關(guān)節(jié)下鋪一次性治療巾;④清潔膝關(guān)節(jié)周圍皮膚，再用持物鉗鉗取加熱后的藥棉墊濕敷在膝關(guān)節(jié)痛點(diǎn)處;⑤配合微波治療儀照射膝關(guān)節(jié)，治療時(shí)間約為1 h;⑥濕敷時(shí)間為4～6 h，1次/d，5 d為1個(gè)療程。2組均連續(xù)觀察2個(gè)療程。

1.6 護(hù)理

1.6.1 心理護(hù)理 由于患者多為中老年人，長(zhǎng)期膝關(guān)節(jié)疼痛影響了生活質(zhì)量，對(duì)消痹散外敷及消痹液濕敷的治療方法不了解，易出現(xiàn)緊張、焦慮等不良情緒，護(hù)士應(yīng)向患者詳細(xì)介紹中藥外敷療法的基本知識(shí)以及所用藥物的作用，交代治療中應(yīng)注意的事項(xiàng)，使患者以良好的心態(tài)積極配合治療。

1.6.2 操作注意事項(xiàng) 治療前詳細(xì)評(píng)估患者狀況，有出血傾向者及患處皮膚有傷口、炎癥或患有皮膚病者忌用，以免引起出血加重和感染。進(jìn)行操作時(shí)，僅暴露治療部位，注意保暖，以防寒邪侵襲致受涼、感冒。給予消痹液濕敷時(shí)，使棉墊充滿藥液，以不滴水為宜，并且加熱溫度適當(dāng)，注意勿燙傷皮膚及污染衣物。給予微波治療時(shí)，微波治療儀發(fā)射平板距離患膝距離適中，勿緊貼皮膚。在治療過(guò)程中，護(hù)理人員應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)、面色、出汗情況，若患者感到局部疼痛或有頭暈、胸悶等不適，應(yīng)停止操作，并進(jìn)行適當(dāng)處理。治療結(jié)束后，幫助患者擦干患處，穿好衣服，避免膝關(guān)節(jié)受涼。

1.6.3 功能鍛煉 治療完成后，可指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，方法:患者平臥于床上，繃直小腿肌肉，保持20～30 s，然后放松。臨床緩解期的患者可進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，即患者平躺在床上，做踩單車的動(dòng)作，可分為5組，每組20次，根據(jù)病情輕重適當(dāng)增減。

1.6.4 生活指導(dǎo) 肥胖可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)負(fù)重增加，故患者應(yīng)注意營(yíng)養(yǎng)均衡，控制體質(zhì)量。日常生活中注意膝關(guān)節(jié)的保暖，可戴護(hù)膝保護(hù)，避免在潮濕處睡臥，勿直接吹空調(diào)、電扇，避免寒冷刺激。注意休息，勿跪坐或盤(pán)腿，適當(dāng)行雙下肢功能鍛煉，避免過(guò)于勞累、受壓或負(fù)荷過(guò)重［3］。

1.7 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照加拿大WOMAC評(píng)分法和膝關(guān)節(jié)綜合評(píng)定表的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行觀察評(píng)分。結(jié)果以改善率表示，計(jì)算方法為:改善率(RIS)=(術(shù)前評(píng)分－術(shù)后評(píng)分)/術(shù)前評(píng)分×100%;RIS 75%為優(yōu)，50% ～70%為良，25% ～49%為可，＜25%為差，以改善率≥25%為有效［4］。

1.8 護(hù)理觀察患者滿意度調(diào)查 自擬觀察表，讓患者根據(jù)護(hù)理情況填寫(xiě)，觀察患者治療2個(gè)療程后患者對(duì)治療護(hù)理效果的滿意情況［5］。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組療效比較 實(shí)驗(yàn)組療效優(yōu)于對(duì)照組(P＜0．05)，見(jiàn)表1。

表1 2組療效比較 例

2.2 2組護(hù)理滿意度、平均住院時(shí)間比較 實(shí)驗(yàn)組護(hù)理效果滿意度優(yōu)于對(duì)照組(P＜0．05)，平均住院時(shí)間短于對(duì)照組(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組護(hù)理滿意度及平均住院時(shí)間比較

3 討 論

膝骨性關(guān)節(jié)炎多見(jiàn)于中老年人，雖然病因尚未完全明確，但與年齡、代謝、肥胖、損傷等有密切關(guān)系，生理上的退化，慢性積累性關(guān)節(jié)磨損是根本原因。本組病例中，中年肥胖女性多于男性，是由于超負(fù)荷等因素使關(guān)節(jié)軟骨面及相鄰組織損傷，軟骨及關(guān)節(jié)內(nèi)容物的耐受力降低，其導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)應(yīng)力集中性磨損。病理改變主要是軟骨退變和滑膜炎癥，關(guān)節(jié)軟骨退變產(chǎn)物刺激滑膜改變，滑膜滲出導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)壓增高，使關(guān)節(jié)血流受到影響而產(chǎn)生疼痛［6］。

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)學(xué)“骨痹”范疇，多因肝腎虧虛、或陽(yáng)虛寒凝，瘀阻不通，筋脈失于濡養(yǎng)，加之勞損過(guò)度，風(fēng)寒濕邪乘虛侵入筋骨，導(dǎo)致氣血瘀阻，經(jīng)絡(luò)痹阻不通而成骨痹。消痹液方中以草烏、獨(dú)活散寒除濕止痛為君，輔以肉桂、川芎、伸筋草、花椒溫經(jīng)通絡(luò)、消腫止痛;紅花、當(dāng)歸、乳香活血化瘀;佐以牛膝、桑寄生補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨?，F(xiàn)代中藥藥理學(xué)研究表明:溫陽(yáng)祛寒、活血、除濕、通痹止痛的藥物具有抗炎止痛，改善微循環(huán)，促進(jìn)組織修復(fù)的作用［7］。

中藥消痹液濕敷，有溫經(jīng)散寒、舒筋通絡(luò)等作用，與傳統(tǒng)消痹散外敷比較，消痹液藥物的成分可直接由皮膚滲入局部肌膚、筋骨之間，藥力直達(dá)病處，作用迅速，促使腠理疏通，脈絡(luò)調(diào)和，氣血流暢，從而達(dá)到舒筋通絡(luò)、消腫止痛的作用［8－9］。微波治療儀利用微波生物組織的熱效應(yīng)，對(duì)病變組織進(jìn)行消炎、消腫、止痛、改善局部組織血液循環(huán)等，從而消除膝關(guān)節(jié)內(nèi)的無(wú)菌性炎癥、充血和水腫以緩解應(yīng)力對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的作用，并能明顯改善關(guān)節(jié)腔的炎性反應(yīng)，保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，緩解疼痛，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度［10］。而且微波熱效應(yīng)比較均勻，即使在較深部位肌肉層仍有顯著熱效應(yīng)。配合微波治療可加速皮膚對(duì)藥物的吸收，保持患處深層肌肉甚至關(guān)節(jié)處藥物的較高濃度，更好地發(fā)揮藥物治療作用。同時(shí)功能鍛煉可以緩解肌肉痙攣，增加膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的力量，增加其穩(wěn)定性。本研究結(jié)果表明，消痹液濕敷聯(lián)合微波治療KOA，能清除風(fēng)寒濕邪，強(qiáng)筋健骨，恢復(fù)患者關(guān)節(jié)功能，減輕其痛苦，提高生活質(zhì)量，為提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)開(kāi)辟一種新方法。

［1］周杰，顧非．膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎中醫(yī)治療概況［J］．當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16(9):149 －150

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)．骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版)［J］．中華骨科雜志，2007，27(10):793 －796

［3］顏敏．舒筋通絡(luò)湯熏洗治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的護(hù)理體會(huì)［J］．湖南中醫(yī)雜志，2012，28(2):89－90

［4］杜靜，吳素娟，聶汝倩，等．寒痹酊濕敷聯(lián)合電磁波照射治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病人的臨床觀察［J］．全科護(hù)理，2012，10(5):1153－1154

［5］姜宏芳，龍啟順，黃婷，等．彝藥濕敷配合TDP治療膝骨性關(guān)節(jié)炎護(hù)理觀察［J］．光明中醫(yī)，2013，28(2):407－409

［6］鄭楊．中藥熏蒸治療膝骨關(guān)節(jié)炎護(hù)理體會(huì)［J］．中國(guó)中醫(yī)急癥，2008，17(2):277

［7］熊正容，李素蓮，李同蓮，等．膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的綜合治療與護(hù)理［J］．西南軍醫(yī)，2010，12(1):178－179

［8］彭力平，朱春城，肖立新．骨傷科外敷中藥現(xiàn)代劑型的研究進(jìn)展［J］．中華中醫(yī)藥雜志，2011，26(6):1363 －1366

［9］林松青，姚志城，彭力平，等．通痹散外敷治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(寒濕痹阻證)的臨床研究［J］．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，22(5):464－466

［10］曾家輝．中藥熏洗配合加減蠲痹酊內(nèi)服治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎76例臨床觀察［J］．吉林醫(yī)學(xué)，2010，31(10):1388－1399