李秀清

(上海市崇明縣第三人民醫(yī)院，上海202153)

腸易激綜合征(IBS)是以胃腸道功能紊亂為特征的消化系統(tǒng)疾病，該病缺乏器質(zhì)性或特異性生化指標(biāo)的異常改變，而僅以持續(xù)或間歇發(fā)作的腹痛、腹脹、排便習(xí)慣和/或大便性狀改變等一系列臨床表現(xiàn)為主，臨床分型包括腹瀉型、便秘型、腹瀉便秘交替型3種，其中以腹瀉型最為常見。該病的治療目前尚缺乏特效藥物，僅以調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、心理干預(yù)以及相關(guān)藥物的對(duì)癥治療為主，但療效并不十分理想，且療程長(zhǎng)、癥狀易反復(fù)，患者的生理和心理均承受著較大痛苦，因此，尋求更為有效且安全的治療方案迫在眉睫。近年的研究顯示，腸道菌群失調(diào)在IBS的發(fā)生及發(fā)展過(guò)程中扮演著重要角色，服用微生態(tài)制劑可有效改善這一現(xiàn)象［1－2］，而馬來(lái)酸曲美布汀具有胃腸道動(dòng)力雙向調(diào)節(jié)功能，它與微生態(tài)制劑聯(lián)合應(yīng)用在改善臨床癥狀、心理狀態(tài)、生活質(zhì)量等方面是否更具優(yōu)勢(shì)有待探討。本研究針對(duì)這一問題進(jìn)行了對(duì)照研究，并初步分析了聯(lián)合用藥可能的作用機(jī)制，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2011年10月—2013年10月我院消化內(nèi)科收治的腹瀉型IBS患者106例，均參照羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合臨床癥狀以及血尿糞常規(guī)、血沉、結(jié)腸鏡等輔助檢查明確診斷為IBS，且為腹瀉型(≥25%的排便為糊狀便或水樣便，硬便的比例＜25%)。排除標(biāo)準(zhǔn):合并有胃腸道器質(zhì)性疾病者;伴有嚴(yán)重心、肺、肝、腎等重要臟器功能不全者;入組前3個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)其他器官組織感染者;嚴(yán)重的神經(jīng)官能癥以及精神病患者;孕期及哺乳期婦女;對(duì)本次研究所用藥物過(guò)敏者。106例患者中，男56例，女50例;年齡21～75(46.52±6.33)歲;病程2～18(9.20±2.13)a。將上述患者隨機(jī)分為A組35例、B組35例、C組36例，3組性別、年齡、病程比較無(wú)顯著差異(P均＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者停用抗生素，重點(diǎn)進(jìn)行個(gè)體化的心理干預(yù)，主要為IBS相關(guān)知識(shí)的健康宣教，以及正確的不良心理疏導(dǎo)，消除患者對(duì)疾病的疑慮，樹立治療信心;同時(shí)給予蒙脫石散沖服，6 g/次，3次/d。在此基礎(chǔ)上，A組加用雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊(0.21 g/粒)口服，3粒/次，2次/d;B組加用馬來(lái)酸曲美布汀片口服0.1 g/次，3次/d;C組同時(shí)給予雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊和馬來(lái)酸曲美布汀片，用法同A、B組。3組患者均連續(xù)服用4周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 消化系統(tǒng)癥狀評(píng)分 治療前后分別對(duì)消化系統(tǒng)癥狀進(jìn)行評(píng)分。①腹痛和腹脹:無(wú)癥狀為0分，癥狀輕微、不影響工作和生活為1分，癥狀明顯、影響工作和生活、便后癥狀減輕為2分，癥狀嚴(yán)重、難以忍受、便后癥狀仍未減輕為3分。②排便頻率:0～2次/d為0分，3～4次/d為1分，5～6次/d為2分，≥7次/d為3分。③大便性狀:按照Bristol分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定，4型(香腸樣或蛇樣、平滑柔軟)為0分，5型(邊緣清晰、柔軟成團(tuán))為1分，6型(邊緣不清、有絨狀物或糊狀便)為2分，7型(無(wú)固體成分、水樣便)為3分。

1.3.2 病情嚴(yán)重程度評(píng)分 治療前后分別采用IBS癥狀尺度表(IBS－BSS)進(jìn)行評(píng)分，包括腹痛時(shí)間、腹痛天數(shù)、腹脹程度、排便滿意度、生活干擾程度5個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目為0～100分，各項(xiàng)目評(píng)分相加為總積分。

1.3.3 生活質(zhì)量評(píng)分 治療前后分別采用IBS生活質(zhì)量量表(IBS－QOL)進(jìn)行評(píng)分，包括焦慮不安、行為障礙、軀體意念、健康憂慮、挑食、社會(huì)功能、性行為、人際關(guān)系8個(gè)維度，分別包含不同的條目，將每個(gè)條目的積分相加后再除以條目數(shù)即得到每個(gè)維度的積分。

1.3.4 炎癥指標(biāo) 治療前后分別抽取患者清晨空腹靜脈血，采用酶聯(lián)吸附法檢測(cè)血清白介素－6(IL－6)、IL－12、IL－18的水平，比較3組患者炎癥指標(biāo)的變化。

1.3.5 不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)情況 每周隨訪1次，詳細(xì)記錄3組患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)。療程結(jié)束后繼續(xù)隨訪3個(gè)月，統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)本組數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 消化系統(tǒng)癥狀和病情嚴(yán)重程度評(píng)分 3組治療后消化系統(tǒng)癥狀和病情嚴(yán)重程度評(píng)分均較治療前顯著下降(P均＜0.01)，C 組下降幅度顯著大于 A、B 組(P 均＜0.01)，A、B 組比較無(wú)顯著差異(P＞0.05)。見表1。

表1 3組治療前后消化系統(tǒng)癥狀評(píng)分變化(±s，分)

表1 3組治療前后消化系統(tǒng)癥狀評(píng)分變化(±s，分)

注:①與治療前比較，P＜0.01;②與 C 組比較，P＜0.01。

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2.2 生活質(zhì)量評(píng)分 3組治療后生活質(zhì)量量表各維度評(píng)分均較治療前顯著下降(P均＜0.01)，C組下降幅度顯著大于A、B 組(P＜0.05 或0.01)，但 A、B 組間比較無(wú)顯著差異(P＞0.05)。見表2。

表2 3組治療前后生活質(zhì)量評(píng)分變化(±s，分)

表2 3組治療前后生活質(zhì)量評(píng)分變化(±s，分)

注:①與治療前比較，P＜0.01;②與 C 組比較，P＜0.05;③與 C 組比較，P＜0.01。

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2.3 炎癥指標(biāo) 3組治療后各炎癥指標(biāo)水平均較治療前顯著下降(P＜0.05或0.01)，C組下降幅度顯著大于A、B組(P均＜0.01)，但A、B組間比較無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見表3。

2.4 不良反應(yīng)和復(fù)發(fā)情況 A組未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng);B組發(fā)現(xiàn)口干1例;C組發(fā)現(xiàn)口干2例，皮疹1例。不良反應(yīng)均較輕微，于治療3～4 d后緩解或消失，未影響療程進(jìn)行。療程結(jié)束后隨訪3個(gè)月，患者均獲得有效隨訪。C組隨訪1個(gè)月時(shí)復(fù)發(fā)率和總復(fù)發(fā)率顯著低于A、B組(P均＜0.05)，A、B組間比較無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見表4。

表3 2組治療前后炎癥指標(biāo)變化(±s，ng/L)

表3 2組治療前后炎癥指標(biāo)變化(±s，ng/L)

注:①與治療前比較，P＜0.05;②與治療前比較，P＜0.01;③與 C 組比較，P＜0.01。

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3 討 論

IBS是一種“生物－心理－社會(huì)”疾病，迄今為止，其病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，多認(rèn)為內(nèi)臟高敏感性、精神心理因素、飲食不當(dāng)、外界環(huán)境刺激以及胃腸道感染等均可導(dǎo)致其發(fā)生［3］，正因如此，該病的藥物治療發(fā)展較為緩慢。臨床上，單一藥物治療難以明顯奏效，需要結(jié)合患者的具體情況采取相應(yīng)的綜合治療手段。

表4 2組不良反應(yīng)和復(fù)發(fā)情況 例(%)

研究顯示，腸神經(jīng)、中樞神經(jīng)等在IBS發(fā)生和發(fā)展過(guò)程中的作用不容忽視［4－5］，具體表現(xiàn)為:大多數(shù)IBS患者出現(xiàn)胃腸功能不適癥狀時(shí)都合并有不同程度的精神心理異常，如焦慮、抑郁、恐懼等;另一方面，IBS的臨床癥狀常反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，極易引發(fā)或加重精神心理異常，心理因素又可反過(guò)來(lái)阻礙胃腸道不適癥狀以及其他臨床表現(xiàn)的改善，形成惡性循環(huán)。因此，IBS患者的心理治療尤為重要。本次研究中，筆者對(duì)所有患者都進(jìn)行了個(gè)體化的心理干預(yù)，以期能有效改善患者的精神心理異常情況，重新樹立治療信心，積極配合相關(guān)治療措施。蒙脫石散的主要成分為天然蒙脫石微粒粉劑，對(duì)消化道內(nèi)有害物質(zhì)如細(xì)菌、病毒、毒素等均有較強(qiáng)的固定和抑制作用，還可有效保護(hù)消化道黏膜，提高其對(duì)有害物質(zhì)的防御功能，因此該藥對(duì)各種原因引起的急慢性腹瀉均有顯著療效。本研究所納入的均為腹瀉型IBS患者，因此均服用了蒙脫石散，以期有效緩解腹瀉及相關(guān)癥狀。

IBS的發(fā)病過(guò)程中，腸道菌群失調(diào)也是重要因素之一，微生態(tài)制劑可安全通過(guò)宿主消化道屏障，并在消化道內(nèi)成功定植，還可清除腸道致病菌，發(fā)揮調(diào)節(jié)腸道菌群的作用，從而降低產(chǎn)生毒素的風(fēng)險(xiǎn)，增進(jìn)胃腸道對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收，激發(fā)機(jī)體免疫力。本研究中應(yīng)用的雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊包含了長(zhǎng)型雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌以及糞腸球菌，可有效調(diào)節(jié)腸道菌群失調(diào)，改善腸道功能，從而緩解結(jié)腸易激惹狀態(tài)。胃腸動(dòng)力紊亂是IBS的病理學(xué)基礎(chǔ)，本研究應(yīng)用的馬來(lái)酸曲美布汀為阿片受體激動(dòng)劑，該藥可調(diào)節(jié)全胃腸動(dòng)力，包括胃腸運(yùn)動(dòng)、胃排空功能、食管下段括約肌壓力等，具體表現(xiàn)為:當(dāng)胃腸處于高動(dòng)力狀態(tài)時(shí)，該藥作用于膽堿能受體，使乙酰膽堿的釋放受到顯著抑制，起到抑制胃腸道平滑肌的作用，從而降低胃腸運(yùn)動(dòng)能力，而胃腸處于低動(dòng)力狀態(tài)時(shí)，該藥又可以作用于腎上腺素受體，使腎上腺素的釋放被抑制，發(fā)揮促進(jìn)為腸道平滑肌的作用，增強(qiáng)胃腸運(yùn)動(dòng)能力，最終使胃腸動(dòng)力恢復(fù)至正常水平，這種抑制和促進(jìn)的作用即稱為“雙向調(diào)節(jié)作用”［6］。另外，該藥也可在一定程度上調(diào)節(jié)胃泌素、胃動(dòng)素的釋放，有效促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，C組消化系統(tǒng)癥狀、病情嚴(yán)重程度、生活質(zhì)量評(píng)分的下降幅度均顯著大于A、B組，但A、B組間比較無(wú)顯著性差異，說(shuō)明與單獨(dú)用藥相比，兩藥聯(lián)用對(duì)緩解IBS患者的臨床癥狀、提高生活質(zhì)量更具優(yōu)勢(shì)。

近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，IBS患者在發(fā)病過(guò)程中血清炎癥因子的水平較正常人明顯升高，其中以IL－6、IL－12、IL－18等促炎因子升高為主［7－8］。IL－6可由淋巴細(xì)胞以及多種非淋巴細(xì)胞分泌并釋放，該物質(zhì)對(duì)白細(xì)胞趨化因子的釋放具有明顯的刺激作用，從而促進(jìn)白細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞黏附，使內(nèi)皮細(xì)胞功能受損。IL－12由巨噬細(xì)胞、樹突細(xì)胞分泌并釋放，可影響巨噬細(xì)胞以及T淋巴細(xì)胞的功能，從而加速炎性反應(yīng)的進(jìn)行。IL－18則具有促進(jìn)誘發(fā)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)的作用，即IL－18可輔助淋巴細(xì)胞分泌IL－1、IL－2等細(xì)胞因子，誘導(dǎo)T細(xì)胞增殖，增強(qiáng)細(xì)胞毒作用，從而促進(jìn)巨噬細(xì)胞對(duì)TNF－α的分泌。本研究對(duì)3組患者治療前后血清炎癥因子的水平進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示，C組血清IL－6、IL－12、IL－18水平的下降幅度顯著大于A、B組，但A、B組間比較無(wú)顯著差異，說(shuō)明兩藥聯(lián)用可促進(jìn)血清中炎癥因子水平的下調(diào)，阻礙炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)的進(jìn)行，有助于胃腸道正常功能的恢復(fù)。在不良反應(yīng)方面，3組以口干、皮疹等為主，但較輕微，可自行緩解或消失，安全性較好。復(fù)發(fā)率方面，C組隨訪1個(gè)月時(shí)復(fù)發(fā)率和總復(fù)發(fā)率顯著低于A、B組，說(shuō)明綜合療法對(duì)于降低短期復(fù)發(fā)率療效顯著。

綜上所述，在心理干預(yù)和常規(guī)止瀉治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用雙歧桿菌三聯(lián)活菌和馬來(lái)酸曲美布汀可有效改善腹瀉型IBS患者的消化系統(tǒng)癥狀，提高生活質(zhì)量，降低短期復(fù)發(fā)率，且安全性有保障。兩藥聯(lián)用可能通過(guò)下調(diào)血清IL－6、IL－12、IL－18含量，從微環(huán)境角度抑制炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)來(lái)發(fā)揮臨床療效。但是，本研究?jī)H進(jìn)行了3個(gè)月的隨訪，對(duì)于綜合療法的長(zhǎng)期療效還需延長(zhǎng)隨訪時(shí)間進(jìn)行觀察，另外，積極探索IBS的發(fā)病原因和機(jī)制，尋找更為有效而安全的治療方案值得關(guān)注。

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