李群喜，趙曉晶，朱 軍，付愛軍，張云鶴，邵宏超，張軍偉，劉 剛

（河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院，河北 唐山 063000）

脊髓髓內(nèi)腫瘤手術(shù)過程涉及重要感覺和運(yùn)動傳導(dǎo)通路［1，2］。電生理監(jiān)測技術(shù)，包括體感誘發(fā)電位（SEP）、運(yùn)動誘發(fā)電位（MEP）等，能對術(shù)中脊髓神經(jīng)傳導(dǎo)功能進(jìn)行檢測。術(shù)中監(jiān)測SEP可以直接反映體感傳導(dǎo)通路從外周神經(jīng)、脊髓后索到大腦感覺皮質(zhì)的功能狀態(tài);MEP直接反映運(yùn)動神經(jīng)系統(tǒng)傳導(dǎo)功能狀況［3～6］。本研究觀察 SEP、MEP聯(lián)合監(jiān)測在脊髓髓內(nèi)腫瘤切除術(shù)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年1月～2013年12月在河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院進(jìn)行脊髓髓內(nèi)腫瘤切除術(shù)的患者36例，術(shù)中均進(jìn)行SEP和MEP聯(lián)合監(jiān)測;其中男23例、女13例，年齡21～63歲，皮樣囊腫11例、室管膜瘤12例、脂肪瘤8例、膠質(zhì)瘤4例。排除切除前不能配合檢查及伴有嚴(yán)重其他系統(tǒng)疾病的患者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 患者全麻后取俯臥位，以定位標(biāo)志所確定的腫瘤所在位置為中心，采用后正中直切口暴露脊柱后方結(jié)構(gòu)，顯露腫瘤邊界，將腫瘤與周圍組織分離，完整切除腫瘤。如腫瘤較大或與脊髓關(guān)系密切、整塊切除困難者，行次全切或部分切除。麻醉誘導(dǎo)后停用肌松藥吸入性麻醉醚類藥物［7］，給予異丙酚、瑞芬太尼等藥物平穩(wěn)泵入［8］。

1.2.2 監(jiān)測方法 術(shù)中采用 AXON EPOCH XP 8導(dǎo)多功能監(jiān)測儀，在不同時相內(nèi)進(jìn)行連續(xù)不間斷聯(lián)合監(jiān)測SEP、MEP。SEP監(jiān)測:按照國際腦電10/20標(biāo)準(zhǔn)，上肢SEP記錄電極安放于頭部C3＇和C4＇;刺激電極安裝于下肢腕部正中神經(jīng)皮膚表面;觀察記錄波形中P40的波幅和潛伏期。MEP監(jiān)測:刺激電極放置于頭部C1＇、C2＇兩點;記錄電極放置于上肢的拇短展肌，記錄刺激誘發(fā)引起的復(fù)合型肌肉動作電位的潛伏期。監(jiān)測腫瘤切除前后雙上肢SEP、MEP變化，切除前的觀察點設(shè)在打開椎板或傷及脊髓神經(jīng)前，切除后的觀察點設(shè)在腫瘤切除結(jié)束后縫合肌肉時?；€設(shè)定于打開椎板前，按50/10標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行報警［10］。術(shù)中進(jìn)行腫瘤切除前后自身監(jiān)測數(shù)據(jù)對照。排除外界干擾后，術(shù)中監(jiān)測出現(xiàn)單側(cè)肢體SEP潛伏期延長＜10%或波幅下降＜50%而無MEP改變，提示相應(yīng)神經(jīng)受到過度牽拉和刺激。建議采取措施減輕刺激，同時分析查找其中原因。如果四肢檢測結(jié)果同時改變則考慮麻醉、體溫等外界條件變化所導(dǎo)致。術(shù)中監(jiān)測過程中出現(xiàn)SEP或MEP潛伏期延長超過10%或波幅下降超過50%時，建議考慮停止手術(shù)操作。

1.2.3 觀察指標(biāo)及方法 分別于切除前和切除后3個月進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)查體，檢查內(nèi)容包括感覺和肌力，在檢查結(jié)果基礎(chǔ)上進(jìn)行脊髓神經(jīng)功能JOA評分，以判定脊髓神經(jīng)功能［9］。比較脊髓神經(jīng)功能改善與未明顯改變患者SEP-P40、MEP-AHB指標(biāo)。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS11.5統(tǒng)計軟件。計量資料采用±s表示，比較采用配對t檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

腫瘤全切18例，腫瘤次全切16例，部分切除2例。切除后3個月神經(jīng)系統(tǒng)查體及JOA評分判定脊髓神經(jīng)功能改善16例、未明顯改變18例、下降2例。與術(shù)前比較，脊髓神經(jīng)功能改善患者術(shù)后SEPP40潛伏期縮短、波幅升高，MEP-AHB潛伏期縮短，P均＜0.05;脊髓神經(jīng)功能未明顯改變患者上述監(jiān)測指標(biāo)手術(shù)前后變化不明顯（P均＞0.05）;見表1。

表1 脊髓神經(jīng)功能改善與未明顯改變患者SEP-P40、MEP-AHB 指標(biāo)比較（±s）

表1 脊髓神經(jīng)功能改善與未明顯改變患者SEP-P40、MEP-AHB 指標(biāo)比較（±s）

注:與同組切除前比較，*P＜0.05

脊髓神經(jīng)功能n SEP-P40潛伏期（ms） 波幅（μV）MEP-AHB潛伏期（ms）明顯改善16切除前 54.75 ±1.06 -1.23 ±0.42 53.06 ±1.52切除后 50.26 ±2.41* -3.27 ±1.65* 46.58 ±4.37*未明顯改變 18切除前 51.06 ±1.58 -3.12 ±1.93 50.89 ±3.14切除后51.79 ±3.61 -2.89 ±0.89 51.93 ±2.41

3 討論

單獨(dú)一項神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)結(jié)果都存在不能全面反映脊髓神經(jīng)傳導(dǎo)功能的問題，臨床有大量術(shù)中單獨(dú)監(jiān)測的“假陰性”報道［11，12］。因此，采用多種神經(jīng)電生理技術(shù)聯(lián)合監(jiān)測，在聯(lián)合監(jiān)測時采用不同肢體同時記錄MEP、SEP，將肢體之間的MEP和SEP結(jié)果互相參考對照，排除麻醉藥物種類及深度的變化對監(jiān)測的影響后，如出現(xiàn)單肢監(jiān)測結(jié)果的變化，則高度提示脊髓傳導(dǎo)功能受損［9］。

文獻(xiàn)報道，暴力外傷造成脊髓損傷的患者，椎管已經(jīng)發(fā)生不同程度的外傷性狹窄或骨折破壞［13］，手術(shù)直接在椎管內(nèi)操作，在解除各種不同類型的骨折斷端移位壓迫以及椎弓根螺釘?shù)葍?nèi)固定物置入過程中，往往容易造成脊髓神經(jīng)傳導(dǎo)功能的破壞，導(dǎo)致患者出現(xiàn)術(shù)后神經(jīng)功能障礙［14］。在各種椎管內(nèi)涉及脊髓腫瘤病變的手術(shù)中，更容易造成脊髓神經(jīng)傳導(dǎo)功能的破壞，導(dǎo)致腫瘤切除后出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙。對未經(jīng)監(jiān)測的髓內(nèi)腫瘤切除術(shù)后患者統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，術(shù)后脊髓神經(jīng)功能下降比例超過1/3。本研究表明，在脊髓髓內(nèi)腫瘤切除術(shù)中聯(lián)合監(jiān)測SEP、MEP，能準(zhǔn)確、全面反映脊髓神經(jīng)功能改變，對減少切除后神經(jīng)功能障礙是非常有幫助和有必要的。

本研究發(fā)現(xiàn)，與術(shù)前比較，脊髓神經(jīng)功能改善患者術(shù)后SEP-P40潛伏期縮短、波幅升高，MEP-AHB潛伏期縮短;脊髓神經(jīng)功能未明顯改變患者上述監(jiān)測指標(biāo)術(shù)前術(shù)后變化不明顯。說明手術(shù)前后監(jiān)測脊髓髓內(nèi)腫瘤切除術(shù)患者的SEP-P40潛伏期和波幅以及MEP-APB潛伏期，能夠反映脊髓神經(jīng)傳導(dǎo)功能的變化趨勢，且趨勢改變與腫瘤切除術(shù)前后患者脊髓神經(jīng)功能的改變具有一致性。

［1］Joaquim AF，F(xiàn)ernandes YB，Cavalcante RC，et al.Evaluation of the thoracolumbar injury classification system in thoracic and lumbar spinal trauma［J］.Spine，2011，36（1）:33-36.

［2］Hermanns H，Lipfert P，Meier S，et al.Cortical som atosensory-evoked potentials during spine surgery in patients with neuromu scular and idiopathic scolios is under propofol-remifentanil anaesthesia［J］.Br J Anaesth，2007，98（3）:262-265.

［3］ Haghighi SS.Evoked potential monitoring during spine surgery［J］.J Spine，2012，1（2）:1-2.

［4］Sala F，Palandri G，Basso E，et al.Motor evoked potential monitoring improves outcome after surgery for intramedullary spinal cord tumors:a historical control study［J］.Neurosurgey，2006，58（6）:1129-1143.

［5］ Oztekin O，Ozan E，Unal G，et al.An unusual presentation of myxopapillary ependymoma with faecal incontinence and literature review［J］.Eur Spine J，2009，71（3）:113-115.

［6］陶曉蓉，喬慧，李群喜，等.運(yùn)動誘發(fā)電位聯(lián)合體感誘發(fā)電位監(jiān)測在脊髓髓內(nèi)腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2010，26（12）:1086-1089.

［7］Kurita N，Kawaguchi M，Hoshida T，et al.The effect s of sevoflurane and hyperventilation on electrocorticogram spike activity in patient s with Ref ractory epilepsy［J］.Anesth Analg，2005，101（2）:517-523.

［8］李群喜，喬慧，李建珉，等.七氟醚和異丙酚對上肢體感誘發(fā)電位的影響［J］.臨床神經(jīng)電生理雜志，2007，16（4）:199-203.

［9］白一冰，王巖，肖嵩華，等.脊髓型頸椎病JOA指數(shù)的客觀和精確信度調(diào)查［J］.中國臨床康復(fù)，2005（2）:11-13.

［10］Jones SJ，Buonamassa S，Crockard HA.Two cases of quadriparesis following anterior cervical discectomy，with normal perioperative somatosensory evoked potentials［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2003，74（2）:273-276.

［11］Li F，Gorji R，Allott G，et al.The usefulness of intraoperative neurophysiological monitoring in cervical spine surgery:a retrospective analysis of 200consecutive patients［J］.J Neurosurg Anesthesiol，2012，24（3）:185-190.

［12］ Haghighi SS.Evoked potential monitoring during spine surgery［J］.J Spine，2012，1（2）:1-2.

［13］Radcliff K，Su BW，Kepler CK，et al.Correlation of posterior ligamentous complex injury and neurological injury to loss of vertebral body height，kyphosis，and canal compromise［J］.Spine，2012，37（13）:1142-1150.

［14］Weinzierl MR，Reinacher P，Gilsbach JM，et al.Combined motor and somatosensory evoked potentials for intraoperative monitoring:intra-and postoperative data in a series of 69 operations［J］.Neurosurg Rev，2007，30（2）:109-116.