胡 劍，俞 敏，唐 云，田兆方

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院，江蘇淮安223300)

支氣管肺發(fā)育不良(BPD)又稱慢性肺疾病(CLD)，是早產(chǎn)兒肺部疾病中常見的并發(fā)癥之一，主要是由于機械通氣導(dǎo)致的嚴(yán)重呼吸窘迫綜合征(RDS)而引起的［1］。BPD造成早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育障礙，延長住院時間，增加再入院治療風(fēng)險。關(guān)于BPD的防治措施包括肺表面活性物質(zhì)(PS)替代療法、改變機械通氣策略和對新生兒優(yōu)化營養(yǎng)等，這些方法已經(jīng)得到廣泛認(rèn)同。但是，使用糖皮質(zhì)激素防治BPD目前仍存在爭議［2，3］。本研究采用小劑量糖皮質(zhì)激素預(yù)防早產(chǎn)兒BPD的發(fā)生，取得了較好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年10月～2013年10月南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院收治的早產(chǎn)兒90例，均行機械通氣，且出生后10 d仍不能脫機，將其隨機分為觀察組和對照組各45例。其中，觀察組男22例、女 23例，胎齡(29.9±4.7)周，出生體質(zhì)量(1 722.8 ± 146.9)g，頭圍(31.6 ± 3.2)cm，身長(44.5±2.4)cm;對照組男 23例、女 22例，胎齡(31.7 ±5.2)周，出生體質(zhì)量(1 735.4 ±173.2)g，頭圍(31.5±4.1)cm，身長(44.6 ±2.8)cm。兩組性別、胎齡等一般資料均具有可比性(P均＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 觀察組靜推地塞米松0.2、0.1、0.05 mg/(kg·d)，各 2 d，必要時以 0.05 mg/(kg·d)維持;對照組給予等量生理鹽水;總療程7～10 d。

1.2.2 指標(biāo)觀察方法 ①BPD的發(fā)生情況，采用經(jīng)由美國國家兒童保健和人類發(fā)展研究院(NICHD)與美國國家心臟、肺和血液研究院一致通過的新BPD診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，結(jié)合中國醫(yī)生常用診斷標(biāo)準(zhǔn)［6，7］，參照常立文等［8］的研究分為輕度、中度和重度。②吸氧時間和呼吸機參數(shù)，包括吸入氧濃度(FiO2)、吸氣峰壓(PIP)、呼氣末正壓(PEEP)、機械通氣時間和平均動脈壓(MAP);③出生30 d的體質(zhì)量、頭圍和身長;④不良反應(yīng)，包括感染、消化道出血、高血糖、電解質(zhì)紊亂等。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組BPD發(fā)病率比較 觀察組發(fā)生輕度BPD 3例、中度1例、重度0例，發(fā)病率9%;對照組分別為17、9、4例和67%。兩組 BPD發(fā)病率比較，P＜0.01。

2.2 兩組呼吸機參數(shù)和吸氧時間比較 見表1。

2.3 兩組出生后30 d體格指標(biāo)和出院時間比較見表2。

2.4 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生情況 觀察組均未發(fā)生感染、消化道出血、氣胸、高血糖、壞死性小腸結(jié)腸炎、電解質(zhì)紊亂和腦室內(nèi)出血等嚴(yán)重的激素使用并發(fā)癥。

表1 兩組呼吸機參數(shù)和吸氧時間比較(±s)

表1 兩組呼吸機參數(shù)和吸氧時間比較(±s)

注:與對照組比較，*P ＜0.01

組別 n FiO2(%) PIP(cmH2O) PEEP(cmH2O) MAP(cmH2O) 機械通氣時間(d) 吸氧時間(d)觀察組 45 36.73 ±10.24 17.93 ±1.21 4.18 ±0.53 8.50 ±1.47 10.21 ±2.31* 23.83 ±2.98*對照組 45 39.41 ±11.39 19.01 ±1.42 4.50 ±0.49 9.01 ±1.62 16.48 ±3.05 43.17 ±3.26

表2 兩組出生后30 d體格指標(biāo)和出院時間比較(±s)

表2 兩組出生后30 d體格指標(biāo)和出院時間比較(±s)

注:與對照組比較，*P ＜0.01

組別 n 體質(zhì)量(g) 頭圍(cm) 身長(g) 出院時間(d)觀察組 45 1 700.76 ±59.87*44.54 ±2.37 31.63 ±3.21 32.32 ±2.13對照組 45 1 741.41 ±60.21 44.62 ±2.81 31.49 ±4.12 33.47 ±1.98

3 討論

20世紀(jì)90年代糖皮質(zhì)激素成為預(yù)防與治療BPD的常規(guī)用藥，之后因其使用造成的不良反應(yīng)，1999年后開始減少糖皮質(zhì)激素的使用［9］。近年來BPD的發(fā)病率又有了持續(xù)上升的趨勢，并成為新生兒重癥監(jiān)護室(NICU)的棘手難題之一，也是近年來造成嬰兒期CLD的主要原因，對早產(chǎn)兒的存活率和生活質(zhì)量都造成嚴(yán)重影響。因此，利用糖皮質(zhì)激素防治早產(chǎn)兒BPD成為研究人員探索的一個方向［10］。

研究表明，炎癥反應(yīng)在早產(chǎn)兒BPD的發(fā)病中具有重要作用，細(xì)胞因子是參與肺內(nèi)炎癥反應(yīng)的主要介質(zhì)。一些研究也表明，IL-6水平升高是導(dǎo)致BPD發(fā)病的獨立預(yù)測因子，早產(chǎn)兒出生5 d后的IL-8水平動態(tài)變化可以作為BPD早期診斷的指標(biāo)之一［11］。對于BPD的早產(chǎn)兒，其出生后第1天的肺灌洗液中炎性細(xì)胞因子已開始明顯增加。糖皮質(zhì)激素不僅能夠改善早產(chǎn)兒的臨床癥狀，還可以降低依賴呼吸機的早產(chǎn)兒肺灌洗液中化學(xué)趨化細(xì)胞因子和中性粒細(xì)胞水平，其中以地塞米松最為常用。研究表明，地塞米松與肺泡壁Ⅱ型細(xì)胞受體特異性結(jié)合后，會產(chǎn)生多種糖皮質(zhì)激素的相關(guān)性蛋白，作用于患兒肺泡Ⅱ型細(xì)胞;并促使PS的合成和釋放，也能夠降低肺內(nèi)毛細(xì)血管通透性，減少肺水腫和改善肺泡功能，從而減少CLD的發(fā)生［9］。也有學(xué)者認(rèn)為，在分娩前對產(chǎn)婦使用糖皮質(zhì)激素能促進胎兒肺的成熟，或?qū)τ诋a(chǎn)前沒有使用糖皮質(zhì)激素的RDS早產(chǎn)兒，早期給予小劑量地塞米松對BPD的發(fā)生有預(yù)防作用［12］。本研究中，觀察組早產(chǎn)兒BPD發(fā)病率、機械通氣時間、吸氧時間和出生后30 d的體質(zhì)量均明顯低于對照組(P 均 ＜0.01)，而兩組 FiO2、PIP、PEEP和MAP比較，則無統(tǒng)計學(xué)差異;說明小劑量糖皮質(zhì)激素可有效預(yù)防早產(chǎn)兒BPD的發(fā)生。

但有研究顯示，產(chǎn)前使用糖皮質(zhì)激素可能對胎兒腦和肺的發(fā)育產(chǎn)生影響，但其中絕大部分是可逆的。也有動物實驗證明，糖皮質(zhì)激素會影響新生動物的生長，降低其出生體質(zhì)量，而且隨著糖皮質(zhì)激素使用療程的增加，也可能造成新生兒全身感染和血糖異常增高、抑制腎上腺皮質(zhì)功能等不良反應(yīng)。因此，目前臨床上并不主張多療程、大劑量應(yīng)用地塞米松，以免造成嚴(yán)重不良反應(yīng)。本研究中，觀察組無嚴(yán)重激素使用并發(fā)癥發(fā)生，說明采用小劑量糖皮質(zhì)激素預(yù)防早產(chǎn)兒BPD的安全性較高。

綜上所述，小劑量糖皮質(zhì)激素可有效預(yù)防早產(chǎn)兒BPD的發(fā)生，使患兒盡早脫離脫機，縮短住院時間，且安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。

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