胡振忠

(北京市健宮醫(yī)院，北京100054)

膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床癥狀為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和活動(dòng)受限，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)具有損傷小、治療精確等優(yōu)點(diǎn)，通過(guò)配合術(shù)后康復(fù)治療，效果較理想［1］。透明質(zhì)酸鈉(SH)關(guān)節(jié)腔注射能夠潤(rùn)滑關(guān)節(jié)腔，保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨;不僅可以延緩膝關(guān)節(jié)進(jìn)一步退變，還可以減輕疼痛［2，3］。2012 年 1月～2013年6月，我們觀察了關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)聯(lián)合SH關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療老年膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn):①符合膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］;②入組前14 d未服用其他相關(guān)治療藥物;③年齡＞60歲。排除標(biāo)準(zhǔn):①感染性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)及骨腫瘤患者;②合并心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)嚴(yán)重疾病及精神病患者。北京市健宮醫(yī)院收治的符合納入上述標(biāo)準(zhǔn)的老年膝骨關(guān)節(jié)炎患者270例，按隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組和對(duì)照組各135例。觀察組男45例、女90例，年齡60～83(69±8)歲，病程6個(gè)月～15 a;X線分級(jí)為Ⅰ級(jí)28例，Ⅱ級(jí)52例，Ⅲ級(jí)55例。對(duì)照組男49例、女86例，年齡60～85(70±8)歲，病程6個(gè)月～14 a;X線分級(jí)Ⅰ級(jí)32例，Ⅱ級(jí)51例，Ⅲ級(jí)52例。兩組性別、年齡、病程及X線分級(jí)均具有可比性(P均＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組均行關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)，觀察組同時(shí)關(guān)節(jié)內(nèi)注射 SH 2 mL，1次/周，連續(xù)注射4次。關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)步驟:于局麻下取仰臥屈膝小腿下垂位，采用髕下髕韌帶內(nèi)外側(cè)切口，必要時(shí)加用髕骨上緣外側(cè)切口，行關(guān)節(jié)鏡檢查。于關(guān)節(jié)鏡下，采用電動(dòng)刨削刀或射頻消融去除明顯炎性增生及壞死的滑膜組織、滑膜皺襞。刮除并清理剝脫的軟骨及變性軟化組織，取出游離體。修整有破損的半月板，去除髕骨下方擠夾的滑膜組織，取出可引起關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙的增生骨刺。大量生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，去除致痛物質(zhì)，關(guān)閉切口，加壓包扎。術(shù)后加壓包扎2～3 d，術(shù)后1 d下地行走，進(jìn)行股四頭肌功能訓(xùn)練，術(shù)后10 d拆線。

1.2.2 指標(biāo)觀察方法 記錄患者治療前及治療后4周、6個(gè)月的膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹［5］及功能 Lysholm評(píng)分。手術(shù)前及手術(shù)后4周取關(guān)節(jié)液1 mL，采用ELISA法檢測(cè)白細(xì)胞介素6(IL-6)和腫瘤壞死因子α(TNF-α)，嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)操作。手術(shù)后6個(gè)月，參照張傳明等［6］的方法評(píng)價(jià)臨床療效，分為臨床控制、顯效、有效和無(wú)效，顯效率=(臨床控制例數(shù)+顯效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn);率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后疼痛、腫脹評(píng)分及膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及功能Lysholm 評(píng)分比較(分， ±s)

表1 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及功能Lysholm 評(píng)分比較(分， ±s)

注:與同組治療前比較，*P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較，#P＜0.05

組別 n 疼痛評(píng)分 腫脹評(píng)分 Lysholm 評(píng)分觀察組135治療前 3.61 ±1.14 0.78 ±0.23 41.01 ±5.63治療后 4 周 13.78 ±4.17* 5.23 ±0.29* 60.17 ±3.99*#治療后 6 個(gè)月 13.39 ±5.99*# 5.18 ±0.62*#57.18 ±5.78*#對(duì)照組 135治療前 3.70 ±1.08 0.83 ±0.24 40.86 ±6.11治療后 4 周 12.85 ±3.96* 5.09 ±0.26* 55.25 ±3.84*治療后 6 個(gè)月 10.95 ±5.06* 4.36 ±0.68* 51.73 ±5.55*

2.2 兩組臨床療效比較 觀察組X線分級(jí)Ⅰ級(jí)的患者臨床控制11例、顯效11例、有效6例、無(wú)效0例、顯效率 78.57%，對(duì)照組分別為 12、12、8、0 例和75.00%;兩組顯效率比較，P ＞0.05。觀察組 X 線分級(jí)Ⅱ級(jí)的患者臨床控制23例、顯效23例、有效4例、無(wú)效2例、顯效率88.46%，對(duì)照組分別為8、28、9、6 例和70.59%;兩組顯效率比較，P ＜0.05。觀察組X線分級(jí)Ⅲ級(jí)的患者臨床控制18例、顯效27例、有效5例、無(wú)效5例、顯效率81.82%，對(duì)照組分別為5、16、5、26 例和 40.38%;兩組顯效率比較，P ＜0.05。

2.3 兩組不同X線分級(jí)患者治療前后關(guān)節(jié)液IL-6、TNF-α 水平比較 見(jiàn)表2～4。

表2 兩組X線分級(jí)Ⅰ級(jí)患者治療前后關(guān)節(jié)液IL-6、TNF-α 比較(pg/mL， ±s)

表2 兩組X線分級(jí)Ⅰ級(jí)患者治療前后關(guān)節(jié)液IL-6、TNF-α 比較(pg/mL， ±s)

注:與同組治療前比較，*P＜0.05

組別 n IL-6 TNF-α 28治療前 598.6 ±44.4 797.7 ±35.5治療后 501.2 ±52.7* 507.8 ±28.3*對(duì)照組 32治療前 595.6 ±48.2 777.8 ±38.4治療后 506.3 ±50.4* 510.5 ±30.5觀察組*

表3 兩組X線分級(jí)Ⅱ級(jí)患者治療前后關(guān)節(jié)液IL-6、TNF-α 比較(pg/mL， ±s)

表3 兩組X線分級(jí)Ⅱ級(jí)患者治療前后關(guān)節(jié)液IL-6、TNF-α 比較(pg/mL， ±s)

注:與同組治療前比較，*P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較，#P＜0.05

組別 n IL-6 TNF-α觀察組52治療前 685.1 ±72.7 839.8 ±64.3治療后 453.3 ±51.3*# 562.2 ±61.5*#對(duì)照組 51治療前 690.4 ±70.6 832.4 ±60.6治療后 525.4 ±56.2* 674.1 ±66.8*

表4 兩組X線分級(jí)Ⅲ級(jí)患者治療前后關(guān)節(jié)液IL-6、TNF-α 比較(pg/mL， ±s)

表4 兩組X線分級(jí)Ⅲ級(jí)患者治療前后關(guān)節(jié)液IL-6、TNF-α 比較(pg/mL， ±s)

注:與同組治療前比較，*P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較，#P＜0.05

組別 n IL-6 TNF-α 752.7 ±70.8 865.8 ±70.2 55治療前 777.3 ±56.6 885.5 ±56.4治療后 661.2 ±75.3*# 755.2 ±61.5*#對(duì)照組 52治療前 772.6 ±60.9 876.7 ±62.6治療后觀察組

3 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎是由于軟骨細(xì)胞、軟骨基質(zhì)和軟骨下骨質(zhì)降解與合成失衡，而引起膝關(guān)節(jié)進(jìn)行性關(guān)節(jié)軟骨蛻變、磨損、剝脫，關(guān)節(jié)邊緣與軟骨下骨質(zhì)反應(yīng)性硬化改變［7，8］。膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率高，50%的60歲以上人群X線有膝骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，其中35%～50%有臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重影響老年人生活質(zhì)量。目前，老年患者對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)比較恐懼，大多數(shù)要求保留關(guān)節(jié)，多采用保守或微創(chuàng)手術(shù)治療。關(guān)節(jié)清理手術(shù)是一種“修理”性質(zhì)的手術(shù)，成為大多數(shù)患者能接受的首選治療［9，10］，并且術(shù)后效果理想，可以保持基本無(wú)痛。

膝骨關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)鏡下行清理手術(shù)的目的是消除致痛因素、恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整、消除關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙、減輕關(guān)節(jié)面的非生理性壓力，治療要求達(dá)到基本無(wú)痛，并接近正常關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。術(shù)中應(yīng)遵守微創(chuàng)原則，不以滑膜全切、磨除骨贅為主，以免增加出血機(jī)會(huì)，影響術(shù)后關(guān)節(jié)恢復(fù)。膝骨關(guān)節(jié)炎患者的半月板損傷多為磨損性，屬退行性改變，組織營(yíng)養(yǎng)性差;而且老年患者術(shù)后長(zhǎng)期固定膝關(guān)節(jié)，容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬。因此應(yīng)該部分切除或全部切除半月板，老年患者關(guān)節(jié)間隙狹窄，處理困難，手術(shù)操作應(yīng)更加仔細(xì)［11，12］。本研究結(jié)果顯示，觀察組和對(duì)照組治療4周、6個(gè)月后膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及功能均改善，大部分患者關(guān)節(jié)液IL-6、TNF-α下降。

膝關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)后關(guān)節(jié)功能如完全恢復(fù)到理想水平，還需考慮關(guān)節(jié)軟骨的營(yíng)養(yǎng)與修復(fù)問(wèn)題。SH是一種蛋白多糖聚合體分子，由關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜β細(xì)胞分泌，存在于關(guān)節(jié)液和軟骨基質(zhì)中。膝骨關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)軟骨與滑液中透明質(zhì)酸水平明顯降低，降低了滑液的生物學(xué)功能，并損傷了軟骨的完整性［13］。SH關(guān)節(jié)腔注射能夠補(bǔ)充關(guān)節(jié)液和軟骨基質(zhì)中丟失的透明質(zhì)酸成分，恢復(fù)軟骨黏彈特性，降低軟組織間及軟骨間的摩擦，抑制炎性介質(zhì)向關(guān)節(jié)腔中擴(kuò)散，加快關(guān)節(jié)軟骨的愈合與再生，同時(shí)可以抑制疼痛物質(zhì)的釋放。將外源性的SH注入膝關(guān)節(jié)，理論上能夠補(bǔ)充內(nèi)源性SH，修復(fù)已被破壞的屏障，防止骨基質(zhì)進(jìn)一步破壞流失;同時(shí)可以減少關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)及組織滑動(dòng)產(chǎn)生的摩擦，增大關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能，抑制感受器與感覺(jué)纖維的興奮性，緩解關(guān)節(jié)疼痛。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及功能改善情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組，關(guān)節(jié)液IL-6、TNF-α水平也明顯低于對(duì)照組。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)聯(lián)合SH關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療老年膝骨關(guān)節(jié)炎療效較好，可能與其抑制炎性反應(yīng)有關(guān)，值得臨床推廣使用。

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