MSCT重建技術(shù)在急性闌尾炎診斷及鑒別診斷中的應(yīng)用

孫振平 劉振元 朱亞亮

急性闌尾炎是急腹癥最常見原因，一般典型癥狀患者可通過臨床表現(xiàn)、實驗室及超聲檢查明確診斷，但誤診率較高，有文獻(xiàn)報道，因臨床擬診闌尾炎而行闌尾切除患者中，22%～30%是正常闌尾[1]。近年來MSCT得到廣泛應(yīng)用，其容積掃描結(jié)合薄層三維重建等后處理技術(shù)，在顯示闌尾解剖部位及解剖關(guān)系上具有獨到的優(yōu)勢。本文回顧性分析2011年6月-2012年12月57例臨床擬診急性闌尾炎患者的MSCT及重建影像表現(xiàn)，探討MSCT重建技術(shù)在急性闌尾炎診斷及鑒別診斷中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2011年6月-2012年12月57例臨床擬診急性闌尾炎患者CT及臨床資料，其中男37例，女20例，年齡18～77歲，平均41歲。全部病例均行MSCT掃描，并圖像三維重建，開腹手術(shù)后病理證實。

1.2 檢查方法 采用西門子Definition AS 64層螺旋CT機(jī)行中下腹及盆腔掃描，其中21例不禁食水患者給予口服胃腸道造影劑顯影比樂1000 mL，11例右下腹包塊患者雙期增強(qiáng)掃描。平掃參數(shù)：管電壓120 kV，管電流200 mA，層間距0.5 mm，螺距1，重建層厚1.0 mm。增強(qiáng)掃描：采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注碘海醇100 mL（350 mgI/mL），流率3 mL/s，25 s行動脈期掃描，60 s行靜脈期掃描。全部病例在工作站中采用多平面重建（MPR）進(jìn)行圖像后處理，其中24例闌尾全程顯示較清晰病例加曲面平展（CPR）處理。

2 結(jié)果

經(jīng)手術(shù)及病理證實闌尾炎51例。CT的診斷：急性單純性闌尾炎31例，急性化膿性闌尾炎9例，穿孔性闌尾炎7例，闌尾周圍膿腫4例。主要CT征象有：（1）直接征象：闌尾腫大46例，闌尾發(fā)炎腫脹，闌尾增粗，橫徑超過7.8 mm，管壁環(huán)狀增厚；其中闌尾結(jié)石17例（圖2～3），闌尾積液、積氣27例（圖1～4）。（2）間接征象：闌尾周圍炎7例（圖2），闌尾周圍脂肪間隙模糊，密度增加，闌尾周圍出現(xiàn)條索狀、片絮狀滲出影，部分闌尾周圍少量積液。（3）局限性膿腫4例（圖4），闌尾周圍低密度積液區(qū)或軟組織腫塊內(nèi)混有積液或積氣，邊界不清，其周圍常有條紋狀滲出影。（4）7例穿孔性闌尾炎（圖3）中4例CT圖像闌尾觀察不理想，受穿孔后膿腫、大量炎性滲出、網(wǎng)膜包裹等干擾。

經(jīng)手術(shù)病理或進(jìn)一步結(jié)合其他檢查證實：回盲部腫瘤2例（圖5），闌尾黏液囊腫1例（圖6），大網(wǎng)膜囊腫1例，右側(cè)輸尿管結(jié)石1例，血管及腸管誤認(rèn)為闌尾1例。

圖1 急性單純性闌尾炎MPR冠狀面重建

圖2 闌尾及周圍炎CPR重建

圖3 穿孔性闌尾炎CT平掃軸面

圖4 闌尾周圍膿腫MPR冠狀面重建

圖5 回盲部占位

圖6 闌尾黏液囊腫

3 討論

闌尾是回盲部一蚓狀管腔器官，位于右側(cè)髂窩處，以往診斷急性闌尾炎主要依據(jù)臨床癥狀、體征、實驗室檢查、超聲檢查等，隨著MSCT檢查及MPR、CPR重建技術(shù)的廣泛應(yīng)用，以其快速、密度分辨率高等優(yōu)勢成為影像檢查之首選[2]。CT診斷闌尾炎的準(zhǔn)確性取決于對正常闌尾和闌尾炎的影像表現(xiàn)的認(rèn)識，對闌尾及其周圍的整體觀察至關(guān)重要[3]。闌尾全部為腹膜包被，闌尾系膜呈三角形，短于闌尾本身，這就使闌尾易發(fā)生卷曲[4]。常規(guī)CT對闌尾顯示率低，臨床首選超聲檢查，但其受腹壁脂肪、腸道氣體及內(nèi)容物等因素影響較大，常常無法清晰顯示闌尾。MSCT以其容積采樣技術(shù)和強(qiáng)大的圖像后處理能力，通過MPR、CPR重建技術(shù)能從不同角度整體觀察闌尾及其周圍情況，極大地提高了診斷的準(zhǔn)確率，明顯降低了急性闌尾炎患者的陰性闌尾切除率，同時對于闌尾周圍病變的顯示與鑒別具有明顯優(yōu)勢[5]。

急性闌尾炎的典型CT表現(xiàn)：（1）闌尾增粗：表現(xiàn)為闌尾發(fā)炎腫脹，腔內(nèi)積液，管壁增厚。劉文等[6]學(xué)者研究報道急性單純性闌尾炎直徑>7.8 mm，腔內(nèi)液體最大直徑>2.6 mm時可明確診斷。（2）闌尾周圍炎性改變：表現(xiàn)為闌尾周圍出現(xiàn)條索狀、片絮狀滲出影，可局限或較廣泛。（3）闌尾膿腫或周圍腫塊：表現(xiàn)為盲腸周圍低密度積液區(qū)或軟組織腫塊內(nèi)混有積液或積氣，邊界不清，其周圍常有條紋狀滲出影。增強(qiáng)掃描可見明顯強(qiáng)化的闌尾，膿腫無強(qiáng)化。（4）闌尾糞石：表現(xiàn)為闌尾腔內(nèi)或炎性腫塊內(nèi)結(jié)節(jié)、點狀或環(huán)狀的高密度影。闌尾糞石是另一特異性征象，對闌尾炎的診斷有重要意義。闌尾糞石會影響闌尾腔內(nèi)分泌的液體排除，進(jìn)而造成闌尾腔積液、擴(kuò)張，闌尾壁缺血、滲出，長時間可以并發(fā)闌尾周圍組織炎性病變，常出現(xiàn)急性闌尾炎發(fā)作、闌尾周圍膿腫、闌尾穿孔等[7]。因此，有闌尾糞石的急性闌尾炎患者極可能發(fā)生穿孔，臨床醫(yī)師在治療時應(yīng)采取積極策略。本組病例中有17例顯示闌尾糞石，CT均診斷為急性闌尾炎。（5）回盲部腸壁增厚：表現(xiàn)為盲、升結(jié)腸壁局限增厚。上述征象中，闌尾腫大是最常見的CT表現(xiàn)，在本組中多達(dá)46例。闌尾周圍炎是診斷急性闌尾炎的可靠間接征象，在本組中有7例。有文獻(xiàn)[8-9]報道在CT見到異常闌尾可以確定診斷闌尾炎，見不到異常闌尾，見到闌尾糞石和闌尾周圍炎性改變也可確定診斷。（6）急性化膿性、壞疽或穿孔性闌尾炎，CT易于發(fā)現(xiàn)闌尾周圍炎性改變、膿腫等，如發(fā)現(xiàn)增大腫脹的闌尾可確診，沒有發(fā)現(xiàn)異常闌尾則只能高度懷疑急性闌尾炎，無法做出確定診斷[10]。本組手術(shù)證實穿孔性闌尾炎7例中，有4例屬于此種情況。

急性闌尾炎的鑒別診斷主要包括盲腸憩室炎、回盲部及右半結(jié)腸腫瘤、闌尾癌、闌尾黏液囊腫、右側(cè)輸尿管結(jié)石、急性盆腔炎等引起右下腹或下腹部疼痛癥狀的疾病。正確認(rèn)識這些與急性闌尾炎臨床表現(xiàn)相似疾患的影像學(xué)表現(xiàn)，詳細(xì)了解臨床資料，將大大提高急性闌尾炎的診斷符合率。（1）盲腸憩室炎CT典型表現(xiàn)為盲腸周圍局限性炎性改變，腸壁可增厚，憩室影可為一個或多個，而闌尾正常。如感染，憩室內(nèi)可含有液體、氣體鈣化物。（2）回盲部及右半結(jié)腸腫瘤CT表現(xiàn)為腸腔內(nèi)腫塊影或腸壁局限性增厚，伴或不伴有腸梗阻，增強(qiáng)掃描病變區(qū)多明顯強(qiáng)化。本組2例患者，1例手術(shù)病理證實回盲部中分化腺癌，侵及漿膜外（圖5）；1例為升結(jié)腸中段低分化腺癌。（3）闌尾癌CT表現(xiàn)為盲腸和闌尾壁結(jié)節(jié)或壁不規(guī)則增厚，增強(qiáng)后病變明顯強(qiáng)化。（4）闌尾黏液囊腫CT表現(xiàn)為闌尾腔全程或部分由于黏液積聚而異常擴(kuò)張，囊腫壁完整，通常沒有闌尾周圍炎或周圍膿腫。增強(qiáng)掃描囊壁輕度強(qiáng)化，囊內(nèi)容物無強(qiáng)化。本組1例患者，囊腫巨大，最大層面約13.5 cm×8.5 cm，周圍脂肪間隙清晰，腸管受壓造成腸梗阻（圖6）。（5）其他引起右下腹或下腹部疼痛疾病，如右側(cè)輸尿管中下段結(jié)石CT可見輸尿管中上段擴(kuò)張積液，薄層掃描結(jié)合圖像三維重建可見陽性結(jié)石影；急性盆腔炎CT可見盆腔內(nèi)液性密度影，其他陰性，結(jié)合臨床不難鑒別。

綜上所述，MSCT及MPR、CPR等圖像重建技術(shù)能夠多方位、全程顯示闌尾及其病理變化，并能清晰顯示闌尾與周圍組織、器官的相關(guān)信息，為急性闌尾炎診斷提供了可靠依據(jù)，減少了臨床對急性闌尾炎及疑似病變的誤診，降低了闌尾的誤切除率，對急性闌尾炎的診斷及鑒別診斷具有較高的臨床應(yīng)用價值。

[1]Rao P M，Rhea J T，Novelline R A.Helical CT of appendicitis and diverticulitis[J].Radiol Clin North Am，1999，37（5）：895-910.

[2]王亞莉，宋莉，覃由宣，等.急性闌尾炎的CT診斷價值[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2011，13（23）：218.

[3]吳麗卓，王景宇，王淑清.MSCT在無典型臨床表現(xiàn)闌尾炎診斷中的應(yīng)用[J].中國實驗診斷學(xué)，2011，15（2）：287.

[4]吳在德.外科學(xué)[M].第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：537.

[5]高遷，宦堅，張春雷，等.MSCT檢查對陰性闌尾切除率的影響[J].放射學(xué)實踐，2011，26（5）：514-516.

[6]劉文，強(qiáng)金偉，荊麗薩，等.多層螺旋CT診斷早期急性闌尾炎的價值[J].中華放射學(xué)雜志，2012，46（9）：809-811.

[7]蔡維波，周令飛，王磊，等.闌尾糞石征在急性闌尾炎CT診斷中的價值[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2011，10（19）：1519-1520.

[8]洪春扣，葛群蘭.闌尾炎CT診斷的臨床價值（附16例分析）[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2009，7（4）：68.

[9]戴超倫，吳彩文.闌尾周圍炎在急性闌尾炎CT診斷中的重要意義[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2010，8（23）：79-80.

[10]李華莉.64排螺旋CT對急性闌尾炎的臨床應(yīng)用價值[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（8）：83-85.