張金坤 陳大龍 許康祥

膽固醇腹膜炎（Cholesterol Peritonitis）少見(jiàn)，僅見(jiàn)少數(shù)文獻(xiàn)報(bào)告并且均缺乏影像學(xué)資料[1-7]。筆者遇一例膽固醇腹膜炎患者，具有完整MRI和手術(shù)、病理資料，茲提出報(bào)告，介紹其MRI表現(xiàn)，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)作初步臨床-病理分析。

1 資料與方法

1.1 病例介紹 患者，女，56歲。已婚，農(nóng)民，漢族。主訴：右上腹部不適數(shù)月。否認(rèn)腹部外傷、結(jié)核及其他腹部疾患史。右上腹部輕度壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查未發(fā)現(xiàn)異常。

1.2 上腹部MRI檢查 Philips Achieva 1.5T磁共振掃描儀?；颊哐雠P于檢查床。T1WI：采用FFE，TE4.0，TR183，F(xiàn)lip80，NSA1，THK4；T2WI：采用 TSE，TE80，TR447，F(xiàn)lip90，NSA2，THK4；FS： 采 用 T2WI SPIR，TE80，TR858，F(xiàn)lip90，NSA2，THK7；DWT：b 值 600，TE60，TR1195，F(xiàn)lip90，NSA4，THK6。增強(qiáng)掃描：造影劑系北陸公司生產(chǎn)的Gd-DTPA 15 mL，序列采用 THRIVE，TE1.9，TR4，F(xiàn)lip10，NSA1，THK4。

2 結(jié)果

2.1 MRI表現(xiàn) 平掃：右上腹有一5 cm×4 cm腫塊，T1WI為均勻較高信號(hào)，信號(hào)強(qiáng)度接近肝臟，周邊有厚約2.0 mm的低信號(hào)包膜（圖1）；T2WI、FS、DWI顯示腫塊包膜內(nèi)的遠(yuǎn)地部分均為高信號(hào)，而近地部分均為低信號(hào)，兩者間分界模糊（圖2～4）或交錯(cuò)（圖5），并且近地部分的信號(hào)強(qiáng)度皆幾乎與肝臟信號(hào)強(qiáng)度一致（圖2～5）。增強(qiáng)掃描：腫塊包膜從動(dòng)脈期到延遲期呈進(jìn)行性強(qiáng)化，包膜內(nèi)無(wú)強(qiáng)化（圖6）。診斷：右上腹良性腫塊。

2.2 手術(shù)所見(jiàn) 右上腹腔前腹壁下有一大小約50 mm×40 mm×30 mm質(zhì)韌腫塊，與腹壁致密粘連，與肝左葉部分粘連。剖視腫塊見(jiàn)壁厚約2.0 mm，囊內(nèi)大量黃油狀糊狀物，無(wú)異味，未見(jiàn)出血。行腫塊切除。術(shù)后恢復(fù)良好。

2.3 病理診斷 肉眼檢查：囊性腫塊約60 mm×30 mm，壁厚約1.0 mm，內(nèi)容物為黏稠黃色油性液體。鏡下：囊內(nèi)液為大量膽固醇結(jié)晶和慢性炎癥性細(xì)胞（圖7）；囊壁為含有慢性炎癥性細(xì)胞的纖維組織（圖8）。病理診斷：膽固醇性腹膜炎。

3 討論

3.1 膽固醇腹膜炎病因 目前認(rèn)為膽固醇性腹膜炎常是繼發(fā)性病變，系由于腹腔內(nèi)大量出血或壞死分解析出膽固醇刺激腹膜反應(yīng)所致。其病理組織學(xué)特點(diǎn)是腹腔炎性滲出物中含有較明顯的膽固醇脂類物質(zhì)，腹膜炎病變中有膽固醇肉芽腫形成?？梢蚋鼓V泛的子宮內(nèi)膜異位結(jié)節(jié)出血壞死的結(jié)果；也可繼發(fā)于干酪性結(jié)核性腹膜炎，因干酪壞死物分解而析出膽固醇[7]。賈慧等[3]通過(guò)連續(xù)組織學(xué)檢查觀察了腹腔子宮內(nèi)膜異位結(jié)節(jié)從新鮮出血壞死灶向陳舊出血壞死過(guò)度而轉(zhuǎn)化為膽固醇肉芽腫的全過(guò)程。Tsymbalar等[5]證實(shí)了結(jié)核引起的膽固醇腹膜炎，而楊昆憲等[2]和支蓮英[1]的病例均疑似結(jié)核引起的膽固醇性腹膜炎。Spieler[6]報(bào)告2例女性卵巢巨大良性粘液囊腺瘤患者的腹水中含有大量膽固醇。本文患者為女性，病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)囊壁為含慢性炎癥性細(xì)胞的纖維組織，囊內(nèi)液為大量膽固醇結(jié)晶和慢性炎癥性細(xì)胞，不除外由腹腔子宮內(nèi)膜異位結(jié)節(jié)演變而來(lái)的可能。從現(xiàn)有資料看，膽固醇性腹膜炎可能是腹腔許多疾病發(fā)展過(guò)程中的并發(fā)癥或轉(zhuǎn)歸。

圖1 軸位T1WI

圖2 冠位T2WI

圖3 矢位T2WI

圖4 軸位T2-FatSat

圖5 軸位DWI

圖6 T1-FatSat 增強(qiáng)掃描

圖7 囊液 HE×100

圖8 囊壁 HE×100

3.2 膽固醇腹膜炎臨床類型 從目前有限的病例報(bào)告看，臨床上主要表現(xiàn)為較頑固、反復(fù)的腹水或腹腔腫塊[1-6]。腹水型的診斷依據(jù)主要是黃色油性腹水，含有大量膽固醇結(jié)晶，含量>1.5 g/L[1-4]；腫塊型的病理診斷：大量膽固醇結(jié)晶，伴有炎癥細(xì)胞[4-5]。本文病例表現(xiàn)為腹腔腫塊（膽固醇肉芽腫）。

3.3 膽固醇腹膜炎MRI表現(xiàn)及鑒別診斷 尚缺乏有關(guān)膽固醇腹膜炎MRI表現(xiàn)的報(bào)告。本文病例病灶囊液在T2WI、FS、DWI上的分層現(xiàn)象（圖2～5），推測(cè)系囊液內(nèi)膽固醇結(jié)晶于近地部分居多，而炎癥細(xì)胞于遠(yuǎn)地部分居多，DWI亦顯示浮上部分呈高信號(hào)，顯示擴(kuò)散受限（圖5），也支持囊內(nèi)液的浮上部分以炎性成分為主。由此，MRI信號(hào)似可反映囊內(nèi)隨重力分布的炎性細(xì)胞和膽固醇結(jié)晶相混合的成分，因而對(duì)膽固醇性腹膜炎的診斷可能較有特異性。如果對(duì)此類患者加做俯臥位MRI并出現(xiàn)隨體位而改變的信號(hào)分層則可能更具說(shuō)服力。上述MRI平掃顯示的信號(hào)分層現(xiàn)象和增強(qiáng)掃描僅見(jiàn)囊壁強(qiáng)化（圖6），有利于與腹腔內(nèi)含脂性腫瘤如脂肪瘤、脂肪肉瘤、血管平滑肌脂肪瘤、皮樣囊腫、畸胎瘤等的鑒別。

本例囊液T1WI信號(hào)強(qiáng)度和T2WI、FS、DWI上囊液近地部分的信號(hào)強(qiáng)度為何與肝臟的信號(hào)強(qiáng)度非常相似，有待進(jìn)一步研究。

[1]支蓮英.膽固醇腹膜炎1例[J].蘭州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2004，30（3），34.

[2]楊昆憲，吳迪，賈玲.腹膜后膽固醇腹膜炎1例報(bào)告[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2004，4（6），814.

[3]賈慧，廖松林，顧方穎.腹膜子宮內(nèi)膜異位繼發(fā)膽固醇性肉芽腫及腹膜炎一例[J].中華婦產(chǎn)科雜志，1994，29（11），703.

[4]楊思林，張小明.膽固醇腹膜炎1例報(bào)告[J].四川醫(yī)學(xué)，1993，14（3），128.

[5]Tsymbalar G G，Burinskaia L P.Tuberculous cholesterol peritonitis[J].Probl Tuberk，1979，11（11）：70.

[6]Spieler P.Evaluation and significance of cholesterol containing abdominal fluid[J].Schweiz Med Wocheschr，1976，106（44）：1510-1513.

[7]武忠弼，楊光華.中華外科病理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：968-969.