郭 靜 謝春光 胡一梅 萬 鵬 左小紅

(成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 611137)

七年制醫(yī)學(xué)研究生教育是獲得本科學(xué)位的醫(yī)學(xué)生繼續(xù)深造的主要途徑，臨床技能是醫(yī)學(xué)生的重要動力，醫(yī)學(xué)院校重視對學(xué)生臨床技能的評價(jià)。臨床能力的訓(xùn)練則是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)的核心，是決定臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)質(zhì)量的關(guān)鍵因素［3］。就目前研究生生源來看，大部分來自全國不同等級的高等醫(yī)學(xué)院校的本科應(yīng)屆畢業(yè)生，還有少部分往屆畢業(yè)生。絕大部分學(xué)生為準(zhǔn)備研究生入學(xué)考試，在本科生階段的最后一年花費(fèi)大量時(shí)間復(fù)習(xí)理論知識，甚至占用臨床見習(xí)和實(shí)習(xí)時(shí)間，造成了研究生入學(xué)后臨床技能水平參差不齊、整體臨床能力較弱的現(xiàn)狀［4］。七年制專業(yè)學(xué)位碩士研究生的教育模式往往注重專業(yè)知識培養(yǎng)、強(qiáng)調(diào)知識的記憶、強(qiáng)調(diào)考試的檢測功能，其考核形式大多沿用傳統(tǒng)方式方法。臨床考核的標(biāo)準(zhǔn)和要求在客觀上起到一個(gè)“指揮棒”的作用，引導(dǎo)學(xué)生在臨床實(shí)踐中的發(fā)展方向［5］。然而，在高校課程設(shè)置、教學(xué)內(nèi)容 、教學(xué)方法和教學(xué)手段的改革受到高度重視的今天，課程的考核形式、內(nèi)容以及考試改革速度的相對滯后仍是目前影響學(xué)生個(gè)性發(fā)揮、素質(zhì)提升的瓶頸［6］。

一、目前臨床管理中存在的問題

1．考試形式、手段單一

目前考試大多采用畢業(yè)終末考的閉卷筆試形式，且在研究生培養(yǎng)中只有這一種考試形式。這種形式單一的教學(xué)評價(jià)方式不利于素質(zhì)教育、創(chuàng)新教育、發(fā)展學(xué)生個(gè)性等教育目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)［7］。

2．出現(xiàn)“一考定成敗”的現(xiàn)象

畢業(yè)終末考使得應(yīng)試的風(fēng)險(xiǎn)增大，很難使考試檢查出學(xué)生的實(shí)際水平，“一考定成敗”的現(xiàn)象非常嚴(yán)重，考試的信度和效度都很低。如果學(xué)生的終末考試成績不占畢業(yè)總成績的很大比例，可有效降低學(xué)生作弊的動機(jī)，對嚴(yán)肅考試風(fēng)氣產(chǎn)生了積極的影響［8］。

3．無法充分發(fā)揮考試反饋功能

研究生教學(xué)過程是個(gè)能動性很強(qiáng)的反饋過程，學(xué)生既有對臨床教學(xué)效果和質(zhì)量的反饋，也有及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，并尋求解惑的回應(yīng)。目前畢業(yè)終末考僅安排在學(xué)生三年臨床實(shí)習(xí)結(jié)束后進(jìn)行，因此大大削弱了考試在教學(xué)中的反饋?zhàn)饔?，不利于發(fā)揮考試對學(xué)生平時(shí)學(xué)習(xí)的激勵(lì)和引導(dǎo)作用。

4．忽視專科考核造成專業(yè)知識欠缺

傳統(tǒng)教育沒有形成系統(tǒng)地考核機(jī)制，造成在臨床病例分析時(shí)發(fā)現(xiàn)研究生的臨床邏輯思維能力仍有欠缺，對專業(yè)知識掌握不熟，大大降低了學(xué)習(xí)的質(zhì)量。

5．科室輪轉(zhuǎn)管理不嚴(yán)

主要表現(xiàn)在個(gè)別的研究生輪轉(zhuǎn)科室的時(shí)間短，管理的病例偏少，科室內(nèi)缺乏專人對研究生的學(xué)習(xí)和工作質(zhì)量的管理監(jiān)督，無法保證研究生科室的輪轉(zhuǎn)時(shí)間和輪轉(zhuǎn)質(zhì)量。

6．與規(guī)范化培訓(xùn)銜接不好

傳統(tǒng)的研究生培養(yǎng)模式忽略學(xué)生臨床思維的訓(xùn)練和臨床技能的操作，沒有具體嚴(yán)格的細(xì)化和量化考評指標(biāo)，不能與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)現(xiàn)無縫銜接。

二、研究內(nèi)容

主要開展七個(gè)方面的研究:一是闡述七年制專業(yè)學(xué)位碩士研究生臨床能力評估體系在研究生培養(yǎng)課程運(yùn)用中的創(chuàng)新特點(diǎn);二是探討七年制專業(yè)學(xué)位碩士研究生臨床能力評估體系培養(yǎng)學(xué)生經(jīng)歷“實(shí)踐—認(rèn)識—再實(shí)踐—再認(rèn)識”的臨床實(shí)踐培養(yǎng)過程;三是探討七年制專業(yè)學(xué)位碩士研究生臨床能力評估體系在研究生培養(yǎng)課程運(yùn)用中的可行性和可操作性;四是研究七年制專業(yè)學(xué)位碩士研究生臨床能力評估體系對研究生培養(yǎng)教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)方法改革的指導(dǎo)作用;五是研究七年制專業(yè)學(xué)位碩士研究生臨床能力評估體系對學(xué)生考試的心理影響;六是研究七年制專業(yè)學(xué)位碩士研究生臨床能力評估體系的激勵(lì)與保障機(jī)制的建立。

三、研究方法和過程

1．策劃階段的研究

(1)七年制專業(yè)學(xué)位碩士研究生臨床能力評估體系前期準(zhǔn)備

第一，確定七年制研究生的專業(yè)方向、培養(yǎng)目標(biāo)及方案。根據(jù)學(xué)校研究生培養(yǎng)計(jì)劃，結(jié)合臨床各專業(yè)學(xué)科特點(diǎn)，按照教學(xué)大綱、教學(xué)內(nèi)容要求，確定培養(yǎng)目標(biāo)，有計(jì)劃、有目的地制定出學(xué)生三年詳細(xì)的臨床專業(yè)培養(yǎng)方案。

第二，構(gòu)建三級考核形式。以轉(zhuǎn)科出科考、中期階段考、畢業(yè)綜合考為評估方式，明確考試目的，分階段制定出考試時(shí)間、考試形式，完善考核機(jī)制，將七年制研究生培養(yǎng)過程中的目標(biāo)管理與過程管理有機(jī)結(jié)合，及時(shí)反饋學(xué)生考核信息，以考試促進(jìn)培訓(xùn)。

第三，建設(shè)三級管理模式。學(xué)校管理，學(xué)院組織和導(dǎo)師負(fù)責(zé)，科室協(xié)管的三級評估體系，共同構(gòu)成了“學(xué)校－學(xué)院、導(dǎo)師－科室”的管理模式，各級單位要明確各自工作重點(diǎn)，密切合作，共同參與七年制研究生教學(xué)培養(yǎng)的規(guī)范管理。

第四，收集整理考核資料。根據(jù)《衛(wèi)生部臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱》制定各?？蒲芯可虒W(xué)大綱、教學(xué)內(nèi)容要求，結(jié)合臨床各專業(yè)學(xué)科特點(diǎn)，有計(jì)劃、有目的地收集考核資料。

第五，編寫考核資料。

第六，制定詳細(xì)和規(guī)范的考試評分細(xì)則。

第七，參與考核評估教師的選拔。

(2)做好臨床能力評估體系的設(shè)計(jì)

一是做好七年制研究生培養(yǎng)安排計(jì)劃:第一階段為通科培訓(xùn)6個(gè)月(基礎(chǔ)科室，包含畢業(yè)實(shí)習(xí));第二階段為?？婆嘤?xùn)24個(gè)月(包含跟師門診)。二是做好臨床實(shí)踐性考核階段設(shè)計(jì)。

(3)確定實(shí)驗(yàn)班級

以2008級七年制中醫(yī)班、2008級七年制中西醫(yī)結(jié)合班為試驗(yàn)班級，2008級七年制中醫(yī)班為實(shí)驗(yàn)組，2008級七年制中西醫(yī)結(jié)合班為對照組，兩個(gè)班人數(shù)差別不大，學(xué)生成績水平相當(dāng)，具備試驗(yàn)及對照基礎(chǔ)。

2．實(shí)施階段

(1)實(shí)施七年制實(shí)習(xí)流程安排

(2)實(shí)施臨床能力評估體系三級管理流程

(3)開展考核評價(jià)

考核階段 考核內(nèi)容 考核得分 總分基礎(chǔ)知識(40分)三基訓(xùn)練基本理論(30分)基本技能(30分)第一級考核病史采集(20分)綜合能力體格檢查(25分)輔助檢查(20分)病例分析(35分)病史采集(20分)第二級考核體格檢查(25分)輔助檢查(20分)病例分析(35分)理論考試(30分)第三級考核技能考核(30分)現(xiàn)場答辯(40分)

(4)考核結(jié)果

考核階段科室 三基訓(xùn)練 綜合能力 第二級考核 第三級考核急診科 90 87 88 92腎病內(nèi)科 86 91 89 86內(nèi)分泌科 88 92 87 90感染科 84 89 92 91肺病科 87 89 90 88針灸科 88 85 87 89腫瘤病科 86 84 89 85兒科 89 87 87 86心病科 90 86 85 91風(fēng)濕免疫科 90 90 84 90神經(jīng)內(nèi)科 87 89 86 87血液內(nèi)科 92 84 81 88眼科 88 87 87 89耳鼻喉科 89 88 88 85婦科 86 86 87 86推拿科 91 89 86 84肛腸科 90 87 88 82皮膚科 93 89 91 90普外科 87 88 88 90神經(jīng)外科 89 89 86 91泌尿外科 86 90 87 92骨科 91 84 88 88血管外科 87 85 82 89美容醫(yī)學(xué)科 84 86 83 84麻醉科 82 82 84 85檢驗(yàn)科 90 84 85 88超聲醫(yī)學(xué)科 89 90 84 87放射科 87 81 88 88病理科 82 87 86 86第一級考核

(5)結(jié)果分析

抽查科室共29個(gè)，在第一級考核中，三基訓(xùn)練達(dá)85分以上(包括85分)25個(gè)，優(yōu)秀率為86．20%，綜合能力達(dá)85分以上(包括85分)23個(gè)，優(yōu)秀率為79．31%;第二級考核達(dá)85分以上(包括85分)22個(gè)，優(yōu)秀率為75．86%;第三極考核達(dá)85分以上(包括85分)26個(gè)，優(yōu)秀率為89．65%。

5．評估階段

主要開展以下工作:一是總結(jié)各階段研究的成果，對考核結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理;二是認(rèn)真分析各階段成果，最終形成完整的七年制專業(yè)學(xué)位碩士研究生臨床能力評估體系;三是與同等中醫(yī)藥院校交流，分析我校七年制專業(yè)學(xué)位碩士研究生臨床能力評估體系的優(yōu)勢和不足。

四、研究體會

通過研究實(shí)踐，檢驗(yàn)該評估體系在臨床教學(xué)中的應(yīng)用，對醫(yī)院教學(xué)質(zhì)量提高的有效性和不足之處，并加以修訂和論證，構(gòu)建適用于七年制專業(yè)學(xué)位碩士研究生臨床能力評估體系，采用輪轉(zhuǎn)出科考、中期階段考和畢業(yè)綜合考的評估方式，發(fā)揮其督促教學(xué)和檢測學(xué)習(xí)效果的作用，以考核促進(jìn)學(xué)習(xí)，使研究生通過三年有序的、遞增式的臨床輪轉(zhuǎn)，充分鍛煉臨床實(shí)踐能力，逐步建立臨床醫(yī)學(xué)思維，穩(wěn)步提高臨床醫(yī)學(xué)技能，同時(shí)為進(jìn)一步優(yōu)化七年制專業(yè)學(xué)位碩士研究生的教學(xué)改革提供理論依據(jù)。

五、結(jié)語

本課題通過在七年制專業(yè)學(xué)位碩士研究生臨床實(shí)習(xí)培養(yǎng)的環(huán)境中進(jìn)行臨床技能多項(xiàng)考核，建立并完善學(xué)校管理、學(xué)院組織和導(dǎo)師負(fù)責(zé)、科室協(xié)管的三級評估體系，確定體系基本框架及相應(yīng)的指標(biāo)內(nèi)涵建設(shè)，構(gòu)建出科學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范和適用七年制專業(yè)學(xué)位碩士研究生的臨床能力評估體系，有效、可靠、客觀地評估學(xué)生的臨床實(shí)踐能力，為培養(yǎng)學(xué)生的臨床實(shí)際工作能力尋找突破點(diǎn)，對以后的臨床教學(xué)有導(dǎo)向性作用。

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