胡陽

（四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院，成都 610072）

全直腸系膜切除術(shù)已成為目前國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界治療中、低位直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但全直腸系膜切除術(shù)后通常會降低患者的控便能力，也會造成患者的排便次數(shù)大幅度增加?，F(xiàn)代外科治療要求除了要根治性切除直腸癌外，還要最大限度地保存肛門功能，進(jìn)而大幅度提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量［1］。Lazorthes教授等人早在1986年就已經(jīng)提出采用結(jié)腸貯袋來減少術(shù)后排便功能障礙，臨床證明J型儲糞袋有較好的控便效果，本文就低位直腸癌前切除術(shù)J型儲糞袋與常規(guī)吻合排便功能進(jìn)行比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2012年1月～2013年1月收治的行低位直腸癌前切除術(shù)患者134例，將所有患者隨機(jī)分為常吻組（68例）和袋吻組（66例）。常吻組女30例，男38例，年齡最大76歲，最小42歲，平均年齡（50.5±13.3）歲；TNM 分期：I期18例，Ⅱ期35例，Ⅲ期15例。袋吻組女29例，男37例，年齡最大77歲，最小43歲，平均年齡（51.5±12.1）歲；TNM分期：I期17例，Ⅱ期34例，Ⅲ期15例。兩組患者年齡、性別、病情程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例入選及排出標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤下緣距肛門4～7cm，已經(jīng)被確診為低位直腸癌者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）術(shù)后行輔助放療及術(shù)前行新輔助放療者；2）術(shù)中行保護(hù)性腸造口者；3）腫瘤周圍出現(xiàn)明顯浸潤者；4）術(shù)前有肛門狹窄史、肛門失禁史、肛門外傷史及肛門直腸手術(shù)史者；5）已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)期生存期較短者。

1.3 方法

134 例患者均基于TME原則行低位直腸癌低位前切除術(shù)。麻醉誘導(dǎo)期靜脈推注2.0g頭孢他啶，術(shù)中腸系膜下靜脈注射0.5g 5－氟尿嘧啶，行門靜脈系統(tǒng)化療，結(jié)腸游離至脾曲，直腸殘端以TA30線型閉合器閉合，未行預(yù)防性近端結(jié)腸造口。常吻組：常規(guī)用CEEA31型腔內(nèi)管狀吻合器將直腸殘端、結(jié)腸斷端進(jìn)行端端吻合。袋吻組：將斷端結(jié)腸制成J型儲糞袋（5～6cm），與直腸肛管行端側(cè)吻合。

1.4 觀察治療

兩組患者術(shù)后隨訪1年半，觀察患者平均排便次數(shù)、平均大便失禁次數(shù)、延緩排便能力、需要定期服用緩瀉劑和術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后排便功能比較

兩組袋吻組的平均排便次數(shù)、平均大便失禁次數(shù)在術(shù)后1個月、6個月均明顯少于常吻組，袋吻組在術(shù)后1個月、6個月的延緩排便能力、需要定期服用緩瀉劑和排便控制功能優(yōu)良等指標(biāo)也優(yōu)于常吻組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。兩組排便功能在術(shù)后1年半比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（見表1）。

表1 兩組術(shù)后排便功能比較

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

袋吻組中7例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，其中炎性腸梗阻1例、肺部感染1例、切口感染4例、貯袋殘端瘺1例。常吻組中8例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，其中炎性腸梗阻1例、肺部感染2例、切口感染4例、吻合口瘺1例。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），行保守治療后全部治愈。

3 討論

Miles教授于1908年首創(chuàng)腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)，并被認(rèn)為是低位直腸癌的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是這種術(shù)式腹部存在永久性結(jié)腸造口、局部復(fù)發(fā)率高、創(chuàng)傷大等缺點，會對低位直腸癌患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，尤其會造成患者排便功能障礙［2］。其原因如下：1）術(shù)后炎癥反應(yīng)及術(shù)中游離直腸刺激會大幅度降低新建直腸的順應(yīng)性；2）切除了寬大的直腸壺腹后，會造成新建直腸容量大幅度下降。

近年來隨著國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界對于直腸癌解剖結(jié)構(gòu)、病理生理認(rèn)識程度的日益提高，以及手術(shù)技術(shù)、操作器械的快速發(fā)展，特別是在低位直腸癌手術(shù)中廣泛應(yīng)用THE技術(shù)、雙吻合器和結(jié)腸貯袋，保留肛門的手術(shù)普遍受到重視。J型儲糞袋是結(jié)腸貯袋的一種類型，它能夠明顯提高患者的生存質(zhì)量和手術(shù)治療效果。Lazorthes等和Parc等早在1986年就已經(jīng)發(fā)明了結(jié)腸貯袋法，之后將其廣泛應(yīng)用到臨床，并且不斷推廣和改進(jìn)。為了探討J型儲糞袋對改善低位直腸癌前切除術(shù)后排便功能的作用，本組回顧性分析2012年1月～2013年1月應(yīng)用此項技術(shù)的病例與同期行傳統(tǒng)直接吻合的病例，結(jié)果表明：袋吻組平均排便次數(shù)、平均大便失禁次數(shù)在術(shù)后1個月、6個月均明顯少于常吻組，袋吻組在術(shù)后1個月、6個月的延緩排便能力、需要定期服用緩瀉劑和排便控制功能優(yōu)良等指標(biāo)也優(yōu)于常吻組，這可能與應(yīng)用J型儲糞袋后，直腸順應(yīng)性及直腸容量增加、肛管－直腸壓力梯度得以保存有關(guān)。

另外，排便功能會受到儲糞袋長短的影響，若儲糞袋太短，會使患者出現(xiàn)較多的排便現(xiàn)象，甚至還可能出現(xiàn)大便失禁的情況；而儲糞袋太長，會使患者出現(xiàn)排便困難的問題，患者需要定期服用緩瀉劑。Lazothes等［3］認(rèn)為儲糞袋長度以6cm為宜，本研究采用了這一標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果表明，既沒有增加術(shù)后并發(fā)癥，又取得了較好的效果。值得注意的是，有報道［4－5］認(rèn)為J型儲糞袋只會在術(shù)后近期內(nèi)改善患者的排便功能，而遠(yuǎn)期療效與常規(guī)吻合手術(shù)無明顯差異，本組資料也表明，兩組排便功能在術(shù)后1年半比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。盡管如此，但是提高患者術(shù)后1年內(nèi)的生活質(zhì)量也是極為重要的。

綜上所述，將J型儲糞袋應(yīng)用于低位直腸癌前切除術(shù)，能夠有效改善患者排便功能，近期療效較佳，值得臨床推廣。

［1］Lazorthes F，Gamagami R，Chiotasso P，etal.Prospective，randomized study comparing clinical results between small and large colonic J－pouch following coloanal anastomosis［J］.Diseases of the Colon ＆ Rectum，1997，40（12）：1409－1413.

［2］Carmona JA，Ortiz H，Perez－Caba?as I. Alterations in anorectal function after anterior resection for cancer of the rectum［J］.International Journal of Colorectal Disease，1991，6（2）：108－110.

［3］Lazothes F，Thaler HT，Cranor M，etal.Total mesorectal excision in the operative treatment of rectal cancer［J］.Journal of the American College of Surgeons，2011，76（21）：1020－1039.

［4］阿蘭，詹文華，汪建平，等.結(jié)腸貯袋直腸肛管吻合術(shù)對改善直腸癌術(shù)后排便功能的作用［J］.中華胃腸外科雜志，2001，4（2）：81－84.

［5］張富喜，陳治龍.低位直腸癌根治術(shù)J型貯袋肛管超低位吻合術(shù)的研究［J］.中國社區(qū)醫(yī)師：綜合版，2007，9（16）：53－54.