唐瑞康 梁平華 梁 宏 雷 明 莫稅寧

廣西南寧市第二人民醫(yī)院急診科，廣西南寧 530031

心跳呼吸驟停是當(dāng)今急救醫(yī)學(xué)的重要課題，也是急診科常見的一種極為緊急的危重癥，急救難度大，死亡率高。心跳呼吸驟停原因有心源性猝死、電解質(zhì)紊亂、急性中毒、溺水、電擊、急性呼吸衰竭、創(chuàng)傷、腦卒中、藥物過敏、呼吸道窒息以及不明原因猝死等。心跳呼吸驟停的病人，心肌因缺血缺氧引起功能障礙，從而影響了復(fù)蘇的成功率。國內(nèi)報(bào)道復(fù)蘇的成功率僅為10%~30%[1]，而在院前的心肺復(fù)蘇中，復(fù)蘇的成功率更低，有資料報(bào)道，我國院外心搏驟停的復(fù)蘇成功率<10%[2-3]。目前國內(nèi)外有學(xué)者經(jīng)過臨床試驗(yàn)研究證實(shí)了左旋卡尼汀不僅可為缺血心肌提供充足的能量，而且可對(duì)缺血心肌細(xì)胞膜損傷的修復(fù)有積極作用，減輕心肌損傷，保護(hù)心肌[4-5]。將左旋卡尼汀應(yīng)用于急診科需行心肺復(fù)蘇的心跳呼吸驟?；颊?，能否提高復(fù)蘇成功率，國內(nèi)尚沒有報(bào)道。該院自2012年3月—2013年6月在自治區(qū)科研立項(xiàng)的基礎(chǔ)上，將左旋卡尼汀應(yīng)用于100例在急診科需行心肺復(fù)蘇的心跳呼吸驟?；颊?，通過左卡尼汀在心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用對(duì)復(fù)蘇成功率的影響研究，探討左卡尼汀在心肺復(fù)蘇中應(yīng)用是否能提高心肺復(fù)蘇的復(fù)蘇成功率，并同時(shí)比較兩者在近期及遠(yuǎn)期死亡率的差異。現(xiàn)結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

100例患者均為該院自2012年3月—2013年6月急診科收治的心跳呼吸驟停患者。其中男性患者72例，女性患者28例；年齡3～84 歲，平均年齡（44.35±16.28）歲。入院病因?yàn)椋翰幻髟蛐奶粑E停患者47例，失血性休克13例，呼吸衰竭6例，重型顱腦損傷6例，酒精中毒5例，急性心肌梗死患者8例，CO中毒5例，過敏性休克2例，腦出血患者7例，溺水1例。將所有患者隨機(jī)分為常規(guī)治療組 （對(duì)照組）（50例） 和左卡尼汀治療組（治療組）（50例）。兩組人員在年齡（治療組46.3±15.7 歲，對(duì)照組43.6±17.5 歲）、性別、病情等一般資料相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）。排除已出現(xiàn)不可逆死亡體征如尸斑、尸僵或斷頭及各種終末期病例及心搏呼吸驟停30 min 以上的病例。見表1。

1.2 治療方法

將100例在急診科行心肺復(fù)蘇的病人隨機(jī)分成常規(guī)治療組（對(duì)照組）（50例）和左卡尼汀治療組（治療組）（50例）。

表1 兩組性別、病因的資料（例）

所有病人入院后均行氣管插管術(shù)、建立兩條靜脈通道，兩組均采用美國密執(zhí)安儀器有限公司生產(chǎn)的Thumper-1007 型心肺復(fù)蘇機(jī)進(jìn)行胸外心臟按壓同步輔助呼吸，同時(shí)開始記錄復(fù)蘇時(shí)間。在心肺復(fù)蘇的同時(shí)，靜脈推注腎上腺素1 mg，如果心肺復(fù)蘇未成功，則每3~5 min 重復(fù)靜脈推注腎上腺素1 mg 直到搶救結(jié)束。如出現(xiàn)持續(xù)性室顫或室速，則使用單相波除顫儀360J/次進(jìn)行除顫，兒童為2~4 J/kg/次。自主循環(huán)恢復(fù)后根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果使用堿性藥物。如果出現(xiàn)心律失常，則進(jìn)一步進(jìn)行對(duì)癥處理。

左卡尼汀治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用左卡尼汀（商品名可益能，產(chǎn)地：Viale Shakespeare,47-00144 Rome Italy，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20080514）20 mg/kg 溶入10 mL 注射用水中，2 min 內(nèi)1次靜脈推注。

1.3 比較療效

比較兩組心肺復(fù)蘇成功、心肺復(fù)蘇有效和心肺復(fù)蘇無效的差異，并比較兩組心肺復(fù)蘇操作持續(xù)時(shí)間(有效者從心肺復(fù)蘇開始到恢復(fù)自主心律)、心臟復(fù)律持續(xù)時(shí)間（心肺復(fù)蘇有效者）的差異。所有復(fù)蘇成功的患者都收住ICU 治療，不再使用左卡尼汀，比較兩者在死亡率及生存率的差異。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 心跳呼吸驟停診斷標(biāo)準(zhǔn) ①意識(shí)喪失；②脈搏、心音消失；③發(fā)紺；④呼吸停止；⑤ECG 證實(shí)(室顫，無脈搏性電活動(dòng)，心臟停搏)。

1.4.2 心肺復(fù)蘇成功標(biāo)準(zhǔn) ①心電監(jiān)護(hù)示竇性心律或心肺復(fù)蘇前患者原有的心律； ②大動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)，收縮期血壓80~100 mmHg；③出現(xiàn)自主呼吸(規(guī)則或不規(guī)則呼吸)，或由機(jī)械通氣，經(jīng)皮測(cè)血氧飽和度＞90%；④瞳孔由大變小，有光反射或眼球運(yùn)動(dòng)；⑤所有指標(biāo)維持2 h 以上。

1.4.3 心肺復(fù)蘇有效的標(biāo)準(zhǔn) 心肺復(fù)蘇成功的指標(biāo)維持在2 h 以內(nèi)。

1.4.4 心肺復(fù)蘇無效指征 復(fù)蘇30 min 仍無自主呼吸、心跳。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)與分析，數(shù)據(jù)資料用t檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間計(jì)數(shù)資料對(duì)比用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組心肺復(fù)蘇成功率的比較

兩組病人數(shù)均為50例，在心肺復(fù)蘇成功（治療組25例，對(duì)照組15例，P＜0.05）及心肺復(fù)蘇無效（治療組20例，對(duì)照組31例，P＜0.05）比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在心肺復(fù)蘇有效（治療組5例，對(duì)照組4例，P＞0.05）比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明治療組中心肺復(fù)蘇成功率比對(duì)照組高，無效率比對(duì)照組低，見表2。

表2 兩組患者心肺復(fù)蘇結(jié)果比較[n（%）]

2.2 兩組心肺復(fù)蘇操作持續(xù)時(shí)間的比較（心肺復(fù)蘇成功者）

治療組心肺復(fù)蘇成功25例，對(duì)照組心肺復(fù)蘇成功15例，兩組間比較需要進(jìn)行心肺復(fù)蘇操作的持續(xù)時(shí)間，治療組13.760 0±8.298 0min，對(duì)照組（23.200 0±14.857 4）min，說明治療組需要進(jìn)行心肺復(fù)蘇的操作時(shí)間更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組心肺復(fù)蘇操作持續(xù)時(shí)間的比較（心肺復(fù)蘇成功者）

2.3 兩組心肺復(fù)蘇操作持續(xù)時(shí)間和心臟復(fù)律持續(xù)時(shí)間的比較（心肺復(fù)蘇有效者）

治療組心肺復(fù)蘇有效5例，對(duì)照組心肺復(fù)蘇有效4例，兩組雖然在心肺復(fù)蘇有效項(xiàng)目上比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在治療組中，從心肺復(fù)蘇開始到出現(xiàn)竇性心率所需要的操作時(shí)間更短，心臟復(fù)律持續(xù)時(shí)間更長，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表4。

表4 兩組心肺復(fù)蘇操作持續(xù)時(shí)間和心臟復(fù)律持續(xù)時(shí)間的比較（心肺復(fù)蘇有效者）（±s）

表4 兩組心肺復(fù)蘇操作持續(xù)時(shí)間和心臟復(fù)律持續(xù)時(shí)間的比較（心肺復(fù)蘇有效者）（±s）

治療組對(duì)照組tP組別28.40±14.117 4 50.75±11.926 9 2.5196＜0.05 27.200 0±5.890 7 16.250 0±6.652 1 2.6208＜0.05操作持續(xù)時(shí)間(min) 心臟復(fù)律持續(xù)時(shí)間(min)

2.4 兩組死亡率及存活出院率的比較

所有心肺復(fù)蘇成功者都收住ICU 繼續(xù)治療，在沒有繼續(xù)使用左卡尼汀的情況下比較兩者的死亡率及存活出院率，發(fā)現(xiàn)兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表5。

表5 兩組死亡率及出院生存率的比較（心肺復(fù)蘇成功者）[n(%)]

3 討論

心跳驟停和心肺復(fù)蘇的過程，就是心跳驟停時(shí)組織嚴(yán)重缺血、缺氧以及復(fù)蘇過程中組織缺血/再灌注損傷的過程。在缺血/再灌注損傷的過程中，心肌會(huì)因?yàn)槿毖?、缺氧和心肌?xì)胞氧自由基的大量增加以及細(xì)胞凋亡的激活引起功能的障礙，從而影響了心臟復(fù)蘇的成功率。國內(nèi)外學(xué)者在如何提高復(fù)蘇成功率的難題前，做了許許多多的努力，如最近研究較多的在心肺復(fù)蘇中應(yīng)用腎上腺素聯(lián)合血管加壓素，認(rèn)為CPR 期間給予外源性血管加壓素可以升高主動(dòng)脈舒張壓和冠狀動(dòng)脈灌注壓( coronary perfusion pressure，CPP)，減輕心肌損害，提高自主循環(huán)恢復(fù)率，并縮短自主循環(huán)恢復(fù)時(shí)間[6-7]，但是總體來說，復(fù)蘇的成功率仍然較低（＜30%）。

正常情況下，心肌的能量代謝最重要的方式是有氧代謝。心肌的能量供給是利用三磷酸腺苷(ATP)供能，而能量總需求量的60～80%由游離脂肪酸(FFA)進(jìn)行β-氧化所提供。游離脂肪酸氧化前必須經(jīng)過活化的過程，活化過程是在胞液中進(jìn)行的，但是催化脂肪酸氧化的酶系卻存在于線粒體的基質(zhì)內(nèi)，因此活化了的酯酰輔酶A 必須進(jìn)入線粒體才能代謝。國外學(xué)者經(jīng)研究已證明，長鏈酯酰輔酶A 不能直接透過線粒體內(nèi)膜，它進(jìn)入線粒體的過程需要肉堿的參與。當(dāng)心肌細(xì)胞缺血缺氧時(shí)，其氧化磷酸化功能下降，導(dǎo)致脂酰-CoA 堆積，同時(shí)線粒體內(nèi)的長鏈脂?？嵬∫捕逊e，游離卡尼汀因而大量消耗而降低。而足量的游離卡尼汀既可使堆積的脂酰-CoA 進(jìn)入線粒體內(nèi)，減少其對(duì)腺嘌呤核苷酸轉(zhuǎn)位酶的抑制，使氧化磷酸化得以順利進(jìn)行，又能將線粒體內(nèi)產(chǎn)生的短鏈脂?；敵?，調(diào)節(jié)心肌的糖、脂代謝，為細(xì)胞提供必需的ATP。心肌細(xì)胞缺血缺氧后，內(nèi)源性卡尼汀合成障礙，心肌細(xì)胞必須攝取足夠的外源性卡尼汀才能維持細(xì)胞內(nèi)的脂肪酸氧化代謝的需要。

有學(xué)者經(jīng)研究已經(jīng)證實(shí)給予外源性左卡尼汀可有效地改善脂肪酸代謝,使心肌細(xì)胞從無氧酵解為主重新轉(zhuǎn)變?yōu)橐灾舅幡卵趸癁橹?使心肌能量代謝得以有效的增加[8]，所以使用左卡尼汀能改善缺血缺氧的心肌的能量代謝。同時(shí)也有研究表明使用左卡尼汀可以有效地遏制心肌的缺血-再灌注損傷，減輕心肌損傷，保護(hù)心肌[9]。那么心跳呼吸驟停的病人在行心肺復(fù)蘇時(shí)，同時(shí)應(yīng)用左卡尼汀，理論上應(yīng)該能提高心肺復(fù)蘇的復(fù)蘇成功率，隨機(jī)對(duì)比研究結(jié)果也證實(shí)了上述推論。對(duì)比研究結(jié)果提示，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用左卡尼汀，左卡尼汀治療組中心肺復(fù)蘇成功率比對(duì)照組高，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），無效率比對(duì)照組低，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組間心肺復(fù)蘇操作持續(xù)時(shí)間和心臟復(fù)律持續(xù)時(shí)間的比較，左卡尼汀組均優(yōu)于常規(guī)治療組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。但在陳達(dá)等所做的左卡尼汀對(duì)心肺復(fù)蘇后大鼠心臟保護(hù)作用的實(shí)驗(yàn)研究中發(fā)現(xiàn)，左卡尼汀雖然可以改善心肺復(fù)蘇后心功能不全，減輕心肌損傷，對(duì)復(fù)蘇后心臟有保護(hù)作用，但是與對(duì)照組比較，心肺復(fù)蘇操作持續(xù)時(shí)間無顯著差異[10]，這與該研究所做的研究觀察結(jié)果不同。出現(xiàn)這種不同是他們所做的例數(shù)（20例）偏低還是動(dòng)物與人體在使用藥物后有差異，需要進(jìn)一步加大樣本和多中心的對(duì)比研究。進(jìn)一步的追蹤觀察中發(fā)現(xiàn)，心肺復(fù)蘇成功后收住ICU 進(jìn)一步治療時(shí)，在沒有繼續(xù)使用左卡尼汀的情況下，兩者在死亡率及存活出院率的對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。那么，在復(fù)蘇成功后，持續(xù)使用左卡尼汀，能否降低患者的死亡率及提高存活出院率，需要進(jìn)一步進(jìn)行多中心大樣本的對(duì)比研究。

綜上所述，呼吸心跳驟停的病人，在心肺復(fù)蘇的同時(shí)使用左卡尼汀可以改善缺血缺氧的心肌的能量代謝，減輕心肌損傷，保護(hù)心肌，維持心肌細(xì)胞功能，提高心肺復(fù)蘇的復(fù)蘇成功率。能否降低患者的死亡率及提高存活出院率，需要進(jìn)一步進(jìn)行研究。

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