胰十二指腸切除術(shù)治療胰腺癌的效果評價

盧秋良+++++林芳++++++段浩清++++++劉煌

[摘要] 目的 探討并評價胰十二指腸切除術(shù)（PD）治療胰腺癌的臨床效果。 方法 選取本院2008年1月～2010年1月收治的胰腺癌患者32例，將所有患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，觀察組行擴(kuò)大PD，對照組行標(biāo)準(zhǔn)PD，并比較兩組療效。 結(jié)果 兩組術(shù)中出血量、陽性淋巴結(jié)清掃個數(shù)、住院時間和并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后1年及3年生存率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），觀察組手術(shù)時間長于對照組（P<0.05），總淋巴結(jié)清掃個數(shù)多于對照組（P<0.05），5年生存率高于對照組（P<0.05）。 結(jié)論 與標(biāo)準(zhǔn)PD相比，擴(kuò)大PD治療胰腺癌可明顯提高患者5年生存率，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 胰腺癌；胰十二指腸切除術(shù)；擴(kuò)大胰十二指腸切除術(shù)

[中圖分類號] R736.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）11（b）-0046-03

胰腺癌作為一種惡性程度很高，診斷和治療均很困難的消化道腫瘤，近年來發(fā)病率呈明顯上升趨勢。手術(shù)是目前根治胰腺癌的唯一方法，自1935年Whipple成功實施胰十二指腸切除術(shù)（pancreatoduodenectom，PD）以來，一直是治療胰腺癌的經(jīng)典術(shù)式。本文選取本院近年來行PD治療的胰腺癌患者進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2008年1月～2010年1月收治的胰腺癌患者32例，所有患者均經(jīng)病理學(xué)檢查證實，將所有患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，各16例，觀察組男性10例，女性6例，年齡34～80歲，平均（56.2±4.7）歲，腫瘤大小2～5 cm，平均（3.6±1.1） cm；對照組男性12例，女性4例，年齡35～79歲，平均（55.7±4.5）歲，腫瘤大小2～6 cm，平均（3.5±1.3） cm。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 患者行標(biāo)準(zhǔn)PD：選用全身麻醉，取仰臥位，背部劍突下墊以長方形皮枕，懸空背部，采用右腹直肌切口，依次切開皮膚、皮下筋膜，逐層進(jìn)入腹腔，探查腹部臟器，并觀察有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及胰頭病變范圍，經(jīng)探查明確后游離十二指腸和胰頭，達(dá)腹主動脈和下腔靜脈，充分暴露腸系膜上靜脈，切除膽囊，在遠(yuǎn)側(cè)1/2處斷胃，在距離腫瘤≥2 cm處斷胰，完整切除胰腺鉤突，根據(jù)患者具體情況選用胰-空腸、膽管-空腸或胃-空腸等行消化道重建，吻合方式分別選用胰腺斷端-空腸端側(cè)、胰腺被膜-空腸漿肌層吻合或胰腺套入空腸式吻合。

1.2.2 觀察組 患者行擴(kuò)大PD，在標(biāo)準(zhǔn)PD的基礎(chǔ)上至少附加肝門部淋巴結(jié)清掃、后腹膜淋巴結(jié)廣泛清掃以及門靜脈或腸下面上靜脈部分吻合術(shù)中的一項。

1.3 觀察指標(biāo)

對兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃個數(shù)（包括總淋巴結(jié)清掃個數(shù)、陽性淋巴結(jié)清掃個數(shù)）、住院時間和并發(fā)癥等情況進(jìn)行比較；同時對兩組患者分別進(jìn)行為期1年的隨訪，比較兩組患者術(shù)后1、3、5年生存率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組相關(guān)手術(shù)指標(biāo)的比較

兩組術(shù)中出血量、陽性淋巴結(jié)清掃個數(shù)和住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），觀察組手術(shù)時間長于對照組，總淋巴清掃個數(shù)多于對照組（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組和對照組分別有6、5例患者發(fā)生并發(fā)癥，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.139，P>0.05）（表2）。

2.3 兩組生存率的比較

觀察組術(shù)后5年生存率高于對照組（P<0.05）（表3）。

3 討論

胰腺癌具有淋巴和神經(jīng)高侵襲的生物學(xué)特點，因此一經(jīng)確診，首選手術(shù)治療，根治性手術(shù)是目前胰腺癌最有效的治療方法。PD是目前治療胰頭癌、壺腹部癌以及十二指腸惡性腫瘤的經(jīng)典術(shù)式，患者在行PD術(shù)前應(yīng)給予全面的綜合檢查，確?；颊叻鲜中g(shù)適應(yīng)證，一般認(rèn)為乏特壺腹周圍癌包括壺腹癌、原發(fā)性膽總管遠(yuǎn)端癌、胰頭癌和原發(fā)性十二指腸癌均是PD適應(yīng)證[1-2]，但上述惡性腫瘤的臨床和預(yù)后不同，壺腹癌和原發(fā)性十二指腸癌生長緩慢，多為局限性，手術(shù)切除率高，而胰頭癌和原發(fā)性膽總管遠(yuǎn)端癌進(jìn)展快，黃疸持續(xù)，并已發(fā)生轉(zhuǎn)移，因此手術(shù)切除率較低，從而導(dǎo)致患者預(yù)后較差[3]。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是決定胰腺癌預(yù)后的一個重要因素[4]，在標(biāo)準(zhǔn)PD中，僅局限于腫瘤本身以及膽總管右側(cè)的淋巴結(jié)，而對于區(qū)域淋巴轉(zhuǎn)移和胰外神經(jīng)浸潤較少涉及，因此導(dǎo)致該術(shù)式5年生存率較低[5]，在本組資料中，16例行標(biāo)準(zhǔn)PD的胰腺癌患者5年術(shù)后生存率僅為6.3%，明顯低于行擴(kuò)大PD的觀察組（P<0.05），結(jié)果與時建等[6]的研究結(jié)果一致，可見常規(guī)的PD術(shù)式是不夠的，應(yīng)強調(diào)清掃區(qū)域淋巴結(jié)[7]。同時加之胰腺本身局部解剖復(fù)雜，鄰近臟器和重要的血管使胰腺癌極易與周圍組織發(fā)生粘連，且隨著現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，可對侵犯靜脈的胰腺癌行聯(lián)合血管切除的擴(kuò)大術(shù)，即擴(kuò)大PD。擴(kuò)大PD的目的是清除受侵犯的胰腺組織、胰周淋巴、脂肪以及神周圍神經(jīng)和血管等，達(dá)到徹底切除腫瘤的目的[8]。目前對于擴(kuò)大的切除范圍臨床尚無統(tǒng)一意見，但其大致范圍如下[9-10]：在標(biāo)準(zhǔn)PD的基礎(chǔ)上，切除組織還應(yīng)包括肝總管以下的膽道、膽囊和肝十二指腸韌帶組織；肝總動脈、腹腔肝周圍淋巴結(jié)、脾靜脈匯腸系膜上靜脈平面以下肢右腎下級平面以上；1/2遠(yuǎn)端胃、十二指腸、近端空腸10 cm、完整的胰腺鉤突以及下腔靜脈、腹主動脈和左腎靜脈三角間淋巴組織；若腸系膜血管受累，受累血管也應(yīng)一并切除[11]。

總之，PD作為胰腺癌的經(jīng)典術(shù)式其療效顯著，但5年生存率較低，為更好地提高臨床療效，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者5年生存率，應(yīng)根據(jù)患者的具體病情、結(jié)合術(shù)者的技術(shù)及經(jīng)驗，選用最佳的手術(shù)方式，而不局限于常規(guī)PD，可根據(jù)患者情況選擇擴(kuò)大PD，以更好地降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高5年生存率。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 周振旭，林衛(wèi)紅，尤和誼，等.腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的初步經(jīng)驗[J].肝膽胰外科雜志，2010，22（6）：3.

[2] 趙海斌.胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)癥及相關(guān)因素分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50（19）：50-52.

[3] 朱峰，秦仁義.胰頭癌行根治性胰十二指腸切除淋巴結(jié)清掃的范圍及技巧[J].外科理論與實踐，2011，16（5）：444-447.

[4] 胡先貴，金鋼.胰腺癌神經(jīng)侵犯的機(jī)制、特點及手術(shù)方法[J].外科理論與實踐，2009，14（5）：485-487.

[5] 于文濱.60例胰十二指腸切除手術(shù)治療胰腺癌臨床分析[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2013，7（5）：49-50.

[6] 時建，陳強譜.擴(kuò)大的胰十二指腸切除聯(lián)合血管切除術(shù)治療胰腺癌[J].中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)（電子版），2010，4（6）：592-598.

[7] 余居殿.胰十二指腸切除術(shù)治療胰腺癌的研究進(jìn)展分析[J].中國醫(yī)藥指南，2013，11（13）：471-472.

[8] 朱司國，王瑞海.保留幽門胰十二指腸切除術(shù)在胰腺癌手術(shù)中的應(yīng)用研究[J].中國實用醫(yī)藥，2012，7（19）：51-52.

[9] 白鍊，慎華平，龔建平.擴(kuò)大胰十二指腸切除術(shù)治療胰腺癌的研究進(jìn)展[J].重慶醫(yī)學(xué)，2010，39（6）：692-694.

[10] 姜國慶，龔軍，俞小炯.胰腺癌手術(shù)方式研究進(jìn)展[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2013，10（3）：155-158.

[11] 黃正米，王小明.擴(kuò)大胰十二指腸切除術(shù)治療胰腺癌的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2013，19（8）：1411-1414.

（收稿日期：2014-09-28 本文編輯：李亞聰）endprint

[摘要] 目的 探討并評價胰十二指腸切除術(shù)（PD）治療胰腺癌的臨床效果。 方法 選取本院2008年1月～2010年1月收治的胰腺癌患者32例，將所有患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，觀察組行擴(kuò)大PD，對照組行標(biāo)準(zhǔn)PD，并比較兩組療效。 結(jié)果 兩組術(shù)中出血量、陽性淋巴結(jié)清掃個數(shù)、住院時間和并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后1年及3年生存率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），觀察組手術(shù)時間長于對照組（P<0.05），總淋巴結(jié)清掃個數(shù)多于對照組（P<0.05），5年生存率高于對照組（P<0.05）。 結(jié)論 與標(biāo)準(zhǔn)PD相比，擴(kuò)大PD治療胰腺癌可明顯提高患者5年生存率，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 胰腺癌；胰十二指腸切除術(shù)；擴(kuò)大胰十二指腸切除術(shù)

[中圖分類號] R736.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）11（b）-0046-03

胰腺癌作為一種惡性程度很高，診斷和治療均很困難的消化道腫瘤，近年來發(fā)病率呈明顯上升趨勢。手術(shù)是目前根治胰腺癌的唯一方法，自1935年Whipple成功實施胰十二指腸切除術(shù)（pancreatoduodenectom，PD）以來，一直是治療胰腺癌的經(jīng)典術(shù)式。本文選取本院近年來行PD治療的胰腺癌患者進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2008年1月～2010年1月收治的胰腺癌患者32例，所有患者均經(jīng)病理學(xué)檢查證實，將所有患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，各16例，觀察組男性10例，女性6例，年齡34～80歲，平均（56.2±4.7）歲，腫瘤大小2～5 cm，平均（3.6±1.1） cm；對照組男性12例，女性4例，年齡35～79歲，平均（55.7±4.5）歲，腫瘤大小2～6 cm，平均（3.5±1.3） cm。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 患者行標(biāo)準(zhǔn)PD：選用全身麻醉，取仰臥位，背部劍突下墊以長方形皮枕，懸空背部，采用右腹直肌切口，依次切開皮膚、皮下筋膜，逐層進(jìn)入腹腔，探查腹部臟器，并觀察有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及胰頭病變范圍，經(jīng)探查明確后游離十二指腸和胰頭，達(dá)腹主動脈和下腔靜脈，充分暴露腸系膜上靜脈，切除膽囊，在遠(yuǎn)側(cè)1/2處斷胃，在距離腫瘤≥2 cm處斷胰，完整切除胰腺鉤突，根據(jù)患者具體情況選用胰-空腸、膽管-空腸或胃-空腸等行消化道重建，吻合方式分別選用胰腺斷端-空腸端側(cè)、胰腺被膜-空腸漿肌層吻合或胰腺套入空腸式吻合。

1.2.2 觀察組 患者行擴(kuò)大PD，在標(biāo)準(zhǔn)PD的基礎(chǔ)上至少附加肝門部淋巴結(jié)清掃、后腹膜淋巴結(jié)廣泛清掃以及門靜脈或腸下面上靜脈部分吻合術(shù)中的一項。

1.3 觀察指標(biāo)

對兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃個數(shù)（包括總淋巴結(jié)清掃個數(shù)、陽性淋巴結(jié)清掃個數(shù)）、住院時間和并發(fā)癥等情況進(jìn)行比較；同時對兩組患者分別進(jìn)行為期1年的隨訪，比較兩組患者術(shù)后1、3、5年生存率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組相關(guān)手術(shù)指標(biāo)的比較

兩組術(shù)中出血量、陽性淋巴結(jié)清掃個數(shù)和住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），觀察組手術(shù)時間長于對照組，總淋巴清掃個數(shù)多于對照組（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組和對照組分別有6、5例患者發(fā)生并發(fā)癥，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.139，P>0.05）（表2）。

2.3 兩組生存率的比較

觀察組術(shù)后5年生存率高于對照組（P<0.05）（表3）。

3 討論

胰腺癌具有淋巴和神經(jīng)高侵襲的生物學(xué)特點，因此一經(jīng)確診，首選手術(shù)治療，根治性手術(shù)是目前胰腺癌最有效的治療方法。PD是目前治療胰頭癌、壺腹部癌以及十二指腸惡性腫瘤的經(jīng)典術(shù)式，患者在行PD術(shù)前應(yīng)給予全面的綜合檢查，確?；颊叻鲜中g(shù)適應(yīng)證，一般認(rèn)為乏特壺腹周圍癌包括壺腹癌、原發(fā)性膽總管遠(yuǎn)端癌、胰頭癌和原發(fā)性十二指腸癌均是PD適應(yīng)證[1-2]，但上述惡性腫瘤的臨床和預(yù)后不同，壺腹癌和原發(fā)性十二指腸癌生長緩慢，多為局限性，手術(shù)切除率高，而胰頭癌和原發(fā)性膽總管遠(yuǎn)端癌進(jìn)展快，黃疸持續(xù)，并已發(fā)生轉(zhuǎn)移，因此手術(shù)切除率較低，從而導(dǎo)致患者預(yù)后較差[3]。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是決定胰腺癌預(yù)后的一個重要因素[4]，在標(biāo)準(zhǔn)PD中，僅局限于腫瘤本身以及膽總管右側(cè)的淋巴結(jié)，而對于區(qū)域淋巴轉(zhuǎn)移和胰外神經(jīng)浸潤較少涉及，因此導(dǎo)致該術(shù)式5年生存率較低[5]，在本組資料中，16例行標(biāo)準(zhǔn)PD的胰腺癌患者5年術(shù)后生存率僅為6.3%，明顯低于行擴(kuò)大PD的觀察組（P<0.05），結(jié)果與時建等[6]的研究結(jié)果一致，可見常規(guī)的PD術(shù)式是不夠的，應(yīng)強調(diào)清掃區(qū)域淋巴結(jié)[7]。同時加之胰腺本身局部解剖復(fù)雜，鄰近臟器和重要的血管使胰腺癌極易與周圍組織發(fā)生粘連，且隨著現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，可對侵犯靜脈的胰腺癌行聯(lián)合血管切除的擴(kuò)大術(shù)，即擴(kuò)大PD。擴(kuò)大PD的目的是清除受侵犯的胰腺組織、胰周淋巴、脂肪以及神周圍神經(jīng)和血管等，達(dá)到徹底切除腫瘤的目的[8]。目前對于擴(kuò)大的切除范圍臨床尚無統(tǒng)一意見，但其大致范圍如下[9-10]：在標(biāo)準(zhǔn)PD的基礎(chǔ)上，切除組織還應(yīng)包括肝總管以下的膽道、膽囊和肝十二指腸韌帶組織；肝總動脈、腹腔肝周圍淋巴結(jié)、脾靜脈匯腸系膜上靜脈平面以下肢右腎下級平面以上；1/2遠(yuǎn)端胃、十二指腸、近端空腸10 cm、完整的胰腺鉤突以及下腔靜脈、腹主動脈和左腎靜脈三角間淋巴組織；若腸系膜血管受累，受累血管也應(yīng)一并切除[11]。

總之，PD作為胰腺癌的經(jīng)典術(shù)式其療效顯著，但5年生存率較低，為更好地提高臨床療效，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者5年生存率，應(yīng)根據(jù)患者的具體病情、結(jié)合術(shù)者的技術(shù)及經(jīng)驗，選用最佳的手術(shù)方式，而不局限于常規(guī)PD，可根據(jù)患者情況選擇擴(kuò)大PD，以更好地降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高5年生存率。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 周振旭，林衛(wèi)紅，尤和誼，等.腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的初步經(jīng)驗[J].肝膽胰外科雜志，2010，22（6）：3.

[2] 趙海斌.胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)癥及相關(guān)因素分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50（19）：50-52.

[3] 朱峰，秦仁義.胰頭癌行根治性胰十二指腸切除淋巴結(jié)清掃的范圍及技巧[J].外科理論與實踐，2011，16（5）：444-447.

[4] 胡先貴，金鋼.胰腺癌神經(jīng)侵犯的機(jī)制、特點及手術(shù)方法[J].外科理論與實踐，2009，14（5）：485-487.

[5] 于文濱.60例胰十二指腸切除手術(shù)治療胰腺癌臨床分析[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2013，7（5）：49-50.

[6] 時建，陳強譜.擴(kuò)大的胰十二指腸切除聯(lián)合血管切除術(shù)治療胰腺癌[J].中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)（電子版），2010，4（6）：592-598.

[7] 余居殿.胰十二指腸切除術(shù)治療胰腺癌的研究進(jìn)展分析[J].中國醫(yī)藥指南，2013，11（13）：471-472.

[8] 朱司國，王瑞海.保留幽門胰十二指腸切除術(shù)在胰腺癌手術(shù)中的應(yīng)用研究[J].中國實用醫(yī)藥，2012，7（19）：51-52.

[9] 白鍊，慎華平，龔建平.擴(kuò)大胰十二指腸切除術(shù)治療胰腺癌的研究進(jìn)展[J].重慶醫(yī)學(xué)，2010，39（6）：692-694.

[10] 姜國慶，龔軍，俞小炯.胰腺癌手術(shù)方式研究進(jìn)展[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2013，10（3）：155-158.

[11] 黃正米，王小明.擴(kuò)大胰十二指腸切除術(shù)治療胰腺癌的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2013，19（8）：1411-1414.

（收稿日期：2014-09-28 本文編輯：李亞聰）endprint

[摘要] 目的 探討并評價胰十二指腸切除術(shù)（PD）治療胰腺癌的臨床效果。 方法 選取本院2008年1月～2010年1月收治的胰腺癌患者32例，將所有患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，觀察組行擴(kuò)大PD，對照組行標(biāo)準(zhǔn)PD，并比較兩組療效。 結(jié)果 兩組術(shù)中出血量、陽性淋巴結(jié)清掃個數(shù)、住院時間和并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后1年及3年生存率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），觀察組手術(shù)時間長于對照組（P<0.05），總淋巴結(jié)清掃個數(shù)多于對照組（P<0.05），5年生存率高于對照組（P<0.05）。 結(jié)論 與標(biāo)準(zhǔn)PD相比，擴(kuò)大PD治療胰腺癌可明顯提高患者5年生存率，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 胰腺癌；胰十二指腸切除術(shù)；擴(kuò)大胰十二指腸切除術(shù)

[中圖分類號] R736.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）11（b）-0046-03

胰腺癌作為一種惡性程度很高，診斷和治療均很困難的消化道腫瘤，近年來發(fā)病率呈明顯上升趨勢。手術(shù)是目前根治胰腺癌的唯一方法，自1935年Whipple成功實施胰十二指腸切除術(shù)（pancreatoduodenectom，PD）以來，一直是治療胰腺癌的經(jīng)典術(shù)式。本文選取本院近年來行PD治療的胰腺癌患者進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2008年1月～2010年1月收治的胰腺癌患者32例，所有患者均經(jīng)病理學(xué)檢查證實，將所有患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，各16例，觀察組男性10例，女性6例，年齡34～80歲，平均（56.2±4.7）歲，腫瘤大小2～5 cm，平均（3.6±1.1） cm；對照組男性12例，女性4例，年齡35～79歲，平均（55.7±4.5）歲，腫瘤大小2～6 cm，平均（3.5±1.3） cm。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 患者行標(biāo)準(zhǔn)PD：選用全身麻醉，取仰臥位，背部劍突下墊以長方形皮枕，懸空背部，采用右腹直肌切口，依次切開皮膚、皮下筋膜，逐層進(jìn)入腹腔，探查腹部臟器，并觀察有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及胰頭病變范圍，經(jīng)探查明確后游離十二指腸和胰頭，達(dá)腹主動脈和下腔靜脈，充分暴露腸系膜上靜脈，切除膽囊，在遠(yuǎn)側(cè)1/2處斷胃，在距離腫瘤≥2 cm處斷胰，完整切除胰腺鉤突，根據(jù)患者具體情況選用胰-空腸、膽管-空腸或胃-空腸等行消化道重建，吻合方式分別選用胰腺斷端-空腸端側(cè)、胰腺被膜-空腸漿肌層吻合或胰腺套入空腸式吻合。

1.2.2 觀察組 患者行擴(kuò)大PD，在標(biāo)準(zhǔn)PD的基礎(chǔ)上至少附加肝門部淋巴結(jié)清掃、后腹膜淋巴結(jié)廣泛清掃以及門靜脈或腸下面上靜脈部分吻合術(shù)中的一項。

1.3 觀察指標(biāo)

對兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃個數(shù)（包括總淋巴結(jié)清掃個數(shù)、陽性淋巴結(jié)清掃個數(shù)）、住院時間和并發(fā)癥等情況進(jìn)行比較；同時對兩組患者分別進(jìn)行為期1年的隨訪，比較兩組患者術(shù)后1、3、5年生存率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組相關(guān)手術(shù)指標(biāo)的比較

兩組術(shù)中出血量、陽性淋巴結(jié)清掃個數(shù)和住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），觀察組手術(shù)時間長于對照組，總淋巴清掃個數(shù)多于對照組（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組和對照組分別有6、5例患者發(fā)生并發(fā)癥，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.139，P>0.05）（表2）。

2.3 兩組生存率的比較

觀察組術(shù)后5年生存率高于對照組（P<0.05）（表3）。

3 討論

胰腺癌具有淋巴和神經(jīng)高侵襲的生物學(xué)特點，因此一經(jīng)確診，首選手術(shù)治療，根治性手術(shù)是目前胰腺癌最有效的治療方法。PD是目前治療胰頭癌、壺腹部癌以及十二指腸惡性腫瘤的經(jīng)典術(shù)式，患者在行PD術(shù)前應(yīng)給予全面的綜合檢查，確?；颊叻鲜中g(shù)適應(yīng)證，一般認(rèn)為乏特壺腹周圍癌包括壺腹癌、原發(fā)性膽總管遠(yuǎn)端癌、胰頭癌和原發(fā)性十二指腸癌均是PD適應(yīng)證[1-2]，但上述惡性腫瘤的臨床和預(yù)后不同，壺腹癌和原發(fā)性十二指腸癌生長緩慢，多為局限性，手術(shù)切除率高，而胰頭癌和原發(fā)性膽總管遠(yuǎn)端癌進(jìn)展快，黃疸持續(xù)，并已發(fā)生轉(zhuǎn)移，因此手術(shù)切除率較低，從而導(dǎo)致患者預(yù)后較差[3]。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是決定胰腺癌預(yù)后的一個重要因素[4]，在標(biāo)準(zhǔn)PD中，僅局限于腫瘤本身以及膽總管右側(cè)的淋巴結(jié)，而對于區(qū)域淋巴轉(zhuǎn)移和胰外神經(jīng)浸潤較少涉及，因此導(dǎo)致該術(shù)式5年生存率較低[5]，在本組資料中，16例行標(biāo)準(zhǔn)PD的胰腺癌患者5年術(shù)后生存率僅為6.3%，明顯低于行擴(kuò)大PD的觀察組（P<0.05），結(jié)果與時建等[6]的研究結(jié)果一致，可見常規(guī)的PD術(shù)式是不夠的，應(yīng)強調(diào)清掃區(qū)域淋巴結(jié)[7]。同時加之胰腺本身局部解剖復(fù)雜，鄰近臟器和重要的血管使胰腺癌極易與周圍組織發(fā)生粘連，且隨著現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，可對侵犯靜脈的胰腺癌行聯(lián)合血管切除的擴(kuò)大術(shù)，即擴(kuò)大PD。擴(kuò)大PD的目的是清除受侵犯的胰腺組織、胰周淋巴、脂肪以及神周圍神經(jīng)和血管等，達(dá)到徹底切除腫瘤的目的[8]。目前對于擴(kuò)大的切除范圍臨床尚無統(tǒng)一意見，但其大致范圍如下[9-10]：在標(biāo)準(zhǔn)PD的基礎(chǔ)上，切除組織還應(yīng)包括肝總管以下的膽道、膽囊和肝十二指腸韌帶組織；肝總動脈、腹腔肝周圍淋巴結(jié)、脾靜脈匯腸系膜上靜脈平面以下肢右腎下級平面以上；1/2遠(yuǎn)端胃、十二指腸、近端空腸10 cm、完整的胰腺鉤突以及下腔靜脈、腹主動脈和左腎靜脈三角間淋巴組織；若腸系膜血管受累，受累血管也應(yīng)一并切除[11]。

總之，PD作為胰腺癌的經(jīng)典術(shù)式其療效顯著，但5年生存率較低，為更好地提高臨床療效，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者5年生存率，應(yīng)根據(jù)患者的具體病情、結(jié)合術(shù)者的技術(shù)及經(jīng)驗，選用最佳的手術(shù)方式，而不局限于常規(guī)PD，可根據(jù)患者情況選擇擴(kuò)大PD，以更好地降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高5年生存率。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 周振旭，林衛(wèi)紅，尤和誼，等.腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的初步經(jīng)驗[J].肝膽胰外科雜志，2010，22（6）：3.

[2] 趙海斌.胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)癥及相關(guān)因素分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50（19）：50-52.

[3] 朱峰，秦仁義.胰頭癌行根治性胰十二指腸切除淋巴結(jié)清掃的范圍及技巧[J].外科理論與實踐，2011，16（5）：444-447.

[4] 胡先貴，金鋼.胰腺癌神經(jīng)侵犯的機(jī)制、特點及手術(shù)方法[J].外科理論與實踐，2009，14（5）：485-487.

[5] 于文濱.60例胰十二指腸切除手術(shù)治療胰腺癌臨床分析[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2013，7（5）：49-50.

[6] 時建，陳強譜.擴(kuò)大的胰十二指腸切除聯(lián)合血管切除術(shù)治療胰腺癌[J].中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)（電子版），2010，4（6）：592-598.

[7] 余居殿.胰十二指腸切除術(shù)治療胰腺癌的研究進(jìn)展分析[J].中國醫(yī)藥指南，2013，11（13）：471-472.

[8] 朱司國，王瑞海.保留幽門胰十二指腸切除術(shù)在胰腺癌手術(shù)中的應(yīng)用研究[J].中國實用醫(yī)藥，2012，7（19）：51-52.

[9] 白鍊，慎華平，龔建平.擴(kuò)大胰十二指腸切除術(shù)治療胰腺癌的研究進(jìn)展[J].重慶醫(yī)學(xué)，2010，39（6）：692-694.

[10] 姜國慶，龔軍，俞小炯.胰腺癌手術(shù)方式研究進(jìn)展[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2013，10（3）：155-158.

[11] 黃正米，王小明.擴(kuò)大胰十二指腸切除術(shù)治療胰腺癌的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2013，19（8）：1411-1414.

（收稿日期：2014-09-28 本文編輯：李亞聰）endprint