王盈盈，常曉丹，付嬌慧

大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院放射科，大連116001

乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌(invasive ductal carcinoma)又稱(chēng)非特殊類(lèi)型癌，是乳腺癌中最常見(jiàn)的病理類(lèi)型。在世界范圍內(nèi)，乳腺癌已經(jīng)成為女性腫瘤死亡的首要病因[1]，因此對(duì)乳腺癌的早期診斷至關(guān)重要。MRI作為一種無(wú)創(chuàng)性檢查手段，在乳腺病變的檢出和診斷中顯示出無(wú)可比擬的優(yōu)越性。

生物學(xué)預(yù)后因子是從分子角度檢測(cè)部分基因或蛋白的表達(dá)，用來(lái)指導(dǎo)臨床治療方案的選擇，評(píng)估患者預(yù)后，它在一定程度上決定腫瘤的生物學(xué)行為。本研究的目的是探討乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌MR表現(xiàn)與生物學(xué)預(yù)后因子雌激素受體(Estrogen receptor，ER)、孕激素受體(progesterone receptor，PR)、Her-2、Ki67之間的相關(guān)性，活體評(píng)估乳腺癌預(yù)后。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

2012年8月至2013年9月就診于本院的128例乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌患者納入本研究。所有患者經(jīng)手術(shù)后病理證實(shí)為乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，且術(shù)前均行MR平掃、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)(dynamic contrast enhanced,DCE)、擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging,DWI)掃描，在檢查前未經(jīng)過(guò)任何手術(shù)、放化療等措施?；颊呔鶠榕?，年齡28～76歲，平均(49±9.6)歲。

1.2 磁共振設(shè)備和檢查方法

1.2.1 磁共振設(shè)備

采用siemens 3.0T Magnetom Verio 超導(dǎo)MRI掃描儀，16通道乳腺專(zhuān)用相控陣表面線圈。被檢查者取俯臥位，雙乳自然懸垂于乳腺線圈洞穴中。

1.2.2 掃描序列及參數(shù)

(1)橫軸面快速反轉(zhuǎn)恢復(fù)抑脂T2WI序列：TR 4000 ms，TE 70 ms，層厚5 mm，層間距0.5 mm，F(xiàn)OV 340 mm×340 mm，NEX為1。(2)橫軸面3D快速小角度激發(fā)梯度回波成像(FLASH-3D) T1WI序列：TR 6 ms，TE 2.3 ms，層厚1.2 mm，層間距0.2 mm，F(xiàn)OV 340 mm×340 mm，反轉(zhuǎn)角10°，NEX為1。(3)橫軸面單次激發(fā)自旋回波-擴(kuò)散加權(quán)成像序列(EPI-DWI)：TR 8300 ms，TE 85 ms，層厚4 mm，層間距2 mm，F(xiàn)OV 360 mm×147 mm，NEX為3，采用脂肪抑制技術(shù)，擴(kuò)散敏感系數(shù)b=800 s/mm2。(4)乳腺DCE-MRI應(yīng)用針對(duì)乳腺優(yōu)化并行采集三維擾相快速梯度回波序列+抑脂橫軸面掃描，參數(shù)：TR 4.5 ms，TE 1.6 ms，層厚1 mm，層間距0.2 mm，F(xiàn)OV 340 mm×340 mm，反轉(zhuǎn)角10°，NEX為1。對(duì)比劑注射前進(jìn)行一期掃描，間歇25 s應(yīng)用高壓注射器以3.0 ml/s的流率靜脈內(nèi)團(tuán)注Gd-DTPA對(duì)比劑20 ml，用同量、等速的生理鹽水沖管。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)共采集5期圖像，每個(gè)時(shí)相約77 s。

1.3 MR圖像分析

1.3.1 MR病灶形態(tài)學(xué)分析

參照MRI乳腺BI-RADS標(biāo)準(zhǔn)，將增強(qiáng)后病灶形狀分為類(lèi)圓形、分葉狀、不規(guī)則形；邊緣分為光滑、不規(guī)則、毛刺；強(qiáng)化方式分為均勻強(qiáng)化、不均勻強(qiáng)化和環(huán)形強(qiáng)化。

1.3.2 MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描參數(shù)

信號(hào)增強(qiáng)率(signal enhancement ratio，SER)表示增強(qiáng)后的信號(hào)強(qiáng)度較增強(qiáng)前的相對(duì)增強(qiáng)率。計(jì)算公式為信號(hào)增強(qiáng)率=[(增強(qiáng)后的信號(hào)強(qiáng)度-增強(qiáng)前信號(hào)強(qiáng)度)/增強(qiáng)前信號(hào)強(qiáng)度]×100%。最大增強(qiáng)率(SERmax)：注入對(duì)比劑后最大信號(hào)強(qiáng)度增加百分比。參照Kuhl分型將時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線(time intensity curve，TIC)分為3型：Ⅰ持續(xù)上升型；Ⅱ平臺(tái)型；Ⅲ流出型。達(dá)峰時(shí)間(time to peak，Tpeak)：出現(xiàn)在DCE-MRI的平衡期，是增強(qiáng)后病灶達(dá)到最大信號(hào)強(qiáng)度的時(shí)間值。

1.3.3 MR擴(kuò)散加權(quán)成像參數(shù)

表觀擴(kuò)散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)：以b=800 s/mm2作為表觀擴(kuò)散系數(shù)的b值，在腫瘤實(shí)性部分選取3個(gè)感興趣區(qū)(regions of interest，ROI)，面積不小于2 mm2，避開(kāi)肉眼所見(jiàn)囊變、壞死區(qū)，得到3個(gè)ADC值，取平均值。rADC指病變側(cè)與對(duì)側(cè)鏡像部位ADC值的比值，可部分消除絕對(duì)ADC值個(gè)體間差異。

1.4 免疫組化

所有標(biāo)本行免疫組織化學(xué)染色，均采用SP方法。切片在高倍鏡下進(jìn)行觀察，隨機(jī)選取10個(gè)不同視野中100個(gè)細(xì)胞，計(jì)算出陽(yáng)性細(xì)胞所占比例。染色結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)：(1) ER、PR陽(yáng)性表達(dá)于細(xì)胞核上，呈棕黃色顆粒，以25%以上的癌細(xì)胞核有明確染色為陽(yáng)性。(2) Her-2陽(yáng)性表達(dá)于細(xì)胞膜，呈清晰的棕黃色染色，以25%以上的癌細(xì)胞膜有棕黃色以上的染色為陽(yáng)性。(3)Ki-67陽(yáng)性表達(dá)位于癌細(xì)胞核，呈棕黃色顆粒，陽(yáng)性細(xì)胞計(jì)數(shù)比例≥25%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌MR影像學(xué)參數(shù)與預(yù)后因子間相關(guān)性用Spearman等級(jí)相關(guān)分析，將具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的進(jìn)行Logistic回歸分析，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

病灶均選取腫塊型，腫塊長(zhǎng)徑最小值為0.8 cm，最大值為6.7 cm，平均值為2.2 cm。其中17例形態(tài)為類(lèi)圓形，81例為分葉狀，30例為不規(guī)則形。病灶邊緣光滑7例，不規(guī)則44例，邊緣有毛刺的77例。腫瘤強(qiáng)化均勻23例，不均勻強(qiáng)化54例，環(huán)形強(qiáng)化51例。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)后TIC類(lèi)型表現(xiàn)為Ⅰ型9例，Ⅱ型38例，Ⅲ型81例。最大信號(hào)增強(qiáng)率為0.70～5.1，ADC值(0.5～1.8)×10-3mm/s，rADC值在0.1～5.6 (圖1，2)。

腫瘤形態(tài)與Ki67表達(dá)呈負(fù)相關(guān)(r=-0.187，P=0.035)，當(dāng)病灶表現(xiàn)為分葉時(shí)，Ki67低表達(dá)。腫瘤的環(huán)形強(qiáng)化可以預(yù)測(cè)ER、PR的陰性表達(dá)(P=0.002，P=0.016)。病灶TIC類(lèi)型與Ki67表達(dá)顯著正相關(guān)(r=0.287，P=0.001)，Ⅲ型曲線Ki67的表達(dá)最高(表1，2)。

表1 乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌MRI參數(shù)和生物學(xué)預(yù)后因子相關(guān)性(r值、P值)Tab.1 The correlation of MRI parameters with molecular prognostic factors of breast invasive ductal carcinoma(r value, P value)

表2 Logistic回歸分析結(jié)果Tab.2 Results of logistic regression analysis

3 討論

目前，關(guān)于乳腺癌的生物學(xué)預(yù)后因子主要包括ER、PR、Her-2、Ki67，還有P53、PCNA等。ER、PR分別是雌激素受體、孕激素受體，能夠用來(lái)指導(dǎo)臨床內(nèi)分泌治療[2]，ER、PR雙陽(yáng)性患者對(duì)內(nèi)分泌治療敏感，療效相對(duì)較好。Her-2基因是一種編碼酪氨酸激酶糖蛋白的原癌基因，在正常組織中低表達(dá)[3]，其陽(yáng)性表達(dá)主要見(jiàn)于分化差的浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的患者，是預(yù)后不良的指標(biāo)之一[4]。Ki67是在增殖細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)的一種核抗原，與細(xì)胞增殖相關(guān)，且半衰期短[5]，有研究表明，如果腫瘤中有超過(guò)50%的癌細(xì)胞有ki67過(guò)表達(dá)，則其復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性明顯增大。

本研究結(jié)果顯示，腫塊形態(tài)與Ki67表達(dá)負(fù)相關(guān)，當(dāng)腫塊表現(xiàn)為分葉時(shí)，Ki67低表達(dá)。本組128例浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌表現(xiàn)為分葉狀的81例，其中44例Ki67＜25%。Lee等[6]在研究中指出在低級(jí)別組織學(xué)類(lèi)型乳腺癌中，分葉征可能是一個(gè)獨(dú)立的預(yù)后因子，且與Ki67的低表達(dá)相關(guān)，本研究結(jié)果與其相同。這就表明，在高空間分辨率的DCEMR中，分葉征可能提示相對(duì)較好的預(yù)后。

本研究另一個(gè)重要研究結(jié)果顯示環(huán)形強(qiáng)化是ER、PR陰性表達(dá)的預(yù)測(cè)因子(P=0.002，P=0.016)，這與Lee等[6]、徐慧等[7]的研究是一致的。在高級(jí)別組織類(lèi)型的浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌中，環(huán)形強(qiáng)化較為常見(jiàn)，究其原因有如下解釋[8]：(1) MVD(micro vessel density)，乳腺惡性腫瘤周邊細(xì)胞增殖活躍，微血管密度高且通透性增加。(2)血管生長(zhǎng)因子的趨化作用，以邊緣快速生長(zhǎng)為主。(3)瘤內(nèi)壓力梯度，乳腺癌內(nèi)部細(xì)胞成分少，間質(zhì)膠原基質(zhì)多，內(nèi)部間質(zhì)壓力高，導(dǎo)致腫瘤中心區(qū)的灌注下降。一般認(rèn)為，環(huán)形強(qiáng)化是惡性腫瘤特征性表現(xiàn)之一，提示患者對(duì)內(nèi)分泌治療不敏感，預(yù)后不良。

關(guān)于MR早期時(shí)相動(dòng)力學(xué)參數(shù)與預(yù)后因子相關(guān)性存在爭(zhēng)議。信號(hào)增強(qiáng)率與傳統(tǒng)預(yù)后因子腫瘤大小有相關(guān)性，且短的峰值時(shí)間和ER陰性表達(dá)相關(guān)，提示預(yù)后差[9]。徐慧等[7]在研究中發(fā)現(xiàn)信號(hào)增強(qiáng)率與淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移正相關(guān)，隨著信號(hào)增強(qiáng)率的增高，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性越大；但她并未發(fā)現(xiàn)早期時(shí)相參數(shù)與生物學(xué)預(yù)后因子的相關(guān)性。在本研究中也未發(fā)現(xiàn)SERmax、Tpeak與生物學(xué)預(yù)后因子有相關(guān)性，這可能與所選ROI及采用的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法不同有關(guān)。

TIC能較直觀形象反應(yīng)血流動(dòng)力學(xué)特征，本組研究中TIC類(lèi)型和Ki67具有明顯相關(guān)性。乳腺惡性病變由于其內(nèi)部組織學(xué)改變、血管通透性增加等原因，使病灶在增強(qiáng)后出現(xiàn)“快進(jìn)快出”的特點(diǎn)，這與Ⅲ型曲線是相符的。在本研究中浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌也可以表現(xiàn)為Ⅰ型曲線，這除了與病灶內(nèi)部組織學(xué)、MVD相關(guān)外[10]，與所選ROI也是相關(guān)的。

生物組織的ADC值主要受水分子擴(kuò)散和微血管灌注兩方面影響[11]，雖然惡性腫瘤血管含量高，但水分子擴(kuò)散是影響乳腺癌ADC值的主要因素。惡性腫瘤細(xì)胞數(shù)目較多，分子間間隙減少，水分子的擴(kuò)散明顯受限[12]，因此，ADC值明顯減低。何之彥等[13]在對(duì)乳腺小腫塊病灶的研究中也證實(shí)了這一點(diǎn)，惡性病變ADC值較良性病變明顯減低。b值對(duì)ADC值也是有影響的，本研究在選取b=800 s/mm2的情況下，探討平均ADC 值和生物學(xué)預(yù)后因子的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)病灶平均ADC值和生物學(xué)預(yù)后因子間無(wú)相關(guān)性。部分研究者[14-15]在對(duì)浸潤(rùn)性乳腺癌中的研究中也發(fā)現(xiàn)ADC值和ER、PR、Her-2表達(dá)無(wú)相關(guān)性。也就是說(shuō)，病灶A(yù)DC值的大小并不能反映患者預(yù)后。DWI另一參數(shù)rADC的特異性要高于ADC值[16]，目前關(guān)于rADC的研究較少。本研究結(jié)果顯示rADC值和生物學(xué)預(yù)后因子間無(wú)相關(guān)性。分析其原因如下：(1)個(gè)體雙側(cè)乳腺發(fā)育的不一致性，造成內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)的不同；(2)人工手動(dòng)選取ROI，存在較大的個(gè)人差異。以上原因都有可能影響與預(yù)后因子相關(guān)性的判定。

本研究不足之處：(1)感興趣區(qū)的選定與病理組織取材可能不一致。(2)目前對(duì)ADC值的測(cè)量缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[17]，可能影響DWI參數(shù)與預(yù)后因子相關(guān)性的研究結(jié)果。(3)本組研究未對(duì)患者進(jìn)行密切隨訪，僅和免疫組化的相關(guān)性進(jìn)行分析；結(jié)合患者的實(shí)際臨床情況，會(huì)使研究更加完善、可靠。

總之，MR作為一種無(wú)創(chuàng)性檢查技術(shù)，通過(guò)影像學(xué)表現(xiàn)參數(shù)可以間接預(yù)測(cè)乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的生物學(xué)行為和患者預(yù)后，能夠?yàn)榕R床治療方案的選擇和療效監(jiān)測(cè)提供有力依據(jù)。

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