方 靜 俞 穎 馮 萍

ICU 老年患者病情危重，常伴有不同程度的意識障礙，氣道保護能力差，此類患者均需要建立有效的人工氣道進行較長時間的機械通氣，傳統(tǒng)的氣管切開術后并發(fā)癥多，氣管套管氣囊不能完全防止聲門下的分泌物被誤吸，從而使呼吸機相關性肺炎發(fā)生的危險性增加。近年來，隨著微創(chuàng)技術不斷發(fā)展，氣管切開在重癥患者中的應用也逐漸增多。我院ICU 對2010 年1 月至2011 年4 月32 例老年患者行經皮微創(chuàng)氣管切開術(percutaneous dilation tracheostomy，PDT)應用持續(xù)囊上吸引及氣管切開術常規(guī)護理措施，取得了較好的效果。

1 對象與方法

1.1 對象 2010 年1 月-2011 年4 月，在我院ICU 中行PDT 患者32 例，其中男21 例，女11 例，年齡(76.1 ±8.6)歲。病種:肺部感染11 例，慢性阻塞性肺疾病急性加重期10 例，腦梗塞伴肺部感染4例，高血壓腦出血2 例，顱腦外傷3 例，其他2 例;傳統(tǒng)氣管切開術(traditional surgical tracheostomy，TST)組36 例，均為同期收住ICU 老年患者，其中男23例，女13 例，年齡(75.0 ±6.8)歲。病種:慢性阻塞性肺疾病急性加重期10 例，肺部感染9 例，腦梗塞伴肺部感染9 例，高血壓腦出血4 例，顱腦外傷2例，其他2 例;兩組在性別和年齡上無顯著差異(P ＜0.01)，術前觀察氣管切開區(qū)域均無急性感染，觸診頸前標志清晰，術前常規(guī)給予咪達唑或丙泊酚鎮(zhèn)靜，手術時呼吸機氧濃度調至100%，持續(xù)監(jiān)測血壓、心率及脈氧飽和度，兩組原有氣管插管均為22 例。

1.2 方法 TST 組采用常規(guī)耳鼻喉科氣管切開術，手術由耳鼻喉科醫(yī)師實施，放置的氣管套管均為一次性氣管套管，術后應用氣管切開術常規(guī)護理措施;PDT 組采用經皮微創(chuàng)氣管切開術，手術由ICU 醫(yī)生獨立完成，裝置為與一次性氣管套管同一品牌的的一次性帶囊上吸引套管，術后應用持續(xù)囊上吸引及氣管切開術常規(guī)護理措施。

1.3 護理對策 TST 組應用氣管切開術后常規(guī)護理對策，PDT 組應用氣管切開術后常規(guī)及囊上吸引護理對策。

1.3.1 氣管切開術后常規(guī)護理。(1)病房環(huán)境保持清潔、安靜、空氣流通、溫度在20℃左右，濕度保持在60%～70%，室內每日用消毒液擦拭桌椅、門、窗及地面，每日用紫外線燈照射2 次。(2)用物準備:負壓吸引器或中心負壓裝置、無菌治療盤放置常規(guī)用物。(3)體位:保持患者半臥位，如無禁忌，患者均采用30°～45°半臥位(加拿大危重病醫(yī)學會推薦若無禁忌癥應保持此體位)［1］，每2 小時給患者進行翻身、拍背、機械輔助排痰。(4)口腔護理每天4～6 次。(5)正確吸痰:TST 組采用常規(guī)吸痰方法吸引氣管切開導管內的滯留物。(6)護理要保持氣管切口的清潔，每日更換無菌紗布，更換前用碘伏消毒套管周圍及傷口皮膚，再更換雙層無菌紗布，注意觀察傷口有無出血、感染等情況。(7)心理護理。加強護士自身素質的培養(yǎng)，建立良好的護患關系，消除患者的焦慮情緒。

1.3.2 囊上吸引的護理。PDT 組采用經皮微創(chuàng)氣管切開術放置一次性帶囊上吸引套管，術后應用氣管切開術常規(guī)吸痰護理措施及帶囊上吸引可沖洗的氣管切開導管(此導管于氣囊上方配有2 個附加管腔，1 個是沖洗管腔，另1 個是吸引管腔)行持續(xù)囊上吸引加間斷沖洗。(1)方法是將氣管切開導管的吸引管腔端連接于中心負壓吸引裝置，吸引的分泌物引流于痰液收集器中。(2)監(jiān)測氣囊壓力。對于機械通氣患者行持續(xù)聲門下吸引時應每4 小時進行1 次氣囊壓力監(jiān)測和校正，保持氣囊壓力在25～30 cmH2O。(3)保證吸引通暢，預防氣道黏膜出血。(4)監(jiān)測生命體征。操作時應注意觀察患者的心率、呼吸、血壓、血氧飽和度的變化。(5)口腔護理。加強口腔護理可減少口腔內細菌的滋生與繁殖，每日行口腔護理4～6 次。

1.4 觀察指標 觀察兩組患者呼吸機相關性肺炎(VAP)發(fā)生率、機械通氣時間、圍手術期并發(fā)癥(切口感染等)。通過監(jiān)測動脈血氣、體溫、血常規(guī)、氣道分泌物細菌學培養(yǎng)結果、影像學改變，觀察兩組患者VAP 發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學分析 數據資料用SPSS 12.0 統(tǒng)計軟件包進行分析處理。計量資料數據以均數±標準差)表示，兩組機械通氣時間采用t 檢驗，兩組并發(fā)癥及呼吸機相關性肺炎發(fā)生率采用χ2檢驗，α 水平?。?.05 為有統(tǒng)計學意義。

2 結果

PDT 組呼吸機相關性肺炎發(fā)生率明顯低于TST組，P ＜0.05，機械通氣時間兩組無顯著差異(P ＞0.05，見表1)，PDT 組切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生率少于TST 組，但兩組比較無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05，見表1)。兩組均未出現食管氣管瘺、氣管狹窄、套管脫出等并發(fā)癥。

表1 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 (例)

3 討論

PDT 是近年國內外開展的一項新技術，并發(fā)癥少，操作易行。臨床應用表明這是一項微創(chuàng)的、安全迅速、有效的長期氣道管理方法［2，3］，尤其適合于ICU 需長期機械通氣的老年危重病人和需要緊急進行氣管切開的病人［4］。有研究表明，正?？谘什糠置谖镏校? ml 含有107cfu～108cfu，含細菌的分泌物滯留、沉積于氣切導管的氣囊上方，當氣囊的壓力過低(＜20 cmH2O)，滯留沉積物就會經導管氣囊與氣管壁之間的間隙吸入下呼吸道，造成VAP［5］。常規(guī)吸痰方法難于到達氣囊上方吸取滯留物，使得清除氣囊上方滯留物較為困難。本研究對氣囊上方分泌物進行持續(xù)的囊上吸引加間斷沖洗，能有效清除滯留在氣囊上方的分泌物，從而減少了分泌物下行所致的感染;而且，使用一次性帶囊上吸引套管行持續(xù)吸引加間斷沖洗較之普通的氣管切開導管吸痰更加充分，能夠保證有效地進行囊上滯留物的引流及清除。本研究表明，PDT 組患者VAP 等相關感染發(fā)生率顯著低于TST 組。VAP 等相關感染的發(fā)生率的降低可以提高ICU 老年危重癥患者的治愈率，最終降低老年危重癥患者的病死率，在ICU 老年危重患者中值得進一步推廣應用。

1 Dodek P，Keenan S，Cook D，et al.Evidence-based clinical practiceguideline for the prevention of ventilator-associated pneumonia［J］.Annals of Intermal Medicine，2004，141(3):305-313.

2 Joshi S，Agrawal B，Deo GP，et al.Percutaneous dilational tracheostomy:an initial experience in community based teaching hospital［J］.Kathmandu Univ Med J (KUMJ)，2006，4(3):275-280.

3 Beltrame F，Zussino M，Martinez B，et al.Percutaneous versus surgical bedside tracheostomy in the intensive care unit:a cohort study［J］.Minerva Anestesiol，2008，74(10):529-535.

4 Madero Pérez J，Vidal Tegedor B，Abizanda Campos R，et al.Percutaneous tracheostomy in ventilated patients［J］.Med Intensiva，2007，31(3):120-125.

5 楊麗萍，柴守霞，劉婷.聲門下吸引在預防呼吸機相關性肺炎中的作用［J］.護理研究，2010，24(3C):774-775.