劉 燕，喻學(xué)洲

高血壓、牙周病、齲病均是老年人最常見的疾病，許多老年高血壓病人因牙周病和齲病而需要拔除患牙，而拔牙對(duì)許多病人來說都是一種令人不安的事情，焦慮、緊張的心理亦可引起血壓升高、心率加快，誘發(fā)老年冠心病病人出現(xiàn)心絞痛、心律失常、心力衰竭等，嚴(yán)重的甚至可導(dǎo)致猝死［1，2］，加之老年人心理脆弱、手術(shù)耐受力差，給安全拔牙帶來了一定的風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)老年高血壓病人拔牙采用科學(xué)安全的手術(shù)方法和全面有效的護(hù)理措施相結(jié)合，才能保證老年高血壓病人拔牙的安全，防止發(fā)生意外。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科于2012年1月—2013年4月收治確診為高血壓的老年拔牙病人52例，其中男34例，女18例，年齡60歲～83歲，平均71.4歲。52例病人的血壓需控制在160／90 mmHg（1mmHg＝0.133kPa）以下，近期血壓穩(wěn)定，無頭痛頭暈現(xiàn)象，心功能Ⅰ級(jí)～Ⅲ級(jí)，且無其他拔牙禁忌證。每人平均每次拔牙1顆～3顆。隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，試驗(yàn)組26例在笑氣吸入加局部麻醉下拔牙，對(duì)照組26例在常規(guī)局部麻醉下拔牙。

1.2 治療方法 兩組病人躺在牙科椅上后，均安裝心電監(jiān)護(hù)儀，試驗(yàn)組戴上digital MDM數(shù)字式清醒鎮(zhèn)靜設(shè)備，給其吸入氧氣和30%～50%笑氣的混合氣體，流量3L／min，達(dá)到預(yù)定的鎮(zhèn)靜效果后（病人面色正常，表情自然，肢體舒適放松），用2%鹽酸利多卡因行局部麻醉。麻醉起效后，常規(guī)方法拔除患牙。對(duì)照組僅用2%鹽酸利多卡因行局部麻醉，麻醉起效后，同法拔除患牙。監(jiān)測(cè)并記錄病人術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后心率、血壓變化，觀察心電圖波形，并記錄術(shù)中有無頭暈不適。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前檢查

2.1.1 心電圖檢查 了解病人的心率、心肌供血及有無心律失常等情況，必要時(shí)行運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)和心臟彩超檢查。

2.1.2 血壓檢查 待病人休息半小時(shí)后測(cè)量血壓，血壓高者請(qǐng)心血管內(nèi)科會(huì)診，遵醫(yī)囑行12導(dǎo)聯(lián)同步動(dòng)態(tài)心電圖檢查和口服降壓藥物，6h監(jiān)測(cè)血壓1次。

2.2 術(shù)前護(hù)理

2.2.1 心理護(hù)理 老人多體質(zhì)虛弱，行動(dòng)不便，再因病痛折磨，來就診時(shí)難免有心理負(fù)擔(dān)，護(hù)士多與老人及家屬交流，了解老人的心理狀態(tài)，做好心理疏導(dǎo)工作，盡量減輕他們的顧慮，講解拔牙時(shí)可能出現(xiàn)的不適、拔牙過程中的配合要點(diǎn)，對(duì)可能出現(xiàn)的意外及并發(fā)癥要提前告知病人家屬并妥善安排老人就醫(yī)的流程。

2.2.2 用藥護(hù)理 對(duì)老人全身狀況進(jìn)行評(píng)估，如口服藥有抗凝類藥物，如拜阿司匹林等，需告知老人及家屬此類藥物必須停用3d以上方可拔牙，并堅(jiān)持規(guī)律服用其他降壓藥物，待血壓降至拔牙要求后再行拔牙。拔牙術(shù)前30min可預(yù)防性給予硝苯地平10mg舌下含化。

2.2.3 口腔護(hù)理 術(shù)前可行牙周潔治及口腔護(hù)理，保持口腔衛(wèi)生，預(yù)防感染。

2.2.4 心電監(jiān)護(hù)、環(huán)境及急救準(zhǔn)備 保持診室整潔、安靜，必須確保診室中的心電監(jiān)護(hù)儀、急救藥品、物品及儀器處于完好備用狀態(tài)，做好急救準(zhǔn)備。

2.3 術(shù)中護(hù)理

2.3.1 心理護(hù)理 椅旁護(hù)士鼓勵(lì)安撫老人，分散老人注意力，緩解其緊張，調(diào)整椅位保證其舒適。

2.3.2 舒適護(hù)理 拔牙過程中密切觀察血壓、心率、呼吸、血氧飽和度和心電圖波形變化，隨時(shí)告知配合要點(diǎn)并積極聽取病人主訴，觀察病人有無心慌、胸悶、頭暈等病情變化，如有異常立即報(bào)告手術(shù)醫(yī)師，并立即采取應(yīng)對(duì)措施。疼痛易使病人血壓驟升，因此必須保證拔牙過程無痛操作。醫(yī)生應(yīng)動(dòng)作嫻熟，盡量減小創(chuàng)傷，縮短拔牙時(shí)間。

2.4 術(shù)后護(hù)理 拔牙術(shù)畢應(yīng)立即告知病人，消除病人緊張恐懼心理，協(xié)助病人臥床休息60min，持續(xù)吸氧3L／min，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，并及時(shí)詢問有無不良反應(yīng)，并告知老人拔牙注意事項(xiàng)，根據(jù)其局部和全身癥狀給予藥物治療，觀察2h后，病人無不良反應(yīng)即可隨家屬離去。

3 結(jié)果

對(duì)拔牙術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的血壓及心率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。見表1。

表1 拔牙前、中、后血壓、心率變化情況（x）

4 討論

兩組病人均順利完成拔牙，無明顯不良反應(yīng)發(fā)生。試驗(yàn)組術(shù)中血壓、心率、呼吸較術(shù)前有所升高，但無明顯差異；對(duì)照組術(shù)中血壓、脈搏、呼吸雖較術(shù)前明顯升高，有明顯差異，且有5例在麻醉后出現(xiàn)短暫頭暈，給予氧氣吸入10min后恢復(fù)正常。由此證明在笑氣吸入下為老年高血壓病人拔牙，能穩(wěn)定病人情緒，降低緊張憂慮，預(yù)防術(shù)中血壓升高，不良反應(yīng)少。

隨著生活水平的不斷提高以及社會(huì)的老齡化，高血壓和牙病這兩種老年人常見疾病的發(fā)生率會(huì)越來越高。據(jù)有關(guān)調(diào)查研究，80%老年病人都有不同程度的牙科焦慮癥，病人在拔牙前表現(xiàn)為對(duì)拔牙的緊張、焦慮甚至是恐懼心理，而這些負(fù)面的情緒會(huì)增加人體血液中去甲腎上腺素、縮血管素等縮血管物質(zhì)的含量，興奮交感神經(jīng)，升高血壓，增加心率［1］。手術(shù)的激惹也必然會(huì)造成血壓的驟然升高，如術(shù)前血壓較高，可能導(dǎo)致高血壓腦病或腦血管意外等危象［3］。如何保證老年高血壓病人拔牙的順利和安全地實(shí)施，除了與醫(yī)師輕柔快捷的手術(shù)技巧還與護(hù)士對(duì)病人全面的評(píng)估和細(xì)致的護(hù)理有重要關(guān)系。

在本研究中，試驗(yàn)組采用了笑氣鎮(zhèn)靜術(shù)配合局部麻醉下拔牙，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后血壓、脈搏均無明顯差異，說明笑氣的鎮(zhèn)靜作用對(duì)保障老年高血壓病人安全拔牙具有重要的意義。笑氣是通過抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)來達(dá)到鎮(zhèn)靜目的，但對(duì)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)沒有明顯的不良影響，在氧氣充足的前提下對(duì)病人心血管系統(tǒng)幾乎沒有影響，對(duì)于心肌缺血病人有益無害。

在拔牙過程中除了要具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和熟練的操作技能外，還應(yīng)熟練閱讀心電圖，熟練掌握心電監(jiān)護(hù)設(shè)備、搶救設(shè)備的使用。拔牙過程中，多有血壓突然升高，心動(dòng)過速，因此，增加對(duì)心血管病的認(rèn)識(shí)，術(shù)前做好心理護(hù)理，拔牙時(shí)協(xié)助醫(yī)生做好術(shù)中護(hù)理，以及有效的麻醉、輕柔的動(dòng)作、避免使用錘擊方式等對(duì)減輕病人心理壓力，防止血壓、心率發(fā)生急劇變化具有有利的作用［4］。對(duì)于有明顯心臟病的病人，應(yīng)請(qǐng)心血管內(nèi)科醫(yī)生協(xié)助，在心電監(jiān)護(hù)下實(shí)施拔牙術(shù)，不失為解決病人痛苦又提高手術(shù)安全性的一種可行方法［5］。

拔牙手術(shù)是口腔科常見的手術(shù)，配備專業(yè)齊全的手術(shù)設(shè)備，保證病人在手術(shù)過程中舒適安全，需制定一系列護(hù)理常規(guī)，尤其是針對(duì)老年病人。病人在手術(shù)過程中常發(fā)生血壓、心率和心理方面的變化，隨時(shí)可能出現(xiàn)并發(fā)癥，需要做好監(jiān)測(cè)，規(guī)范操作。護(hù)士需要對(duì)有畏懼心理的病人給予適當(dāng)安慰和心理輔導(dǎo)，增強(qiáng)病人對(duì)醫(yī)生護(hù)士的信任感，通過與病人的親切溝通，交流手術(shù)過程及注意事項(xiàng)，讓病人對(duì)手術(shù)過程充滿信心，對(duì)手術(shù)結(jié)果放心。護(hù)士在手術(shù)過程中配合醫(yī)生，安撫病人，密切注意病人的表現(xiàn)和病情變化，出現(xiàn)異常應(yīng)立即告知醫(yī)生，配合醫(yī)生做進(jìn)一步處理，利用自己掌握的各種急救方法和技能，時(shí)刻準(zhǔn)備應(yīng)對(duì)各種突發(fā)意外，安全有效地保障病人順利完成治療。

［1］ 劉楠，黃景茹，孫玉娟，等.笑氣吸入清醒鎮(zhèn)靜法用于實(shí)施心電監(jiān)護(hù)拔牙術(shù)的效果觀察［J］.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，44（2）：177－178.

［2］ 張海燕，吳海英.心血管病人拔牙86例臨床分析［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2008，6（4）：500.

［3］ 張志愿.口腔頜面外科學(xué)［M］.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：94－95.

［4］ 陳翠萍.老年高血壓患者拔牙前后血壓變化的恐懼因素及護(hù)理［J］.疾病監(jiān)測(cè)與控制雜志，2009，3（7）：441.

［5］ 董敏杰.冠心病及高血壓患者的拔牙護(hù)理［J］.廣東牙病防治，2004，12（3）：221－222.