雷 蕾，康 偉，劉偉珍，夏 璇，姚林川(廣東省口腔醫(yī)院，南方醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院麻醉科，廣州 510280;通訊作者，E-mail:leilei_ll@163.com)

右旋美托咪定(dexmedetomidine，Dex)是一種新型的高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，能夠產(chǎn)生劑量依賴的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感和抗焦慮作用［1］。圍術(shù)期使用可明顯減少麻醉藥的用量，維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，加強(qiáng)術(shù)中鎮(zhèn)痛強(qiáng)度和減少術(shù)后的不良反應(yīng)［2-4］。但其主要應(yīng)用于區(qū)域麻醉輔助用藥、腔鏡手術(shù)、婦科及神經(jīng)外科等刺激性不大的中小手術(shù)中。本研究擬在傷害性刺激較大的雙頜正頜手術(shù)中，以丙泊酚、瑞芬太尼全憑靜脈麻醉(target controlled infusion，TCI)為基礎(chǔ)的靜脈全麻中復(fù)合使用Dex，觀察其對圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)及麻醉并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 病例選擇及分組

選廣東省口腔醫(yī)院口腔頜面外科2013-03～2013-10擇期行上頜骨整體或分塊的Le FortⅠ型骨切開及同期行雙側(cè)下頜升支矢狀劈開術(shù)的雙頜畸形患者60例(上頜后縮伴下頜前突30例，上頜前突伴下頜后縮18例，雙頜前突8例，偏頜畸形4例)，ASAⅠ-Ⅱ級，體重42-65 kg，年齡17-32歲，其中男28例、女32例。術(shù)前均無心腦血管、呼吸系統(tǒng)疾病及肝腎功能不全，無慢性疼痛、藥物成癮及酗酒史，無竇性心動(dòng)過緩、心電傳導(dǎo)異常。手術(shù)均由同一組口腔頜面外科醫(yī)生完成。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為2組:Dex組和對照組，每組30例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

麻醉前30 min肌注鹽酸戊乙奎醚0.01 mg/kg。入室后面罩吸氧，予乳酸林格液下肢靜脈滴注，太空監(jiān)護(hù)儀(美國)監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心率 (heart rate，HR)、心電圖、脈搏血氧飽和度、呼末二氧化碳分壓(PETCO2)，同時(shí)連接A-2000腦電雙頻譜指數(shù)(bispectral index，BIS)監(jiān)測儀(Aspect公司，美國)監(jiān)測BIS。患者靜臥10 min后測 MAP、HR為基礎(chǔ)值(T0)。

Dex組用TCI-Ⅴ型微量泵(廣西威利方舟科技有限公司)15 min內(nèi)泵注0.4 μg/kg負(fù)荷劑量、濃度為4 μg/ml的 Dex(批號:13030732，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)，即刻以0.4 μg/(kg·h)泵注維持至拔管。Dex負(fù)荷劑量完成后靜注丙泊酚1.5 mg/kg、順式阿曲庫胺 0.2 mg/kg、瑞芬太尼 1.0 μg/kg快速誘導(dǎo)，3 min后經(jīng)鼻氣管插管。接Blease Focus 700(Bucks，HP5 2WX，英國)麻醉機(jī)控制呼吸，潮氣量8-10 ml/kg，呼吸次數(shù)10-l2次/min，吸呼比1∶2，維持 PETCO2在 35-45 mmHg，氣道壓力峰值15-20。麻醉維持用丙泊酚、瑞芬太尼TCI，并恒速輸注順式阿曲庫胺0.1 mg/(kg·h)到鈦板骨內(nèi)固定時(shí)停止。根據(jù)麻醉深淺和血流動(dòng)力學(xué)變化，調(diào)整丙泊酚及瑞芬太尼靶控濃度，維持BIS在45-55?？p合時(shí)停丙泊酚，縫完前5 min停瑞芬太尼。BIS≥75時(shí)拔除氣管導(dǎo)管。術(shù)中連續(xù)輸注乳酸林格氏液和6%羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液，速度8 ml/(kg·h)，晶膠比3∶1。對照組泵注同等負(fù)荷量及維持量生理鹽水以與Dex組對照，其余步驟均同Dex組。

1.3 觀察指標(biāo)

①于麻醉前(T0基礎(chǔ)值)、插氣管導(dǎo)管時(shí)(T1)、上頜前庭黏膜切開時(shí)(T2)、上頜骨切開時(shí)(T3)、下頜骨劈開時(shí)(T4)、拔除氣管導(dǎo)管時(shí)(T5)、拔除氣管導(dǎo)管后15 min(T6)7個(gè)時(shí)點(diǎn)記錄MAP及HR。②觀察兩組患者蘇醒期寒戰(zhàn)、躁動(dòng)、譫妄、嗆咳、蘇醒延遲發(fā)生情況。清醒拔管后，躁動(dòng)評估標(biāo)準(zhǔn):頻繁主動(dòng)表示不適或頻繁有行為反應(yīng)，如四肢亂動(dòng)，甚至要坐起按壓不住;當(dāng)出現(xiàn)重度躁動(dòng)，需給予丙泊酚0.5 mg/kg治療。③術(shù)后進(jìn)行術(shù)中知曉調(diào)查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者年齡、體重、性別比、手術(shù)時(shí)間、輸液量組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);Dex組術(shù)中出血量明顯少于對照組(P＜0.01，見表1)。

表1 兩組患者一般資料比較(±s)Table 1 Clinical characteristics of patients in two groups(±s)

表1 兩組患者一般資料比較(±s)Table 1 Clinical characteristics of patients in two groups(±s)

與對照組比較，#P＜0.01

組別 年齡/歲 性別(男/女)/例 體重/kg 手術(shù)時(shí)間/min 術(shù)中出血量/ml 術(shù)中輸液量/ml對照組 23.4 ±3.9 15/18 52.1 ±6.3 174.5 ±8.2 309.5 ±45.8 1 638.6 ±109.7 Dex 組 22.9 ±3.6 13/14 53.4 ±7.1 173.8 ±7.9 139.4 ±33.3#1 692.5 ±112.6

2.2 兩組患者圍術(shù)期MAP及HR的比較

①與T0比較，對照組T1、T3點(diǎn)MAP值明顯增高，在 T3點(diǎn)到峰值(P ＜0.01)，T2、T4點(diǎn)明顯降低(P＜0.01);Dex組 T1-T5點(diǎn)均明顯降低(P＜0.01)。對照組T1-T5點(diǎn)HR值均明顯增高，在T1點(diǎn)到峰值(P＜0.01);Dex組T1-T3點(diǎn)均明顯降低(P＜0.01)。②與對照組比較，Dex組 MAP、HR T1-T5點(diǎn)均明顯降低(P＜0.01)。③其他時(shí)點(diǎn)數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，見表2)。

2.3 兩組患者不良反應(yīng)的比較

兩組患者中，Dex組寒戰(zhàn)、躁動(dòng)、譫妄、嗆咳與對照組比均明顯減少(P＜0.05，見表3);兩組均無術(shù)中知曉。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)MAP及HR的變化(±s)Table 2 Com parison of MAP and HR between two groups at different tim e points(±s)

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)MAP及HR的變化(±s)Table 2 Com parison of MAP and HR between two groups at different tim e points(±s)

與 T0比較，*P ＜0.01;與對照組比較，#P＜0.01

指標(biāo) 組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 MAP/mmHg 對照組 87.18 ±1.30 99.01 ±3.22*76.67 ±2.14* 99.45 ±3.03* 82.67 ±1.63*88.17 ±1.47 90.05 ±1.38 Dex組 87.16 ±1.44 70.58 ±2.80*#67.83 ±2.32*#71.67 ±2.16*#74.83 ±1.03*#77.58 ±1.02*#89.17 ±1.47 HR/(次/min) 對照組 79.67 ±2.58 101.17 ±2.86*89.83 ±3.31* 92.12 ±1.79* 86.67 ±1.63* 90.50 ±1.87* 79.17 ±2.86 Dex組 79.30 ±2.61 69.50 ±3.45*#59.50 ±1.87*#70.09 ±1.41*#76.07 ±1.79# 79.32 ±2.37#79.50 ±2.59

表3 兩組患者不良反應(yīng)情況［n=30，例(%)］Table 3 The incidence of adverse reaction after extubation in two groups ［n=30，cases(%)］

3 討論

上頜骨Le FortⅠ型截骨、下頜骨升支截骨、下頜升支矢狀劈開截骨等口腔頜面外科手術(shù)刺激性極強(qiáng)，可引起強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，增加圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生。為預(yù)防此類應(yīng)激反應(yīng)，臨床上常在截骨前快速加深麻醉或聯(lián)合降壓藥，但會帶來麻醉藥物過量及降壓不良反應(yīng)等毒副作用。

Dex通過中樞和外周機(jī)制對血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生影響，能有效抑制術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)。Dex對血壓的影響呈雙向作用［5］，快速輸注Dex可引起短暫的高血壓，反射性降低心率，這主要是直接激活α2BR產(chǎn)生的血管收縮作用。緩慢泵注超過10 min，可通過中樞性抗交感和增加迷走活性減弱這種高血壓反應(yīng)，達(dá)到穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)。有研究顯示Dex可使氣管插管時(shí)最大心率降低17%，耗氧量降低8%。Chrysostomou等［6］將Dex用于先心病中房性及交界性快速心律失常的治療獲得良好療效，表明Dex具有明顯抗交感與減慢心率作用。Soliman等［7］和Yokota等［8］先后報(bào)道了Dex可安全用于幕上腫瘤和腦動(dòng)脈瘤患者的開顱手術(shù)，發(fā)現(xiàn)Dex可削弱各種有害刺激，增加術(shù)中心血管穩(wěn)定性。本研究中，Dex組HR在術(shù)中各時(shí)點(diǎn)明顯低于對照組;同時(shí)MAP值不同于對照組的上下波動(dòng)而顯示更低更平穩(wěn)，與眾多研究結(jié)果一致。

寒戰(zhàn)是全麻術(shù)后常見的不良反應(yīng)，發(fā)生率為6.5%-68%。多由術(shù)中低體溫、疼痛、交感系統(tǒng)過度活躍、揮發(fā)性麻醉藥及阿片類藥物的使用、高碳酸血癥、低氧、呼吸性堿中毒等引起。術(shù)后寒戰(zhàn)顯著增加氧耗、增加心血管事件的發(fā)生率［9］。Doufas對志愿者的研究表明，靶血漿濃度為0.4 ng/ml的Dex可使寒戰(zhàn)閾值降低2℃［10］。本研究結(jié)果顯示Dex組寒戰(zhàn)發(fā)生率為3.3%，明顯低于對照組的23.3%，表明Dex可明顯減少寒戰(zhàn)的發(fā)生。目前認(rèn)為［11］:α2受體激動(dòng)劑減輕寒戰(zhàn)的作用點(diǎn)應(yīng)該位于中樞，寒戰(zhàn)中樞受到視交叉前的下丘腦部分的抑制性控制，這種控制可被腎上腺素和去甲腎上腺素加強(qiáng)，而Dex可激動(dòng)外周交感神經(jīng)末梢的突觸前α2受體，抑制去甲腎上腺素的釋放，從而起到減輕寒戰(zhàn)的作用。

Voepel-Lewis等［12］研究表明，成人的術(shù)后躁動(dòng)大多在麻醉蘇醒期急性出現(xiàn)，表現(xiàn)為興奮躁動(dòng)、定向障礙、掙扎、妄想思維等，嚴(yán)重者需強(qiáng)行制動(dòng)，對手術(shù)患者極其有害。Patel等［13］發(fā)現(xiàn)Dex可用于預(yù)防全麻術(shù)后躁動(dòng)，Arpino等［14］也曾給一組由于躁動(dòng)導(dǎo)致撤機(jī)拔管失敗的患者使用Dex，給藥后拔管成功率提高了65%。本研究中對照組患者躁動(dòng)發(fā)生率為20%，而Dex組為0，同樣可以認(rèn)為Dex具有降低恢復(fù)期躁動(dòng)發(fā)生率的作用。

術(shù)后譫妄的發(fā)病機(jī)制到目前為止尚未研究清楚，其中一個(gè)原因:麻醉藥物與GABA受體結(jié)合會產(chǎn)生釋放致譫妄的介質(zhì)，這可能與譫妄的形成有關(guān)。而Dex并不與GABA受體結(jié)合，這可明顯降低譫妄發(fā)生率［15］。本研究中 Dex組譫妄的發(fā)生率為3.3%，對照組為26.7%，從直觀上即可看出Dex可減少譫妄的發(fā)生，與Tan等［16］的研究成果一致。

正頜手術(shù)因手術(shù)部位特殊性，拔管期風(fēng)險(xiǎn)日益受到麻醉界的關(guān)注。Dex是迄今為止發(fā)現(xiàn)的唯一可喚醒的鎮(zhèn)靜藥，對呼吸影響輕微，可有效降低拔管風(fēng)險(xiǎn)。Plunkett等［17］觀察了一位擬行甲狀腺切除術(shù)的男性患者，其合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征及胃食管反流，在Dex輔助頸叢阻滯麻醉下行甲狀腺切除術(shù)，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，能夠配合醫(yī)生簡單的手術(shù)指令，表明Dex在提供充分鎮(zhèn)靜的同時(shí)幾乎不會引起呼吸抑制。在健康志愿者的應(yīng)用研究結(jié)果證明，即使非常大量的Dex也不會損害呼吸功能［18］。仇琳等［19］發(fā)現(xiàn)僅在手術(shù)結(jié)束前10 min靜注 Dex 0.5 μg/kg可減輕拔管時(shí)血壓、心率的升高反應(yīng)和嗆咳反射。本研究中，Dex組拔管時(shí)MAP、HR值及嗆咳反射的發(fā)生率明顯低于對照組，與各研究結(jié)果一致。

4 結(jié)論

綜上所述，雙頜正頜手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，Dex作為靜脈全麻的補(bǔ)充用藥，可穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)且不良反應(yīng)輕微。因此，在口腔頜面外科正頜手術(shù)中以丙泊酚、瑞芬太尼TCI為基礎(chǔ)的靜脈全麻中全程復(fù)合使用Dex是一種值得推薦的臨床麻醉方法。

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