西安市第五醫(yī)院風(fēng)濕科（西安710082）

石勝彬△ 杜娟麗▲ 王漢民＃ 孫世仁＃ 張 鵬

抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（Antineutrophil cytoplasmic antibody，ANCA）是一種以中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞胞漿成分為靶抗原的自身免疫性抗體，在診斷系統(tǒng)性血管炎方面有非常重要的臨床意義。狼瘡性腎炎（Lupusnephritis，LN）是系統(tǒng)性紅斑狼瘡病變累及腎臟后出現(xiàn)的因免疫功能紊亂及細(xì)胞因子介導(dǎo)的自身免疫性病變，病理特點與系統(tǒng)性血管炎相似，以免疫復(fù)合物沉積、微血栓形成和血管壁纖維素樣壞死等為特點，并引起腎小球及腎間質(zhì)的微血管病理變化，如原發(fā)性小血管炎和壞死性新月體腎炎等，同屬于系統(tǒng)性血管炎病理改變的范疇［1］。本研究則通過分析ANCA在LN患者各病理分型中的陽性率與LN患者的腎臟病理評分及SLEDAI2000評分系統(tǒng)的關(guān)系，以探討ANCA在評價狼瘡性腎炎腎臟受損程度和病情活動方面的診療意義。

資料與方法

1 臨床資料 選擇2011年1月至2013年6月第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院和西安市第五醫(yī)院經(jīng)臨床確診的LN住院患者220例，均行經(jīng)皮腎活檢、光鏡、免疫熒光和電鏡檢查。其中男14例，平均年齡34．00±18．19歲，女206例，平均年齡33．47±11．35歲。所有患者均符合2010年美國風(fēng)濕病學(xué)會（ARA）修定的系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時均有不同程度的腎臟損害表現(xiàn)，如蛋白尿、血尿或伴有腎功能不全等。

2 方 法

2．1 臨床觀察：腎外表現(xiàn)：皮膚、外周關(guān)節(jié)痛、漿膜炎、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)病變等臨床表現(xiàn)，分為隱匿性腎炎型、腎炎綜合征型、腎病綜合征型和腎功能不全型等。

2．2 實驗室檢查：血生化、血沉、24h尿蛋白定量、血尿β2微球蛋白、風(fēng)濕三項、免疫球蛋白、補體、ANCA等項目。

2．3 腎臟病理檢查及病理活動性評價：220例患者在住院1周內(nèi)行經(jīng)皮腎活檢，常規(guī)行光鏡、免疫熒光、電鏡檢查。腎臟病理學(xué)分型按照2003年國際腎臟學(xué)會／腎臟病理學(xué)會（ISN／RPS）修訂的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行［2］：I型即正?；蜉p微病變型、Ⅱ型即系膜病變型、Ⅲ型即局灶增殖型、Ⅳ型為彌漫增殖型、Ⅴ型為膜性病變型、Ⅵ型為腎小球硬化型。腎臟病理急性活動指數(shù)采用Austin等［3］1984年提出的計分方法。對多種病理學(xué)征象采用半定量計數(shù)，進行活動性指數(shù)（AI）評分。

2．4 臨床活動性評價：采用SLEDAI2000計分方法。SLEDAI2000評分系統(tǒng)包括九個器官系統(tǒng)的24項臨床指標(biāo)［4］。記分分級：＜8分為輕度活動，9～12分為中度活動，＞12分為重度活動。

結(jié) 果

1 LN各病理類型ANCA陽性率結(jié)果 在220例LN患者中，ANCA總陽性率為13．6%，而各型LN中以Ⅳ型LN的ANCA陽性率最高（32．1%），Ⅲ型LN的ANCA陽性率次之（16．0%），Ⅳ型LN的ANCA陽性率與Ⅱ、Ⅲ和Ⅴ型LN比較有顯著性差異（P＜0．05）。Ⅰ、Ⅵ型LN未檢測出ANCA陽性病例。

2 LN各病理類型ANCA陽性率與腎臟病理評分及臨床活動性評分的關(guān)系 見附表。①腎臟病理評分結(jié)果顯示：LN的半定量評分與病理類型有一定對應(yīng)關(guān)系，在 AI評分中以Ⅳ型評分較高（7．23±0．394分），Ⅲ型次之（5．12±0．488分），Ⅳ型和各型之間均有顯著性差異（P＜0．01）。而在ANCA陽性的Ⅳ型LN中AI評分約為7～8分，ANCA陰性的Ⅳ型LN中AI評分約為6～7分，二者比較無顯著性差異（P＞0．05）。②Ⅳ型在SLEDAI2000評分系統(tǒng)中評分較高（12～20分），其次為Ⅵ型，且與AI相關(guān)性好。Ⅳ型SLEDAI2000評分與Ⅰ和Ⅱ型SLEDAI2000評分之間比較有顯著性差異（P＜0．05），而在ANCA陽性的Ⅳ型LN中SLEDAI2000評分為15～20分，ANCA陰性的Ⅳ型LN中SLEDAI2000評分為12～17分，二者比較無顯著性差異（P＞0．05）。

附表 LN各病理類型ANCA陽性率與腎臟病理評分AI及SLEDAI2000評分結(jié)果

討 論

LN的病理學(xué)特點以腎小球免疫復(fù)合物沉積、基底膜增厚、新月體形成和腎小球硬化等病變?yōu)橹?，是SLE病變累及腎臟后出現(xiàn)的一系列自身免疫性病理改變，病變過程復(fù)雜多樣，與系統(tǒng)性血管炎相似，同屬免疫功能紊亂、細(xì)胞因子介導(dǎo)的血管炎改變。ANCA是一種以中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞胞漿成分為靶抗原的自身免疫性抗體，其抗原成分包括蛋白水解酶、髓過氧化物酶、溶菌酶等，它對于系統(tǒng)性小血管炎的診斷具有一定的診斷價值［5］。p－ANCA的主要靶抗原是髓過氧化物酶（MPO），臨床多見于壞死性新月體腎炎、抗腎小球基底膜病、多動脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。c－ANCA識別的抗原主要是蛋白水解酶3（PR3），臨床多見于韋格納肉芽腫和多發(fā)性微動脈炎。國外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)ANCA參與了SLE活動期血管病變過程，可能與其介導(dǎo)中性粒細(xì)胞活化、激活中性粒細(xì)胞致脫顆粒反應(yīng)，并釋放大量氧自由基和部分蛋白水解酶，從而損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，參與細(xì)胞免疫和體液免疫等作用有關(guān)［6］。本研究顯示：在LN中合并ANCA陽性的以Ⅳ型最多，其陽性率與其他病理類型的LN存在明顯差異，且以p－ANCA居多，可能與ANCA相關(guān)寡免疫復(fù)合物在腎臟沉積促使新月體形成及腎小管間質(zhì)病變有關(guān)，提示ANCA在一定程度上反映了Ⅳ型LN的病理特點。合并ANCA陽性率較高的Ⅳ型LN，SLEDAI2000評分和AI值均高于其他病理類型LN，表明ANCA陽性的LN患者，腎小球血管壁損傷較重，以彌漫增殖型病變?yōu)橹?，多提示病情較重，而ANCA陰性的LN患者多提示腎臟病變可能較輕，或者腎臟慢性損害已不可逆，與國外文獻報道一致。由于LN臨床表現(xiàn)及病理改變多樣復(fù)雜多變，病情輕重不一，本研究通過對ANCA在LN患者腎臟病理類型之間陽性率的比較，分析ANCA在評估LN腎臟損害活動性指標(biāo)及臨床活動性評分的意義，結(jié)果表明：LN患者在一定程度上可通過檢測ANCA的陽性率客觀的判斷LN腎臟病理損害的程度及評估SLE的病情活動性，為制定合理有效的診療方案提供一定的依據(jù)。

［1］ 王海燕．腎臟病學(xué)［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：861－881．

［2］ Weening JJ，Schwartz MM．The classification of glomerulonephritis in systemic lupus erythematousus revisitied［J］．Kidney Int，2004，65：521－530．

［3］ Urowitz MB，Gladman DD．The lupus activity criteria cont［J］．Rheum，1984，11：783－785．

［4］ Bombardier C，Gladman DD，Urowtz MB，et al．A Disease activity index for lupus Patients，the committee on prognosis studies in SLE ［J］．ArthritisRheum，1992，35：630－631．

［5］ 肖 紅．ANCA相關(guān)性小血管炎發(fā)病機制的研究［J］．臨床腎臟病雜志，2008，（5）：196－200．

［6］ Calamia KT，Balabanova M，Vasculitis in systemic lupus erythematosis［J］．Clin Dermatol，2004，22（2）：148－156．