張鵬，郝俊文，俞能旺，李香鐵，張愛民（.遼寧醫(yī)學(xué)院濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地泌尿外科，山東 濟(jì)南 5003；.濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院泌尿外科，山東 濟(jì)南5003）

隨著腎移植手術(shù)的不斷發(fā)展和新型免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用，移植腎的存活率不斷提高［1］，因此腎移植術(shù)成為終末期腎病患者的最佳選擇。但是由于供腎短缺，大多數(shù)患者仍需選擇替代治療來等待腎移植。在此其間，這些患者在尿量較少的基礎(chǔ)上逐漸變?yōu)闊o尿。長時間的少尿或無尿會引起膀胱失用性萎縮和下尿路功能障礙。當(dāng)此類患者在成功完成腎移植手術(shù)后，尿液產(chǎn)生立即恢復(fù)正常，下尿路功能很難在短時間內(nèi)適應(yīng)，因此腎移植術(shù)后患者的下尿路癥狀逐漸突顯，尤其是夜尿增多較為明顯。本院調(diào)查分析了成功腎移植術(shù)后非老年男性受者的夜尿情況，并探討造成該現(xiàn)狀的原因及相關(guān)危險因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2013年10月25日參加本院腎友會的所有腎移植術(shù)后患者作為調(diào)查對象，將其中符合下列納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)的患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡為18～50歲的男性受者；② 血肌酐小于150 μmol/L；③ 問卷內(nèi)容填寫完整；④ 符合自愿原則。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者目前存在下列任何一種情況者：① 近一個月內(nèi)發(fā)生過泌尿系統(tǒng)感染；② 正在留置導(dǎo)尿管；③ 輸尿管支架管未拔除；④ 已經(jīng)進(jìn)行尿流改道（輸尿管皮膚造口）；⑤ 已診斷存在移植腎結(jié)石、移植腎輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石或移植腎積水、泌尿系統(tǒng)腫瘤及膀胱無功能（神經(jīng)源性膀胱）或伴有尿失禁癥狀；⑥ 存在膀胱以下尿路梗阻（膀胱頸梗阻、尿道狹窄、尿道口狹窄）；⑦ 近一個月內(nèi)口服或注射利尿劑；⑧ 診斷伴有糖尿病。

1.2 相關(guān)定義

按照Bristol研究所的定義，夜尿癥是指夜間（從入睡到起床）排尿次數(shù)大于或等于2次［2］。

本研究中“非老年”特指年齡18～50歲。

1.3 資料收集

采用自我完成的問卷調(diào)查，內(nèi)容包括腎移植手術(shù)前后主要臨床記錄特征、國際前列腺癥狀評分表（IPSS）、生活質(zhì)量評分表（QOL）、國際尿失禁評分表。具體內(nèi)容包括：知情同意書、姓名、性別、出生日期、身高、體重、導(dǎo)致終末期腎病的原因、替代治療種類及術(shù)前總透析時間、手術(shù)前24小時尿量、進(jìn)行腎移植的次數(shù)及種類、目前肌酐水平、目前24小時液體攝入量、白天排尿次數(shù)、IPSS評分表、生活質(zhì)量評分表及國際尿失禁評分表。

所有問卷均在腎友會會場發(fā)放，由同一位醫(yī)師統(tǒng)一指導(dǎo)填寫。由患者本人親自填寫，或者患者口述親屬代替其填寫，并當(dāng)場收回，回答時間為5～10分鐘。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS統(tǒng)計軟件（17.0版）進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理，計數(shù)資料用率表示，各組間比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 調(diào)查結(jié)果及一般資料特征

調(diào)查問卷共發(fā)出182份，回收120份，1份有尿失禁癥狀，25份基本內(nèi)容填寫不全，66份年齡＞50歲，共90份問卷符合此次研究的條件。90例患者的腎移植手術(shù)時間為1992年6月至2013年9月，平均年齡36歲（18～49歲），平均術(shù)后時間4.2年（1個月～21年），血肌酐平均105 μmol/L（68～149 μmol/L），IPSS評分平均 3.3 分（1～15分），QOL評分平均1.2分（0～4分）。90例患者中61例（67.8%）出現(xiàn)夜間排尿次數(shù)≥2次，76例（84.4%）患者對目前的生活質(zhì)量表示滿意，69例（76.7%）患者24小時液體攝入量大于2 000 ml。成功腎移植受者手術(shù)前后相關(guān)特征的頻數(shù)分布見表1。上述患者年齡、腎移植術(shù)后時間均以2013年10月25日為截止時間。

2.2 腎移植受者手術(shù)前后相關(guān)危險因素與夜間排尿次數(shù)的關(guān)系

腎移植術(shù)前尿量與夜尿次數(shù)無統(tǒng)計學(xué)相關(guān)性（P＞0.05）（見表2），腎移植術(shù)前總透析時間與夜尿次數(shù)無統(tǒng)計學(xué)相關(guān)性（P＞0.05）（見表3），目前24小時液體攝入量與夜尿次數(shù)無統(tǒng)計學(xué)相關(guān)性（P＞0.05）（見表4），腎移植術(shù)后時間與夜尿次數(shù)無統(tǒng)計學(xué)相關(guān)性（P＞0.05）（見表5）。

表1 成功腎移植受者手術(shù)前后特征的例數(shù)分布

表2 腎移植術(shù)前尿量與夜尿次數(shù)的關(guān)系

表3 腎移植術(shù)前總透析時間與夜尿次數(shù)的關(guān)系

表4 目前24小時液體攝入量與夜尿次數(shù)的關(guān)系

表5 腎移植術(shù)后時間與夜尿次數(shù)的關(guān)系

3 討 論

檢索腎移植術(shù)后下尿路癥狀文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)有1例二次腎移植后駝峰狀尿量變化的報道［3］。國外關(guān)于此癥狀的研究結(jié)果均證實，夜尿癥是大多數(shù)腎移植受者長期伴隨的儲尿期癥狀。我們以本次調(diào)查的結(jié)果與國外同類研究進(jìn)行分析對比，并探討引起夜尿癥的相關(guān)危險因素及原因。van der Weide等［4］調(diào)查了63例腎移植術(shù)后受者，發(fā)現(xiàn)39例（61.9%）的受者存在夜尿癥，且其中大約42例（66.7%）的患者術(shù)后2～3年仍然存在此類癥狀。我們的調(diào)查結(jié)果也同樣顯示，67.8%的患者出現(xiàn)夜間排尿次數(shù)≥2次。

由于導(dǎo)致腎移植術(shù)后患者出現(xiàn)夜尿癥的病因尚不明確，此次研究將腎移植手術(shù)前后相關(guān)危險因素與夜尿情況進(jìn)行了調(diào)查，并作統(tǒng)計學(xué)分析，結(jié)果卻發(fā)現(xiàn)腎移植術(shù)前24小時尿量、腎移植術(shù)前總透析時間、目前24小時液體攝入量及腎移植術(shù)后時間與夜尿次數(shù)均無統(tǒng)計學(xué)相關(guān)性。

一般認(rèn)為長時間的替代治療使終末期腎病患者在尿量較少的基礎(chǔ)上逐漸變?yōu)闊o尿，膀胱出現(xiàn)失用性萎縮和下尿路功能障礙。在腎移植受者恢復(fù)泌尿功能以后，大量的尿液在膀胱容量減小的情況下更容易出現(xiàn)尿頻和夜尿增加。本次研究結(jié)果和van der Weide等［5］調(diào)查均證實腎移植術(shù)前尿量、術(shù)前總透析時間與夜尿次數(shù)無明顯統(tǒng)計學(xué)相關(guān)性。結(jié)合本次調(diào)查對象平均術(shù)后時間為4.2年，考慮出現(xiàn)這一結(jié)果的原因可能是功能障礙的膀胱具有自我修復(fù)的能力。Mizerski等［6］調(diào)查了102例腎移植術(shù)后受者發(fā)現(xiàn)膀胱容量和順應(yīng)性在術(shù)后24周后恢復(fù)正常。如果術(shù)后膀胱瘢痕愈合、膀胱壁增厚，將嚴(yán)重限制膀胱自我修復(fù)。因此懷疑夜尿增多與部分患者的膀胱功能恢復(fù)受限有關(guān)。van der Weide等［5］同樣懷疑腎移植術(shù)后受者尿頻、夜尿增多與膀胱瘢痕愈合、膀胱壁增厚有關(guān)。而且膀胱瘢痕愈合、膀胱壁增厚容易導(dǎo)致膀胱內(nèi)壓力增高，若長期存在，將導(dǎo)致移植腎、輸尿管積水?dāng)U張，嚴(yán)重影響移植腎功能。

腎移植受者接受去神經(jīng)支配的腎臟，導(dǎo)致自身激素調(diào)節(jié)尿液產(chǎn)生的晝夜節(jié)律性發(fā)生改變，將進(jìn)一步加重夜間排尿次數(shù)。另外腎移植術(shù)后受者夜尿的較高發(fā)生率，暗示較大的夜間排尿量，容易導(dǎo)致膀胱壁肌層過度牽伸，逐漸引起膀胱容量增大。van der Weide等［7］根據(jù)夜間排尿量與膀胱容量的關(guān)系推測腎移植術(shù)后成人受者存在膀胱容積增大的現(xiàn)象。van der Weide等［8-9］研究發(fā)現(xiàn)，78%的腎移植兒童受者膀胱容量增大至同齡兒童膀胱容量的1.75倍，且該組兒童受者中50%存在殘余尿、48%發(fā)生過尿路感染。因此，腎移植受者的膀胱既可能是縮小的也可能是擴(kuò)大的。但不管膀胱太小或太大，均容易進(jìn)一步加重下尿路癥狀的發(fā)生。

調(diào)查還發(fā)現(xiàn)69例（76.7%）患者24小時液體攝入量大于2 000 ml，這與腎移植術(shù)后患者通常被建議適量增加飲水的慣例相一致。我們懷疑此與夜尿增加有關(guān)，但上述研究發(fā)現(xiàn)24小時液體攝入量與夜尿增多無統(tǒng)計學(xué)相關(guān)性。Zermann等［10］也同樣證實這個發(fā)現(xiàn)，并認(rèn)為夜尿增多可能是大量液體攝入、長時間的透析、去神經(jīng)支配的腎臟、社會心理壓力及伴隨疾病等多種因素共同影響的結(jié)果，并不是單一因素所致。

另外，腎移植術(shù)后約80%～90%的受者存在高血壓［11］。Natsume［12］研究證實高血壓在增加夜間排尿次數(shù)方面具有重要作用，具體機(jī)制尚不清楚。影響夜間排尿次數(shù)的因素還包括睡眠障礙、社會心理壓力、導(dǎo)致終末期腎病的原發(fā)病等，但是目前尚不清楚這些因素對下尿路癥狀的影響程度，尚待進(jìn)一步研究［13-14］?？傊?，夜尿增多可能是上述各種危險因素共同作用的結(jié)果。

盡管夜尿癥是腎移植術(shù)后受者普遍存在的現(xiàn)象，但本次研究發(fā)現(xiàn)76例（84.4%）對目前的排尿癥狀表示滿意。這種現(xiàn)象暗示大多數(shù)患者對夜尿增多并不抱怨，甚至認(rèn)可。原因可能是由于他們終于擺脫了長期透析帶來的不便，現(xiàn)在僅有的排尿癥狀比以前的無尿更容易得到認(rèn)可；另外他們可能認(rèn)為排尿次數(shù)的增加是移植腎仍在正常工作的標(biāo)志。因此，大多數(shù)患者并不擔(dān)心或抱怨夜尿癥狀，并且很少患者因為此癥狀去就診。

本次研究的優(yōu)點(diǎn)是僅選擇小于50歲的男性受者為研究對象，最大限度地減少了前列腺增生對夜尿癥的影響；同時考慮到腎移植術(shù)后長期口服免疫抑制藥物，女性泌尿系統(tǒng)感染或菌尿的發(fā)病率較高，會對結(jié)果產(chǎn)生影響，故未選擇女性患者作為此次研究的調(diào)查對象；本研究未入選伴有泌尿系統(tǒng)感染、膀胱以下尿路梗阻、應(yīng)用利尿劑及患有糖尿病等患者，盡可能排除上述因素對結(jié)果的影響。缺點(diǎn)是所有患者均來自同一個移植中心，調(diào)查回復(fù)率較低，很容易導(dǎo)致選擇偏倚。再加上來參加腎友會的患者一般情況較好，容易低估夜尿癥的發(fā)病率。另外缺少對照組，論證強(qiáng)度較弱。此次調(diào)查報告涉及內(nèi)容用來評估下尿路功能尚屬不足，需增加超聲檢測殘余尿量，以及用尿動力學(xué)檢查評估膀胱有效容量、逼尿肌功能及尿流率等指標(biāo)。本次研究僅作為初步證據(jù)，其后為了更加準(zhǔn)確地探討成功腎移植術(shù)后患者夜尿癥病因及相關(guān)危險因素，還需要設(shè)立對照組，并且需要更大的樣本容量。

綜上所述，夜尿癥是成功腎移植術(shù)后非老年男性受者中普遍存在的現(xiàn)象。本次研究表明該癥狀可能是由多種危險因素相互作用的結(jié)果，且并未對該類人群的生活質(zhì)量產(chǎn)生重大的不良影響。